患儿，男，3岁，因发现肝功能异常5个月入院。5个月前患儿体检发现转氨酶（ALT）升高（150 U/L），曾口服药物保肝治疗，ALT无明显下降，患儿无纳差、黄疸、尿黄等症状。家族史：父母平素健康，有一妹妹1岁3个月，未进行肝功能检测。体查：生长发育正常，神志清楚，精神好，全身皮肤及巩膜无黄染；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，肝、脾均未触及；移动性浊音阴性；双下肢无水肿；心肺及神经系统体查无异常。实验室检查：血常规示WBC 11.17×10⁹/L（正常值4.0~10.0×10⁹/L），HGB 141 g/L（正常值110~150 g/L），PLT 356×10⁹/L（正常值100~450×10⁹/L）；肝功能示：丙氨酸氨基转移酶（ALT ）51 U/L（正常值<49 U/L）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）162 U/L（正常值<40 U/L）、碱性磷酸酶（ALP）265 U/L（正常值45~129 U/L）、谷氨酰转肽酶（GGT）51 U/L（正常值<38 U/L），胆红素及蛋白水平正常；凝血功能、肌酶、血糖、血气及血氨检查均未见异常；乙肝表面抗原（HBsAg）（-）、丙型肝炎（HCV）抗体（-）、甲型肝炎（HAV）抗体IgM（-）、戊型肝炎（HEV）抗体IgM（-）；EB病毒抗体IgM（-）、巨细胞病毒（CMV）抗体 IgM（-）、抗CMV IgG（-）；铜蓝蛋白（CPN）35 mg/L（正常值220~580 mg/L）；自身抗体系列检测（抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体M2亚型IgG抗体、抗平滑肌抗体、抗肝/肾微粒体抗体）结果均阴性。腹部彩超：肝胆胰脾未见异常。眼科检查：裂隙灯下角膜K-F（Kayser-Fleischer）环阴性。患儿进一步进行血、尿气相色谱分析未见异常。24 h尿铜检测结果为0.56 μmol/L（尿量1.5 L，24 h尿铜正常值0.64~1.6 μmol）。患儿父母和妹妹进行CPN检测，其妹妹CPN 134 mg/L，肝功能正常；其父母肝功能正常，CPN分别为198 mg/L、203 mg/L，均低于正常下限。 2　诊断思维

3岁男性幼儿体检发现ALT慢性升高，无恶心、黄疸、食欲消退等消化道症状，无肝脾肿大等体征，并且经过保肝降酶治疗无效。这种“无声性”的ALT升高，应当首先明确是肝脏源性还是肌肉源性，应当注意筛查肌酶，排除肌营养不良等肌病。进一步筛查引起肝炎的嗜肝病毒，虽然我国近十几年儿童嗜肝病毒感染率明显下降，但仍属于常见的肝功能异常原因；而EBV、CMV等非嗜肝病毒感染应当有发热、黄疸、淋巴结肝脾肿大等相应的其他表现以及抗体、病毒核酸指标阳性；根据该患儿病毒感染检测结果，排除以上病毒感染后，还应当注意代谢性疾病。根据患儿年龄及单纯ALT升高，应当注意糖原累积病、肝豆状核变性（Wilson）病；然而糖原累积病多有明显的肝肿大，表现为腹胀，也可能出现明显低血糖发作的症状。初步筛查血糖、血气分析及血乳酸指标后，结果提示上述指标也为阴性。本例患儿检查血浆CPN 35 mg/L，降低非常明显。当血浆CPN低于200 mg/L时就要考虑Wilson病，而低于100 mg/L则属于明显降低，需要高度怀疑Wilson病。本例患儿进行了Wilson病的其他证据检查，包括眼K-F环，尿铜检查。幼儿期Wilson病因为铜沉积的范围和影响有限，因此缺乏其他特异性的症状体征：如眼K-F环，尿铜升高有限，缺乏神经系统表现^[1]。 根据目前Wilson病诊断指南^[2]，患儿仅有血浆CPN降低，可评2分，基因检测一旦发现有特征性的突变，可计4分，达到确诊标准。因此基因检查是患儿目前安全、可行的诊断方法。另外，指南对于疑似Wilson病的患儿，建议对其同胞进行肝功能及CPN的检查，以搜索家族的患病者，故发现了患儿的同胞妹妹CPN降低。 3　进一步检查

