Ph 阳 性 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病（Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia, Ph⁺ ALL）的发生率虽然在儿童急性白血病中仅占 5% 左右，但却具有起病时年龄较大、白细胞高、 预后极差等独特的临床特征，若仅依靠化疗，治 愈率仅为 20%~30%^{[1, 2]}。但随着络氨酸激酶抑制剂 （tyrosine kinase inhibitors,TKIs）的出现，其疗效 发生分水岭样的巨大变化。国际多中心研究 COGAALL0031 方案采取强化疗联合第一代络氨酸激 酶抑制剂—伊马替尼治疗儿童 Ph⁺ ALL，完全缓解 率达 95%，诱导相关病死率为 0，5 年随访强化疗 联合伊马替尼组无病生存率（disease-free survival, DFS）达（70±12）%，相关供者造血干细胞移 植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT） 组 DFS 为（65±11）%，无 关 供 者 HSCT 组 为 （59±15）%。该研究同时提示强化疗联合 TKIs 可能替代移植，成为部分儿童 Ph⁺ ALL 的一线治疗 选择 ^{[3, 4, 5]}；而二代络氨酸激酶抑制剂—达沙替尼因 其不同的作用机制以及良好的中枢神经系统渗透 性，在 COG-AALL0062 方案中已经应用于儿童 Ph⁺ ALL 的治疗。本研究对 3 例初治 Ph⁺ ALL 患儿选择 达沙替尼联合 CCLG2008 方案进行治疗，并对其 安全性及治疗疗效进行评价。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为 3 例初诊 Ph⁺ ALL 患儿，年龄分别为 7、11、12 岁，其中男孩 2 例，女孩 1 例。3 例患儿临床资料见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 3 例患儿的临床生物学特征

表 1 3 例患儿的临床生物学特征

诊断标准参照 2014 儿童急性淋巴细胞白血病 诊疗建议（第四次修订） ^[6]，免疫分型采用多参数 流式细胞仪，最低诊断分型建议参考 EGIL 标准， 伴髓系表达的标准为肿瘤细胞除表达淋系抗原外 同时共同表达任何一种髓系抗原（CD13、CD33、 CD14、CD15 或 MPO）。Ph⁺ ALL 诊断至少有细胞 遗传学或分子生物学一项为阳性。采取 R 显带技 术确定染色体核型及应用 RT-PCR 检测技术确定 BCR-ABL 融合基因。将流式细胞术检测脑脊液内 白血病细胞纳入临床特征评价 ^[7]。 1.3　治疗方案

3 例患儿均接受达沙替尼联合 CCLG2008（高 危组）方案进行化疗。GGLG2008 方案诱导缓解治 疗方案为：长春新碱 1.5 mg/m²，第 8、15、22、 29 天使用；柔红霉素 25 mg/m²，第 8、15、22、29 天使用；左旋门冬酰胺酶 5000 u/m²，第 8、11、 14、17、20、23、26、29 天使用；地塞米松初始 剂量为 6 mg/m²，第 8~29 天使用，逐渐减量。

治疗流程如下：诊断明确后首先进行糖皮质 激素预治疗，评价治疗反应，之后选择四药联合（长 春新碱 + 柔红霉素 + 左旋门冬酰胺酶 + 地塞米松） 诱导缓解治疗，诱导治疗第 15 天联合应用达沙 替尼，第 15 天、第 33 天评价骨髓缓解状态并以 PCR 和 MFC 评 价 MRD 结 果，之 后 给 予 CAM×2 方案（环磷酰胺 + 阿糖胞苷 + 巯嘌呤）早期强化 治疗，之后序贯予 HR（包含有大剂量甲氨蝶呤、 阿糖胞苷等药物）方案，每 3 个月评价微小残留 病（MRD），根据 MRD 结果选择移植或单纯化疗 联合达沙替尼，期间建议连续应用达沙替尼（每 日 60 mg/m²）。达沙替尼的停药指征为：合并严 重感染；3~4 级不良反应严重不能耐受；中性粒细 胞减少伴发热。 1.4　安全性评价

