近年来儿童肥胖发病率的增加遍及全球，与此同时女童青春期启动时间显著提前^{[1, 2]}，证据显示肥胖是促进女童性腺启动的主要原因之一^{[3, 4]}。最近研究表明青春期肥胖女童促黄体生成素（LH）分泌脉冲频率及峰值均较正常体重者降低^{[5, 6]}。Lee等^[7] 研究发现性早熟男童LH激发峰值与体重指数（BMI）呈负相关，本团队前期研究发现BMI与性早熟女童LH激发峰值呈负相关^[8]，然而另一项单中心性早熟女童的研究显示高BMI值与阴毛、腋毛早现及骨龄提前相关，但与LH峰值、LH/卵泡刺激素（FSH）比值无关^[9]。尽管肥胖对LH激发峰值的影响及其机制研究尚未阐明，但肥胖对青春期启动时间及激素水平的影响是明确的，并可导致肥胖相关并发症。过度肥胖及相关激素可能对下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌产生影响。

本研究通过分析不同BMI指数性早熟女童的性激素对GnRH激发试验的反应来研究肥胖对性早熟女童LH激发峰值的影响，在前期研究基础上，进一步探讨肥胖相关激素及神经激肽等影响性早熟女童LH激发峰值的作用机制，为临床精确分析和综合判断GnRH试验以及性早熟的诊断提出新的建议。 1 资料与方法 1.1 研究对象及分组

采用随机分层抽样方法，选取2012~2014年于本院确诊为中枢性性早熟，且年龄在6~9岁间的333例女童为研究对象（小于6岁的性早熟女童 因缺乏相应的BMI 标准未被纳入研究，月经来潮 者亦未纳入本项研究）。其中正常体重组123例（BMI：5％ ~），超重组108例（BMI：85％ ~），肥胖组102例（BMI ≥ 95%）。所有研究对象均无器质性疾病，并且未服用对性腺轴有影响的药物。儿童中枢性性早熟诊断标准参照卫生部2010 年颁布的《性早熟诊疗指南（试行）》^[10]：男童 在9岁前，女童在8 岁前呈现第二性征或女童在 10 周岁前出现月经。儿童超重、肥胖判断标准参 照中国2~18岁儿童肥胖、超重筛查BMI界值点标准^[11]：根据身高、体重计算BMI（BMI=体重/身高2），BMI在P₈₅~范围内者为超重，BMI ≥ P₉₅者为肥胖，且平素体健（无内分泌及遗传代谢疾病引发的继发性肥胖），近期无降血糖、降脂及有肝损作用的药物服用史，无酒精饮用史。本研究经所有患儿家长知情同意，并获得医院伦理委员会批准。 1.2 体格指标检测

受检者脱鞋帽、穿单衣，由专人使用标准方法测量其体重、身高，分别精确到0.1 kg、0.1 cm。 标准差单位（SDS）=（测量值- 平均数）/ 标准差 （SD）。 1.3 第二性征评价

由经统一培训的儿科内分泌医生进行，包括女 性乳房、阴毛。乳房发育评价采用视诊和触诊法，阴毛发育评价采用视诊法，按Tanner 分期标准，乳 房发育分为B1~B5期，阴毛发育分为PH1~PH5期^[12]，两侧乳房发育分期不同，则记录发育较成熟的一侧。 1.4 实验室及辅助检查

333例患者基础血清样本在GnRH（商品名： 戈那瑞林，生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，批号：H10960064） 注射前采集，GnRH（2.5~ 3 μg/kg，最大100 μg）注射后30、45、60、90 min采集血清标本检测LH、FSH 峰值。血清LH、 FSH、雌激素（E2）水平通过美国西门子公司化 学发光免疫分析仪检测。每组各随机抽取20 例 患儿进一步检测血清瘦素（leptin）、神经激肽B （neurokiniB）、吻素（kisspeptin） 和性激素结 合蛋白（SHBG）水平。leptin 采用放射免疫法检 测（leptin试剂盒，北京北方生物科技公司），neurokiniB 和kisspeptin 通过酶联免疫吸附试验（ELISA）检测（neurokiniB及kisspeptin试剂盒，美国凤凰制药公司），SHBG通过电化学发光法检测（SHBG诊断试剂盒，德国罗氏诊断有限公司）。