由于诊断不明确，患儿未达到Wilson病诊断标准^[2]，故建议患儿全家进行ATP7B 基因检测。先证者（患儿）采集外周血提取DNA，然后进行了ATP7B基因编码全部外显子的PCR扩增及测序检测。其中检出5个已报道的多态性位点：Exon2纯合突变c.1216T>G,p.S406A、Exon3杂合突变c.1366G>C,p.V456L、Exon10杂合突变c.2495A>G,p.K823R、Exon12杂合突变c.2855G>A,p.R952K、Exon16杂合突变c.3419T>C,p.V1140A。另外检测到Exon7杂合突变c.2075T>C,p.L692P和Exon13杂合突变c.3044T>C,p.L1015P，这两处突变为错义突变，检索基因库（http://www.wilsondisease.med.ualberta.ca/database.asp；http://www.hgmd.org/），这两处突变为未报道过的新发突变。由于患儿两处突变均为新发的杂合突变，故采集患儿父母、妹妹外周血提取DNA，进行了Exon7和Exon13基因的扩增及测序检测，发现其父亲存在与患儿相同的Exon13杂合突变，但Exon7基因序列正常，其母亲存在与患儿相同的Exon7杂合突变，但Exon13基因序列正常。并且患儿妹妹与患儿有相同的复合杂合突变，因此根据家系基因测定，患儿和其妹妹符合复合杂合突变，基因诊断Wilson病成立。 4　确诊依据

患儿Wilson病基因家系检查明确患儿和其妹妹具有两处错义突变，来自父母双方，符合复合杂合突变，基因诊断Wilson病成立。 5　临床经过

患儿及妹妹确诊Wilson病，嘱低铜饮食，根据指南，患儿给予了青霉胺驱铜治疗及锌剂拮抗铜吸收，其妹妹因为尚无临床症状，故给予锌剂治疗^[3]。患儿经上述治疗3个月后复查肝功能完全正常。 6　讨论

Wilson病是一种铜代谢障碍所引起过量的铜沉积于肝脏、肾脏、脑等组织的常染色体隐性遗传疾病，临床主要表现为肝硬化、锥体外系症状、肾脏损害、血液系统损害及角膜色素环K-F环等症状^[4]。ATP7B基因编码一种铜转运ATP酶（ATP7B），包括21个外显子和20个内含子，当其发生基因突变可导致铜代谢异常而造成 Wilson 病^[5]。Wilson 病早期诊断及治疗直接影响患者预后，然而疾病早期由于铜沉积不明显K-F环常常呈阴性导致确诊困难^[6]。因此，对于临床表现不典型的Wilson病患者的诊断，基因检测意义重大^[7]。尤其是在儿童期诊断依据不足，或先证者家系中未搜索到发病患者的情况下。

据报道，国内外已发现500余种ATP7B基因突变类型，多为杂合突变，仅少数为纯合杂合突变^[8]。根据文献报道，一个患者发现2个不同的有义突变或纯合突变即可考虑基因诊断，但仍需注意和临床病情及治疗效果关联^[9]。本例患儿2个错义突变均为新发现的突变，虽然未经以往病例证实，但从家系检查发现父母各有一个突变，即患儿从父母双方各继承了一个错义突变，因此基因诊断成立^[10]。通过后续随访显示患儿限制铜摄入及排铜治疗有效，故进一步证实基因诊断。并且病例中父母双方的CPN水平也略低于正常下限，故可以推测父母所携带的突变基因可导致亚临床的CPN表达水平降低。 7　结语

本例患儿系入托体检无意中发现肝功能异常，常规保肝药物治疗无效，通过基因检测确诊，同时其同胞妹妹亦通过基因检查得以在未发病时诊断，从低年龄开始限制铜摄入的有效预防，从而使生活质量进一步提高。儿童患者由于铜沉积尚不明显，故多数症状不典型，如K-F环阴性，尿铜检测阴性。但该病早期有效治疗能预防以及明显减缓病程进展，患者有望获得与正常人同样的预期寿命及生活质量。因此基因诊断成为解决这一临床矛盾的唯一有效方法。特别是基因诊断的推广和干预对易感人群筛查、携带者检出、遗传咨询、产前检查、基因诊断等都有极其重要的意义。