根据美国国立癌症研所化疗毒性分级标准 （NCI-CTC4.0 版）评价药物毒性 ^[8]。根据下面的 一般准则对每个不良事件的严重程度作特定的临 床描述，分为 5 级。1 级为轻度：无症状或轻微； 仅为临床或诊断所见；无需治疗。2 级为中度：需 要较小、局部或非侵入性治疗；与年龄相当的工 具性日常生活活动受限。3 级为严重或者医学上有 重要意义但不会立即危及生命；导致住院或者延 长住院时间；致残；个人日常生活活动受限。4 级 危及生命；需要紧急治疗。5 级为与不良事件相关 的死亡。 2　结果 2.1　治疗转归

病例 1：糖皮质激素预治疗反应好，治疗过程 中 ABL 激酶检测未见突变，患儿持续口服达沙替 尼 8 个月，后因经济困难放弃化疗，院外口服伊 马替尼（260 mg/m²），随访 12 个月仍存活。

病例 2：糖皮质激素预治疗反应差，治疗过 程中 ABL 激酶检测未见突变，患儿化疗期间及间 歇期持续口服达沙替尼（每日 60 mg/m²），曾出 现中性粒细胞减少伴发热而停药，好转后继续治 疗，化疗 13 个月后选择移植，随访 18 个月仍存 活。病例 3：糖皮质激素预治疗反应差，治疗过程 中 ABL 激酶检测未见突变，化疗期间及间歇期持 续口服达沙替尼（每日 60 mg/m²），曾出现中性 粒细胞减少伴发热而停药，好转后继续治疗，化 疗 10 个月后选择移植，随访 15 个月仍存活。 2.2　毒性评价

应用达沙替尼联合化疗过程中，3 例患儿无论 在诱导缓解过程中，或巩固强化治疗过程中，化 疗毒性未见明显增加，不良反应主要表现为恶心、 呕吐、腹泻、脱发、胆红素升高等，以及 2~4 级 的血液学毒性。 2.3　临床疗效评价

病例 1、2、3 糖皮质激素预治疗反应评价时 外周血幼稚细胞数均 >1×109/L，序贯行四药联 合诱导缓解治疗，诱导治疗第 15 天骨髓 PCR 检 测 BCR-ABL 转 录 本 分 别 为 0.47%、138.88%、 337.87%。联合应用达沙替尼后，第 33 天再次评 价骨髓均达完全缓解（CR），流式细胞细胞术检 测 MRD 达到 0~0.15%，之后治疗 3 个月及 6 个月 均进行疗效评价，BCR-ABL 转录本为阴性或 BCRABL 转录本基线值下降≥ 3 log，疗效稳定，且持 续监测 ABL 激酶未见突变。随访 1 年，其中 2 例 选择单倍体造血干细胞移植，1 例放弃治疗，但均 为无病存活状态。 3　讨论

靶向药物的应用在儿童 Ph⁺ ALL 的治疗中已 不可或缺，而达沙替尼作为第二代络氨酸激酶抑 制剂，从治疗靶点、中枢神经系统渗透能力以及 原发或继发耐药等方面来讲，可能更具优越性 ^[9]。 首先，Ph⁺ ALL 的疾病发生不仅仅和 BCR-ABL 相关， SRC 激酶家族等亦参与白血病侵袭性临床进程的 形成，而达沙替尼的作用靶点包括 Src 和 Abl 激酶， 优于伊马替尼 ^[10]；同时达沙替尼对 BCR-ABL 具有 更强的选择性和亲和力，比第一代络氨酸激酶抑 制剂伊马替尼高 20~30 倍，因此理论上达沙替尼 对于 Ph⁺ ALL 的抗白血病作用更加优于第一代络 氨酸激酶抑制剂；其次，从原发和继发耐药而言， 目前已报道的 ABL 激酶点突变超过 100 种，除 T315I 突变外，达沙替尼对其中许多突变都有临床 疗效，而且体外细胞模型显示 22 个伊马替尼耐药 的 BCR-ABL 突变中，达沙替尼对其中 21 个有活 性，唯一例外的是 T315I 突变 ^[11]；同时达沙替尼 还具有良好的中枢神经系统的渗透性 ^[12]，理论上 可以针对“庇护所白血病”，降低儿童急性淋巴 细胞白血病复发的风险，从而进一步提高生存率。 目前 COG-AALL0062 方案以达沙替尼联合化疗应 用于儿童 Ph⁺ ALL 患者 ^[13]，正是基于达沙替尼的 上述优势，同时该方案降低了细胞毒药物的使用 剂量和中枢神经系统的预防治疗强度，目的是减 低治疗毒性，目前该研究的结果尚未报道。

