IgA肾病是一组免疫病理特征以肾小球系膜区IgA沉积为主的临床综合征，临床可表现为发作性肉眼血尿和持续性镜下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿；部分患儿表现为肾病综合征、急性肾炎综合征等^[1]。肾病综合征型是IgA肾病临床中较为特殊的一种类型，国内外研究发现以肾病综合征为临床表现的儿童IgA肾病约占10%~20%^{[2, 3]}。儿童IgA肾病继发的肾病综合征的临床表现及实验室检查有何特点，尤其与儿童原发性肾病综合征有何差异，临床如何早期对二者进行鉴别，目前缺少此方面的研究。现将我院收治的50例初发IgA肾病肾病综合征型患儿的临床特征进行回顾性分析，探讨其与原发性肾病综合征间的差异，为临床诊断提供理论依据。 1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2007年1月至2015年2月在我院住院并完善肾活检确诊为原发性IgA肾病患儿为研究对象。纳入标准包括：（1）所有病例经光镜及免疫病理检查，在肾小球系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块状沉积；（2）年龄≤14岁；（3）初次发病；（4）均符合肾病综合征必备的诊断标准^[4]，即24 h尿蛋白>50 mg/kg和血清白蛋白＜25 g/L。排除标准包括：（1）系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肝炎病毒相关性肾炎、感染后肾炎等继发性IgA肾病；（2）先天性肾脏疾病；（3）遗传性肾脏疾病；（4）入住我院前于外院已接受激素、利尿剂等治疗措施；（5）随访时间＜1个月无法评估治疗效果。

另收集2013年1月至2014年12月在我院确诊并完善肾活检的原发性肾病综合征患儿作为对照组。纳入标准包括：（1）诊断符合肾病综合征必备的诊断标准^[4]；（2）年龄≤14岁；（3）初次发病；（4）性别、年龄与IgA肾病患儿相仿。排除标准包括：（1）系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肝炎病毒相关性肾炎、感染后肾炎等继发性肾病综合征；（2）先天性肾脏疾病；（3）遗传性肾脏疾病；（4）入住我院前于外院已接受激素、利尿剂等治疗措施；（5）随访时间＜1个月无法评估治疗效果。

符合入选标准的IgA肾病肾病综合征型患儿共50例，其中男31例，女19例，平均年龄102±36个月。对照组符合入选标准的患儿共72例，其中男49例，女23例，平均年龄97±39个月。两组间年龄及性别构成比较差异无统计学意义（分别t=0.823，χ²=0.479，均P>0.05）。 1.2 观察指标

包括年龄、肉眼血尿情况、24 h动态血压等临床表现及血常规、尿液分析、24 h尿蛋白排出定量、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血清白蛋白、血清球蛋白、血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgE、血清补体C3、C4、血清IgA/C3等实验室检查项目。所有入选患儿均常规完善肝炎全套、输血前全套、抗核抗体及抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、铜蓝蛋白等实验室检查。 1.3 相关疾病判定标准

参照文献对肾病综合征进行分型：（1）根据临床表现分为单纯型及肾炎型；（2）根据激素治疗反应分为激素敏感型及激素耐药型^[4]。

高血压的判定依照文献标准：学龄前期儿童≥120/80 mm Hg，学龄儿童≥130/90 mm Hg^[4]。

高胆固醇血症的判定依照文献标准^[4]。低高密度脂蛋白胆固醇血症的判定依照文献标准^[5]：血高密度脂蛋白胆固醇＜1.04 mmol/L。

急性肾损伤定义参考2012年改善肾脏病整体预后工作组（KDIGO）推荐的临床实践指南^[6]。

贫血的判定依照第8版《儿科学》标准：6个月至6岁以内患者Hb值＜110 g/L，6~14岁患者Hb值＜120 g/L^[7]。

高尿酸血症的判定依照文献^[8]：1~10岁患儿>320 μmol/L，11~15岁男孩>470 μmol/L，11~15岁女孩>350 μmol/L。

低补体C3血症、低补体C4血症、血IgE升高参考我院临检室检验参考范围分别定义为补体C3＜0.79 g/L，补体C4＜0.16 g/L；血清总IgE超过100 IU/mL即定义为IgE升高。 1.4 肾脏病理学检查

肾活检取材肾小球均≥10个，分别送光镜（苏木精-伊红、PAS、Masson染色及银染色）、免疫荧光、电镜检查。免疫荧光采用直接法，行IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4、C1q、Ⅳ型胶原α1、α3、α5染色。按Lee氏分级标准将肾脏病理改变分为Ⅰ~Ⅴ级^[9]。原发性肾病综合征患儿病理诊断分型按照中华医学会肾脏分会制定的标准^[10]。 1.5 统计学分析

数据采用SPSS 18.0统计软件包处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组组间比较采用成组t检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ²检验。相关分析采用Spearman相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 病理分型

