暴发性心肌炎（fulminant myocarditis,FM）是 病毒性心肌炎的重症表现，起病急，病情进展迅猛， 短期内可出现充血性心力衰竭、心源性休克等严 重血流动力学障碍，致死率极高 ^[1]。因此早期有效 的稳定 FM 患儿的血流动力学、减轻继发免疫损伤 可明显改善预后 ^[2]。连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）能够有效改善机体血流动 力学，清除全身炎性介质，迅速纠正酸碱失衡， 恢复血管对血管活性药物作用的反应。本研究应 用 传 统 治 疗 方 法 联 合 CBP 治 疗 FM 患 儿，探 讨 CBP 在 FM 患儿临床治疗中的效果。 1　资料与方法 1.1　一般资料

选取 2012 年 11 月至 2014 年 2 月间入住吉林大学白求恩第一医院 PICU 并确诊为 FM 的 15 例 患儿为研究对象，FM 诊断标准参照文献 ^[3]。其 中 男 9 例，女 6 例； 年 龄 2 个 月 至 14 岁； 体 重 4.4~40 kg；住院时间 10~25 d；起病后就诊时间最 短 9 h，最长为 7 d（表 1）。纳入标准：（1）参 照 1999 年昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议 制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准 ^[4]，明确诊断病 毒性心肌炎；（2）病情进展迅速，短期内出现严 重的血流动力学改变 ^[5]：①心动过速超过同年龄组 心率正常值 2 个标准差以上（无外界刺激、慢性 药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性减慢超 过 0.5 h；②血压下降低于同年龄组第 5 个百分位 或收缩压低于该年龄组正常值 2 个标准差以下或 需用血管活性药物维持；③毛细血管再充盈时间 延长≥ 3 s。所有患儿治疗前的临床表现情况见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 FM 患儿一般临床资料

表 1 FM 患儿一般临床资料

所有患儿病情进展迅速，均有不同程度心力 衰竭症状和体征，其中左心衰竭 4 例，全心衰竭 3 例，心源性休克 5 例，致死性心律失常 3 例；心 音低钝 13 例，奔马律 3 例，心动过速 13 例，心 动过缓 2 例。心电图示 III 度房室传导阻滞 1 例， 室性心动过速 1 例，窦性停搏 1 例，ST-T 段改变 5 例。 15 例患儿胸片示心影增大，心胸比例为 0.59~0.73。 超声心动图示射血分数波动于 40%~52%，心腔增 大 10 例，以左室、左房增大为主，心包积液 2 例。 实验室检测示肌钙蛋白、脑利钠肽（BNP）、肌酸 激酶同工酶（CKMB）等不同程度增高。 1.3　治疗方法

所有患儿在镇静、机械通气、血管活性药物 应用以及脏器支持等治疗基础上行 CBP。采用经 股静脉留置单针双（单）腔导管建立体外循环， 根据患儿体重选择导管（表 2）。选用 Fresenius 聚砜膜 ® 血液滤过器（Ultraflux AV paed、400 s、 600 s）（表 1）。应用费森尤斯连续性血液净化 治疗机，治疗模式为 CVVHDF/CVVH。治疗过程 中持续泵注肝素（每小时 10~20 U/kg），控制活 化凝血时间（ACT）在 160~180 s 或活化部分凝血 活酶时间（APTT）在 60~80 s。设定血流速度为 3~5 mL/kg，置换液速度为每小时 30~50 mL/kg，透 析液速度为每小时 25~50 mL/kg。根据患儿实际治 疗情况进行调整。

表 2(Table 2)

表 2 不同体重患儿导管选择

表 2 不同体重患儿导管选择

在 CBP 治疗初期所有患儿均需血管活性药物 维持循环，适当应用胶体液提升有效体循环容量。 治疗期间每日通过监测心肌酶谱、BNP、心肌损伤标志物等指标恢复程度评估患儿病情，综合调整 CBP 治疗时间。当患儿心脏功能基本恢复，血流 动力学相对平稳时可停止 CBP 治疗。 1.4　统计学分析

采用 SPSS 17.0 统计软件包对数据进行统计 学分析。非正态分布计量资料应用中位数（四分 位间距）[P₅₀（P₂₅,P₇₅）] 表示，两组间比较应用 Wilcoxon 秩和检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果

15 例 FM 患 儿 中 存 活 11 例，死 亡 4 例， 病死率为 27%。11 例存活患儿 CBP 治疗时间为 72~150 h。在行 CBP 治疗 48 h 后，11 例存活患儿 肌钙蛋白、BNP、CKMB、CK、CRP、LDH 等指标 均较治疗前明显下降（表 3）。4 例死亡患儿均于 CBP 治疗 12 h 内死亡。

表 3(Table 3)

表 3 11 例存活患儿治疗前后实验室指标变化情况[P50（P25,P75）]

表 3 11 例存活患儿治疗前后实验室指标变化情况[P50（P25,P75）]

15 例患儿 CBP 治疗过程中存在扎针部位严重 渗血 2 例（13%），血尿 3 例（20%），血小板明 显下降 5 例（33%），深静脉血栓 1 例（7%）， 无穿刺部位瘘道发生，无导管相关感染发生。 3　讨论