骨龄通过拍摄左手正位X线片（包括腕骨及桡尺骨下端），统一由本院专科医师按GP图谱法测算骨龄^[13]。卵巢及子宫容积通过超声检查计算（0.523× 长× 宽× 深度），下丘脑- 垂体MRI 检查排除颅内占位病变。 1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q 检验；非正态分布的计量资料以中位数（范围）表示，多组间比较采用Kruskal Wallis H检验，组间两两比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用百分率（%）表示，多组间等级资料 比较采用Kruskal Wallis H 检验。对BMI与血清激素水平及骨龄的相关性分析采用Person相关分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 临床特征分析

各组患儿平均诊断年龄差异无统计学意义（P>0.05）；肥胖组体重-SDS、身高-SDS和BMISDS显著高于超重组及正常体重组（P＜0.05）。 超重组及肥胖组的骨龄显著大于正常体重组（P＜0.05）；子宫、卵巢容积在3组间比较差异无统计学意义（表 1）。各组性早熟女童乳房发育Tanner分期比例分布差异有统计学意义（P＜0.05），正常体重组以B2期为主，见表 2。

表 1(Table 1)

表 1 333例性早熟女童一般临床资料比较[x±s或中位数（范围）]

表 1 333例性早熟女童一般临床资料比较[x±s或中位数（范围）]

表 2(Table 2)

表 2 各组乳房发育Tanner分期[例（%）]

表 2 各组乳房发育Tanner分期[例（%）]

正常体重组基础LH、LH激发峰值以及LH/FSH比值明显高于肥胖组及超重组（P＜0.05），但在超重组和肥胖组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三组间基础FSH和FSH峰值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 333例性早熟女童血清激素水平比较[中位数（范围）]

表 3 333例性早熟女童血清激素水平比较[中位数（范围）]

正常体重组LH激发峰值和血清SHBG水平显著高于超重组及肥胖组（P＜0.05）；血清leptin及neurokiniB水平显著低于超重及肥胖组，其中超 重组leptin水平低于肥胖组（P＜0.05）。各组间血 清基础LH、基础FSH、FSH峰值及kisspeptin水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 60例性早熟女童血清激素水平比较[ 中位数（范围）]

表 4 60例性早熟女童血清激素水平比较[ 中位数（范围）]

结果显示性早熟女童的BMI与LH激发峰值、基础LH值和SHBG水平呈负相关（分别r=-0.429、-0.314、-0.555，P＜0.01）；与leptin水平和骨龄呈正相关（分别r=0.692、0.203 P＜0.01）。 3 讨论

肥胖对女性激素水平的影响贯穿青春前期、青春期及成年期。近期研究表明青春前期及青春期肥胖女童睡眠相关LH分泌减弱^{[5, 6, 14]}，肥胖妇女 平均LH水平、LH脉冲分泌振幅、LH激发峰值也显著低于正常体重者^[15]，肥胖患者月经周期中孕酮、LH、FSH水平相对较低^[16]。本研究数据显示 正常体重者血清基础LH及LH激发峰值较超重及肥胖组显著升高，与前期研究结论一致。这些数据提示过度肥胖在一定程度上反而抑制了下丘脑- 垂体-性腺轴的功能。然而，另外一项研究则显示肥胖与阴毛、腋毛早现及骨龄进展有关，但对LH分泌无明显影响^[9]，这可能与该实验将年龄低 于3 岁的性早熟女童也纳入了研究有关，不能除 外“小青春期”的干扰。因此还需多中心大样本的临床试验进一步明确肥胖对青春期LH分泌的影 响及作用机制。