IgA肾病组50例患儿中病理分级为Lee氏Ⅱ级12例，Lee氏Ⅲ级35例，Lee氏Ⅳ级3例。对照组72例患儿中，病理类型为微小病变型22例，轻度系膜增生性肾小球肾炎32例，中度系膜增生性肾小肾炎6例，重度系膜增生性肾小肾炎2例，局灶节段性肾小球硬化9例，膜增生性肾小球肾炎1例。 2.2 两组患儿临床表现的比较

IgA肾病组患儿肾炎型肾病综合征、肉眼血尿、镜下血尿、高血压、急性肾损伤、低高密度脂蛋白胆固醇血症、贫血、补体C4下降、激素耐药发生率均高于对照组，血IgE升高发生率低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患儿临床表现的比较[n（%）]

表 1 两组患儿临床表现的比较[n（%）]

表 2(Table 2)

表 2 两组患儿实验室指标的比较（x±s）

表 2 两组患儿实验室指标的比较（x±s）

IgA肾病组患儿与对照患儿在血肌酐、血尿酸、血总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血IgE水平、补体C4、血红蛋白、尿蛋白定量比较中差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。 2.4 实验室指标的诊断评价

以ROC曲线表示血肌酐、血尿酸、血总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血IgE水平、补体C4、血红蛋白、尿蛋白定量在鉴别IgA肾病肾病综合征型及原发性肾病综合征中的价值，曲线下面积分别为0.332、0.642、0.671、0.784、0.818、0.700、0.602、0.351，即血尿酸、血总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血IgE水平、补体C4、血红蛋白在诊断IgA肾病肾病综合征型的正确度为中等偏低，有一定的准确率，其中以高密度脂蛋白胆固醇、血IgE水平、补体C4正确度更高，在临床中应用价值更大。

进一步对其临界值进行分析，血尿酸、血总胆固醇、补体C4、血红蛋白临界值的Youden指数较低，提示血尿酸、血总胆固醇、补体C4、血红蛋白临界值对鉴别IgA肾病肾病综合征型及原发性肾病综合征的价值不大；高密度脂蛋白胆固醇、血IgE水平临界值对鉴别IgA肾病肾病综合征型及原发性肾病综合征有一定的价值（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 实验室指标在IgA肾病肾病综合征型及原发性肾病综合征鉴别中的价值

表 3 实验室指标在IgA肾病肾病综合征型及原发性肾病综合征鉴别中的价值

在临床特点上以肾炎型肾病综合征作为诊断IgA肾病肾病综合征型的灵敏度较高，而以激素耐药型肾病综合征作为诊断IgA肾病肾病综合征型的特异度较高。将临床特点联合实验室指标进行分析，发现肾炎型肾病综合征合并血IgE＜131.2 IU/mL、激素耐药型肾病综合征合并高密度脂蛋白胆固醇＜1.35 mmol/L、激素耐药型肾病综合征合并血IgE＜131.2 IU/mL在临床中对鉴别IgA肾病肾病综合征型及原发性肾病综合征有一定的价值（表 4）。

表 4(Table 4)

表 4 临床特点联合实验室指标在IgA肾病肾病综合征型及原发性肾病综合征鉴别中的价值

表 4 临床特点联合实验室指标在IgA肾病肾病综合征型及原发性肾病综合征鉴别中的价值

血尿酸与血肌酐、尿素氮呈正相关（分别r=0.290、0.234，P＜0.01），与尿蛋白定量呈负相关（r=-0.254，P＜0.01）；血肌酐与血IgA、IgA/C3呈正相关（分别r=0.220、0.291，P＜0.05），与血C3及IgE呈负相关（分别r=-0.204、-0.227，P＜0.05）；尿蛋白定量与C3、C4呈负相关（分别r=-0.225、-0.204，P＜0.05）；高密度脂蛋白胆固醇与蛋白尿呈负相关（r=-0.190，P＜0.05）；低密度脂蛋白胆固醇与C3呈正相关（r=0.216，P＜0.05）。 3 讨论

近年来，随着肾活检技术的改进，肾活检病例的增多，儿童IgA肾病的诊断有逐年增加的趋势，其临床表现类型多样，部分患儿表现为肾病综合征。我院既往研究资料统计显示约18%的IgA肾病患儿表现为肾病综合征型^[11]，与国内陈晓英等^[12]、肖慧捷等^[13]单中心报道及国内外多中心^{[2, 3]}报道的比例相近。IgA肾病病理特征是在肾脏免疫病理显示肾小球系膜区以低糖基化IgA1为主的免疫复合物沉积，以肾小球系膜增生为基本组织学改变^[14]，其发病机制涉及到多种因素，如环境因素、遗传因素、IgA1分子异常、免疫紊乱、补体激活等^{[15, 16]}，故作为继发性肾病综合征，其发病机制及病理与原发性肾病综合征存在明显的差异。