FM 起病急，病情发展快，病死率高。起病后 迅速出现严重的心肌损伤及血流动力学障碍，经 传统药物治疗效果欠佳，需进一步行机械循环辅 助治疗。近年来国内外许多文献提出行机械循环 辅助治疗可有效降低 FM 患儿病死率，常见如体外 膜肺氧合（ECMO），左心室辅助装置（LVAD），经皮心肺支持系统（PCPS）及 CBP 等 ^{[6, 7]}。因成本 高、设备有限，ECMO 目前在我国尚未广泛应用， LVAD、PCPS 等受操作限制亦较少应用于儿童。 相比而言，CBP 在国内儿科系统已有多年应用历 史，随着其迅猛发展，CBP 在儿科重症医学领域 成为抢救危重症患儿重要措施之一 ^[8]。

CBP 治疗模式 CVVHDF/CVVH 是血泵驱动血 液从静脉端引出，流经滤器后仍由静脉回流体内， 是儿童连续性血液净化的标准模式 ^[9]。CBP 连续、 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量及胶体渗透压 变化程度小，可维持患儿正常心排量以保证组织 灌注 ^{[10, 11]}，稳定血流动力学。本文经 CBP 治疗后 存活的患儿生命体征改善明显，急性心功能不全、 心源性休克等症状及体征于 CBP 治疗后 48 h 明显 改善。血流动力学的稳定为 FM 患儿生存提供了良 好的条件。另外，在治疗过程中，选择 CVVHDF 模式可在滤过基础上加做透析以弥补对体内小分 子蛋白炎性介质的清除，治疗时对流 + 弥散的作 用亦可有效清除中大分子溶质，减轻心肌持续损 伤。本文中 FM 患儿入院后联合监测肌钙蛋白、 BNP 及 CKMB 迅 速 升 高，于 24 h 内 达 高 峰，行 CBP 治疗后均下降较快，在第一个 48 h 内下降最 明显，提示 CBP 治疗可有效清除体内大量炎症介 质、减轻继发免疫损伤，阻断了炎症瀑布样效应。 而死亡病例死亡原因考虑与患儿入院时间延误、 顽固的心源性休克及具有先天性心脏病、营养不 良等基础较差的特殊性有关。

FM 患儿接受 CBP 治疗的 5 个难点：（1）开 始治疗时机及治疗时间；（2）血管通路的建立； （3）治疗过程中血液动力学稳定的保证；（4）电 解质紊乱监测；（5）防治并发症。

目前对于FM患儿何时行 CBP 治疗尚无统一、 权威性界定。但结合本科室 CBP 治疗临床经验， 决定开始的时机是依据患儿临床表现以及对病情 变化趋势的及早准确预见，而不仅是等待患儿化 验指标达到某种严重程度。否则，如果患儿病情 迅速发展到心源性休克阶段，CBP 治疗为时已晚。 同样，在 FM 患儿中 CBP 治疗时间缺少统一标准。 依据本文，根据患儿治疗过程中心功能恢复程度、 实验室检查指标恢复情况调整 CBP 治疗时间，通 常治疗时间为 72~150 h。

良好的血管通路是保证 CBP 顺利治疗的基本 条件。可供选择的有颈内、锁骨下及股静脉。而 小儿血管纤细，建立有效的血管通路相对困难， 因此我们通常选择股静脉穿刺置单针双腔导管。 股静脉血流量相对充分，出现静脉狭窄、动静脉 瘘等并发症少。而对于低体重、静脉纤细的患儿， 可选用单针单腔导管 ^{[11, 12]}。

为了对患儿不产生较大的血流动力学影响， 一般认为血液滤过体外血路总容量（血路管 + 透 析器）不应超过患儿血容量的 10％，故主张采用 小儿专用的血管通路和透析器 ^{[12, 13]}。为了最大程 度的保障血流动力学稳定，对于低体重患儿，治 疗初始可依据病情选用红细胞悬液、人血白蛋白 或羟乙基淀粉 130/0.4 氯化钠注射液提升循环血容 量。缓慢提升 CBP 治疗血流速度，在治疗 30 min 内逐步达到目标血流速度。治疗初期的 30 min 内， 密切监测患儿的生命体征，如血压、心率，当血 压下降较明显时，延缓 CBP 治疗血流速度。治疗 过程中密切监测血气分析，了解电解质及酸碱平 衡情况，及时做相应调整。

FM 患儿 CBP 治疗过程中发生的严重出血、 深静脉血栓等不良反应。应在 CBP 治疗前后监测 血小板变化、凝血时间等；加强 D- 二聚体、穿刺 处深静脉血管超声的监测；对于导管留置时间较 长、感染风险高的患儿，监测微生物培养；CBP 治疗过程中注意血滤管路动 / 静脉端及跨膜压压 力、血管路日常维护，减少管路中凝血的风险。 密切监测，积极处理，可有效降低并发症，避免 造成不必要的损伤。

FM 患儿早期无特异性表现，需早期客观判断， 一旦确诊建议早期应用 CBP 治疗。在传统治疗基 础上积极行 CBP 治疗可以有效降低 FM 患儿病死 率。CBP 治疗时间主要依据患儿生命体征、心功 能恢复程度、客观的实验室检查指标恢复情况而 调整。

但由于本文 FM 患儿病例数及相关指标检测 方面的限制，且科室开展 CBP 治疗时间仍较短， 无远期随访记录。同时治疗过程中患儿各种细胞 因子体内代谢情况等在今后临床工作中仍需进一 步研究。