肥胖对下丘脑-垂体-性腺轴的作用机制目前尚未明确。本研究发现肥胖伴性早熟女童血清leptin和neurokiniB水平显著高于正常组，而血清SHBG水平则低于正常组。Leptin由外周成熟脂肪细胞分泌，通过外周及中枢受体参与能量平衡和生殖内分泌的调节^[17]。人类leptin及其受体突变可导致不同程度的低促性腺素性功能减退症、食欲增加及肥胖^[18]。在青春期早期，血清leptin水平存在性别差异，女童血清leptin水平明显高于男童，这与女童性早熟发病率高于男童一致^[19]。人类及动物实验研究均显示，外源性leptin与下丘脑leptin受体结合后可增加GnRH脉冲分泌频率，刺激LH及FSH分泌^{[20, 21]}，高水平leptin可促进青春期启动^[22]。然而研究显示血清leptin水平与肥胖呈正相关，这可能与leptin抵抗有关^[23]。因此，尽管肥胖儿童外周leptin水平增加，由于存在中枢抵抗，中枢leptin水平不足以刺激GnRH分泌，从而抑制LH分泌^[24]。

最新研究显示肥胖相关的内分泌机制与青春前期血清SHBG下降密切相关，女童5岁时SHBG水平越低，进入TannerⅡ期越早，LH分泌、生长加速、月经来潮越早^[25]。一项肥胖高加索儿童的研究显示，减肥后男童胰岛素敏感性、血清SHBG、FSH、LH水平均显著升高，女童血清LH水平无明显改变^[26]。身体脂肪分布的遗传危险性（genetic risk score,GRS）与血清SHBG水平下降显著相关，并且GRS与SHBG对胰岛素抵抗具有叠加效应^[27]。青春期生长激素及IGF-1分泌增加，降低了胰岛素敏感性，从而出现代偿性高胰岛素血症，这种代偿性高胰岛素血症在肥胖女童中表现更为明显^[28]。高胰岛素血症不仅降低了SHBG的合成、雌激素的灭活^{[25, 29]}，也增加了芳香化酶的活性，使血清睾酮向雌激素转换加速，从而促进乳房发育^[28]。然而，长期高水平的雌激素可降低下丘脑-垂体-性腺轴的敏感性及负反馈抑制作用，最终导致LH激发峰值降低。

NeurokiniB（NKB）是影响青春期启动的另一因素，通过与下丘脑的受体结合参与生殖内分泌的调节。编码NKB及其受体NK3R的基因失活突变可导致低促性腺素性功能减退症和不孕症^[30]。动物实验显示NKB/NK3R通路在雌鼠青春前期及成年期适当激素环境下可控制LH释放^{[31, 32]}。Kinsey-Jones等^[33]发现NKB激动剂可抑制卵巢切除后雌激素替代治疗的雌鼠LH分泌，另一项研究显示NKB受体拮抗剂可减少LH分泌的频率和振幅，并使雌鼠青春期启动延迟^[34]。本研究显示肥胖及超重性早熟女童血清NKB水平较正常体重组高，但LH激发峰值则低于正常体重组，与动物实验研究结论相符。

Kisspeptin及其受体是调节GnRH分泌的重要信号通路。人类遗传研究显示编码Kisspeptin的基因KISS1失活突变可导致低促性腺素性功能减退症^[35]，编码其受体的基因GPR54激活突变可导致中枢性性早熟^[36]。动物模型显示Kiss-1在性早熟雌鼠下丘脑mRNA表达较正常对照显著增加^[37]。肥胖青春前期女童血清kisspeptin水平较正常对照高^[38]，在leptin缺乏的动物模型中，kisspeptin表达减少^{[39, 40]}，然而给leptin缺乏的啮齿动物外源性注射kisspeptin可增加促性腺激素的分泌^[39]。这些研究表明kisspeptin神经核可能是leptin的下游调控因子，共同参与性腺轴的调控。大量研究表明NKB为Kisspeptin神经核的上游调控因子，共同参与生殖内分泌的调控^{[31, 41, 42]}。本研究显示正常体重组血清kisspeptin水平较肥胖组低，与动物实验研究结论一致，但差异不具有统计学意义，可能与样本量小有关。leptin，neurokiniB和kisspeptin之间的相互作用及对下丘脑-垂体-性腺轴的调控机制需更进一步研究证实。

本研究显示肥胖伴中枢性性早熟女童LH激发峰值相对较低，可能与血清高leptin、neurokiniB和低SHBG水平及其信号通路的调节作用相关。在对肥胖伴中枢性性早熟女童的诊断过程中需要考虑BMI的影响因素，同时还需更多实验研究脂肪因子、神经激肽及其信号通路对GnRH分泌的调控机制。