注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）是一种最常见的儿童心理行为疾病。目前我国儿童ADHD总体发病率约为5.7%，男性高于女性^[1]。ADHD的病因和发病机制目前尚不清楚。近年来，研究家庭因素与ADHD儿童的相关性成为一个重要的方向^{[2, 3]}。良好的家庭环境能满足儿童生长发育、行为和情感的需要，在儿童生长发育过程中，起着重要的作用。本研究综合国内近15年有关ADHD儿童家庭危险因素的病例对照研究文献进行Meta分析，为深入探讨ADHD儿童的家庭治疗提供更好的理论依据。 1　资料与方法 1.1　资料来源

检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库、万方数据库和PubMed数据库，结合手工检索及文献追溯的方法，采用关键词与主题词相结合的检索方法，收集2000~2014年公开发表的关于中国儿童ADHD危险因素病例对照研究文献以及未公开发表的学位论文。中文文献检索词包括：“多动症”“注意缺陷多动障碍”“危险因素”，英文检索词包括：“ADHD”“attention deficit hyperactivity disorder” “case control”“risk factor”“Chinese”。 1.2　文献纳入标准

（1）2000~2014年中国儿童ADHD危险因素的病例对照研究；（2）可以直接或间接获取病例、对照在研究因素上的分布频数；（3）研究结果包括统计指标OR值；（4）研究设计合理和统计方法选用正确。 1.3　文献排除标准

（1）未设立对照组的文献；（2）综述文献；（3）重复发表的文献；（4）无法获取定性数据或数据存在明显错误的文献。 1.4　文献质量评价

采用NOS标准对入选的病例对照研究进行文献质量评价^[4]。具体条目包括：研究对象的选择（4分）、组间可比性（2分）、暴露因素测量（3分）。 1.5　统计学分析

利用Stata 12.0软件对提取的数据进行统计分析。采用Q检验和I²统计量进行异质性检验，检验水准为0.1^[5]，如果异质性检验结果P≥0.1、I² < 50%，认为各研究间没有异质性，选用固定效应模型；如果异质性检验结果P < 0.1、I²>50%，则认为研究间存在异质性，选用随机效应模型。根据异质性检验结果选择合适模型计算合并OR值及其95%CI；敏感性分析应用固定效应模型和随机效应模型分别计算，比较两组结果，其结果的一致性可以在一定程度上反映合并结果的稳定性^[6]；利用Egger's检验方法检验研究是否存在发表偏倚。 2　结果 2.1　文献筛选

根据文献资料入选及排除标准，共有16篇文献纳入本次Meta分析，累计病例2 167例，对照2 148例，调查范围涉及10个（省、区），文献基本情况见表 1。

表1(Table 1)

表 1　 纳入文献基本资料

表1 纳入文献基本资料

根据纳入文献的研究内容，共纳入10项家庭相关危险因素。经异质性检验，良好的教养方式、核心家庭及ADHD家族史3项因素研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析；其余7项因素均存在异质性，故采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果表明，良好的教养方式、核心家庭、父母文化程度高、母亲性格外向5项因素是儿童ADHD的保护因素；父母关系差和ADHD家族史是ADHD的危险因素；而父母抚养、单亲家庭以及父亲性格内向3项因素尚不能确定为ADHD的危险因素（表 2）。

表2(Table 2)

表 2　 危险因素的异质性检验及Meta 分析结果

表2 危险因素的异质性检验及Meta 分析结果

对Meta分析结果有统计学意义的因素分别采用固定效应模型和随机效应模型估计其合并OR值及其95%CI，两组指标结果均接近，提示本次研究结果基本可靠，见表 3。Egger's检验结果表明父亲文化程度高、父亲性格内向两项指标存在发表偏倚（P < 0.1），见表 4。

表3(Table 3)

表 3　 　敏感性分析表

表3 　敏感性分析表

表4(Table 4)