我中心选取初诊时脑脊液流式检测异常和 （或）糖皮质激素预治疗反应差的 Ph⁺ ALL 3 例患 儿，应用达沙替尼联合 CCLG2008（高危组）方 案，达沙替尼的剂量参考 COG-AALL0062 方案（每 日 60 mg/m²），应用时间为诱导治疗第 15 天，之 后建议持续口服达沙替尼 ^[14]。3 例患儿中 1 例糖皮 质激素预治疗反应好，2 例预治疗反应差，2 例患 儿初诊时 MFC 脑脊液检测发现异常（白血病）细 胞，诱导治疗第 15 天 2 例预治疗反应差的患者骨 髓均为 M3 状态。3 例采取达沙替尼联合强化疗治 疗后，化疗相关的骨髓抑制时间并未较其他高危 组患儿延长，在诱导缓解治疗期间，严重感染发 生的几率反而下降，第 33 天 CR 率为 100%，融合 基因的拷贝数较前明显下降，MFC 检测 MRD 下降 至 0~0.15% 左右，治疗 3 个月及 6 个月复查 MRD逐渐下降或转阴，随访 1 年仍为无病生存状态， 脑脊液 MFC 复查始终显示未见异常（白血病）细胞。 作为我国儿童 Ph⁺ ALL 治疗的初步探索，第二代络 氨酸激酶抑制剂达沙替尼在 3 例患儿中获得了良 好的疗效。

Aplenc 等 ^[15] 曾在达沙替尼的儿童 I 期临床和 药代动力学研究中发现，在血液肿瘤中单药应用 不同剂量的达沙替尼，其不良事件的发生与成人 相似，主要表现为低蛋白血症、腹泻、胸腔积液、 胸痛、皮疹等。因此本研究对于联合治疗是否会 使不良事件的发生率增加也进行了观察，发现无 论是诱导缓解治疗，还是巩固强化治疗，患儿的 化疗不良反应未见增加；3 例患儿在病程中未出现 低钾血症、体液潴留、QT 间期延长、肺动脉高压 等药物相关不良反应，主要表现为恶心、呕吐、 腹泻、脱发、胆红素升高等，以及 2~4 级的血液 学毒性，不良事件发生后经对症治疗均可好转。

有研究提示 MRD 在治疗早期明显下降并且维 持于低水平可提高 Ph⁺ ALL 的生存率 ^[16]，Lee 等 ^[17] 报道在伊马替尼治疗 1 个月后 BCR-ABL 转录本 若 下 降 3-log，复 发 率 会 明 显 降 低；2013 年 MD Anderson 癌症中心对成人 Ph⁺ ALL 的研究也证实， 在化疗联合伊马替尼或达沙替尼的患者中，完全 缓解时，获得主要分子学反应（MMR，BCR-ABL/ ABL<0.1%）和流式检测 MRD 阴性对生存无明显 影响，但是在 3、6、9、12 个月时 MMR 阴性以及 3、 12 个月流式检测 MRD 阴性，则对提高生存率有显 著意义 ^[18]。在此 3 例患儿中，达沙替尼联合治疗 使 MRD 水平迅速下降并在随访期间持续保持低水 平，成为获得移植机会或者长期生存的基础。

Porkka 等 ^[12] 在体外动物实验以及合并中枢神 经系统复发 Ph⁺ ALL 患者中均证实了达沙替尼治 疗中枢神经系统白血病的有效性；COG-AALL0062 方案也提出应用达沙替尼后可考虑降低中枢神经 系统白血病预防和治疗的强度，以降低远期化疗 毒性的发生，进一步提高患者的生存质量，但是 目前未有明确的临床数据支持这一设想。本研究 中 2 例患儿初诊时 MFC 检测脑脊液中具有异常（白 血病）细胞，应用达沙替尼后，并未减低原有方 案中预防中枢神经系统白血病的强度，病程中脑 脊液常规、生化及 MFC 检测持续未发现异常，具 有较好的稳定性和疗效。

由于儿童 Ph⁺ ALL 这一亚型所占比例较低， 以及卫生经济学等多种因素的限制，我们用该方 案治疗的病例数十分少，且具有随访时间短的缺 陷，但第二代络氨酸激酶抑制剂达沙替尼在儿童 Ph⁺ ALL 治疗上的初步探索，以及其良好的安全性 和疗效，是我们今后临床工作的基石，对今后儿童 Ph⁺ ALL 的治疗方案的制定具有一定的临床意义。