表 4　 Egger's 检验结果

表4 Egger's 检验结果

虽然ADHD是一种多基因遗传性疾病，但环境因素在其发病以及预后过程中的重要性不容忽视。近年来，国内儿童ADHD的患病率呈明显增高趋势^[1]，因此针对目标人群的家庭治疗以及预防显得非常重要。本研究综合近15年来有关中国儿童ADHD危险因素的流行病学研究结果，系统评价ADHD危险因素。

本次研究表明，良好教养方式、父母文化程度高、母亲性格外向以及家庭类型为核心家庭是ADHD儿童的保护因素。父母的教养方式在儿童的成长过程中起重要作用。良好的教养方式有利于增进父母与子女之间的相互理解。良好的教养方式包括文明型、说服型等。Shah等^[23]研究表明，父母对子女的理解可以减少儿童ADHD的发生，而严厉、体罚、粗暴的不良教养方式是导致儿童ADHD发生的重要影响因素。此外，父母不良教养方式容易导致儿童自尊受损以及逆反心理增加，引起多动等症状的产生.

父母文化程度高与其职业、经济收入等因素密切相关。一般情况下，父母文化程度较低，易导致其工作不稳定或较劳累，容易使自身情绪受到影响，进而影响与子女的交流。国内研究表明学龄儿童ADHD患病率与其父母文化程度呈负相关，父母文化程度越高，目标人群患病率越低^[24]，本研究结果与之一致。

研究发现母亲妊娠期间情绪低落是儿童ADHD发生的危险因素，原因可能是情绪低落容易导致体内皮质醇分泌增加，使得部分皮质醇避开清除机制，通过血液运送到胎儿体内，这些物质容易诱发胎儿神经系统发育的改变和抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴作用，进而影响到成长期儿童对压力反应的处理能力^[25]。而母亲性格外向，一定程度上导致妊娠期间自我调节情绪能力较强，并且孩子出生后耳濡目染，善于培养其积极乐观的心态。宗金莎等^[26]研究发现亲子关系与儿童多动行为呈负相关趋势。而核心家庭结构简单，教养方式容易达成共识，有利于增进亲子关系.

本Meta分析表明，父母关系差以及ADHD家族史是儿童ADHD的危险因素。父母关系差容易导致家庭冲突的产生，研究发现频繁的家庭冲突容易引发儿童心理行为问题^[27]，儿童长期处于不良的家庭环境中，容易导致情绪起伏不一、紧张、压抑等，导致神经紊乱，诱发ADHD的发生。鲁央南等^[28]研究表明，父母关系不良儿童患ADHD的危险性是正常儿童的2.48倍，本研究结果与之相近.

ADHD是一种病因尚未明确的多基因遗传病。国外对寄养子研究的证据表明，患病儿童的生物学亲属比寄养亲属的ADHD患病率高^[29]。本研究分析结果显示，具有ADHD家族史儿童患ADHD的危险性是对照组的5.86倍，与国内吴丽慧^[30]等研究结果相近。Jiang等^[31]研究表明，ADHD与单胺氧化酶A（MAOA）基因有关，MAOA基因可能是ADHD的易感因素。然而易感基因的外显率较低，所以不是所有的携带者都会发病^[32]。目前对于ADHD的研究方法侧重于基因-环境交互作用的研究，单独的遗传因素以及环境因素不足以解释其发病机制.

Meta分析是一种观察性研究，在研究设计过程中不可避免有偏倚的存在^[33]，本研究通过Egger's检验方法发现父亲文化程度高以及性格内向两项因素存在一定的发表偏倚，因此上述两项因素与ADHD发生的关联强度还有待进一步证实。

综上所述，本次Meta分析估计了ADHD儿童家庭主要危险因素的联系以及关联强度，其中良好的教养方式、核心家庭类型、父母文化程度高以及母亲性格外向是儿童患ADHD的保护因素，而父母关系差、ADHD家族史是儿童患ADHD的危险因素，为进一步及早采取家庭治疗干预ADHD的发生提供了可靠的依据。