本研究显示，IgA肾病肾病综合征型患儿平均年龄为102±36个月，以年长儿童为主；在临床表现上其肉眼血尿、镜下血尿、高血压、急性肾损伤、低高密度胆固醇血症、贫血、补体C4下降发生率均显著高于原发性肾病综合征，而血IgE升高发生率低于原发性肾病综合征；在临床分型上其激素耐药、肾炎型肾病综合征比例明显高于原发性肾病综合征。因而具有以上临床表现，尤其具有肉眼血尿、急性肾损伤、低高密度胆固醇血症、贫血、低补体C4血症的肾病综合征患儿需警惕IgA肾病的可能，建议完善肾活检予以明确。在实验室检查上其血肌酐、尿蛋白定量高于原发性肾病综合征，而血尿酸、血胆固醇、高密度脂蛋白、血IgE水平、补体C4、血红蛋白低于原发性肾病综合征。进一步分析提示血尿酸、血总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血IgE水平、补体C4、血红蛋白在鉴别IgA肾病肾病综合征型与原发性肾病综合征有一定的准确率；尤其肉眼血尿、激素耐药、血高密度脂蛋白胆固醇水平、血IgE水平在鉴别二者中具有意义。以血IgE＜131.2 IU/mL、高密度脂蛋白胆固醇＜1.35 mmol/L为临界值联合临床分型将进一步提高鉴别二者的准确率，但尚需更多的病例数进行验证。以上研究结果提示结合临床表现及实验室检查有助于早期识别IgA肾病肾病综合征型患儿。

对于IgA肾病肾病综合征型与原发性肾病综合征实验室检查的差异本研究做了进一步分析：IgA肾病综合征患儿血IgA水平、血IgG水平、血IgM水平、补体C3水平与原发性肾病综合征患儿比较无明显差异，提示IgA肾病肾病综合征型存在与原发性肾病综合征类似的体液免疫功能紊乱及发病机制。目前认为Th2细胞因子的优势分泌影响了B淋巴细胞的抗体类别转换是导致原发性肾病综合征低丙种球蛋白血症的主要原因之一^{[17, 18]}，而研究已证实Th2/Th1失衡、B淋巴细胞的抗体类别转换参与了IgA肾病的发病机制^{[19, 20]}，但两者更深入的免疫功能紊乱机制仍存在差异，两者间的具体差异尤其是导致二者差异的关键点尚需更深入的研究。另外，本研究发现IgA肾病肾病综合征型患儿低补体C4血症发生率高于原发性肾病综合征，补体C4水平低于原发性肾病综合征患儿，IgE升高的发生率及IgE水平均低于原发性肾病综合征患儿。目前已有研究证实，C4参与了IgA肾病的发病机制，并与IgA肾病的预后密切相关^{[21, 22, 23]}。临床研究发现在儿童原发肾病综合征患儿中IgE水平与激素治疗反应及临床分型相关^{[24, 25, 26]}，而IgE与IgA肾病的关系研究较少，Shu等^[27]研究发现低水平的血IgE与IgA肾病的分级及疾病进展相关，血IgE水平在IgA肾病肾病综合征型中的意义目前尚无研究报道，本研究发现血IgE水平与血肌酐等相关，但尚需进一步深入的研究。

国内有研究报道，原发性肾病综合征患儿发生高尿酸血症的比例达45%，进一步的研究发现儿童高尿素血症与氧化应激、肾小管间质损害、肾功能下降以及高血压有关^{[28, 29]}；还有临床研究发现在IgA肾病患者中血尿酸与血脂、高血压、肾功能下降、病理分级、肾小管间质损害、肾动脉病变等相关^{[30, 31]}。以上研究提示，需重视IgA肾病肾病综合征型患儿血尿酸水平。本研究显示，IgA肾病肾病综合征型患儿高尿酸血症发生率达20%。另外，本研究显示，IgA肾病肾病综合征型患儿血尿酸水平与肾功能及尿蛋白定量相关，提示血尿酸参与了肾病综合征型IgA肾病的发展。

本研究显示，IgA肾病肾病综合征型患儿血胆固醇及高密度脂蛋白的水平均低于原发性肾病综合征患儿，且高密度脂蛋白的临界值有助于对二者进行鉴别。研究发现高脂血症患者血清C3、C4水平均升高并与血脂水平相关^[32]，并且在IgA肾病患者中补体C3与甘油三酯及胆固醇水平相关^[33]，本研究未显示甘油三酯及胆固醇与补体C3、C4间的相关性，可能与研究病例数少有关。另外，本资料显示高密度脂蛋白与蛋白尿呈负相关，提示其与肾脏病理损害关系更明显。

IgA肾病肾病综合征型患儿血肌酐水平、尿蛋白定量、血尿尤其肉眼血尿及高血压、贫血发生率高于原发性肾病综合征，考虑与IgA肾病的病理损害程度重于原发性肾病综合征有关，这与既往的研究报道相符合^{[2, 34, 35, 36, 37]}，并且研究发现以上指标均与IgA肾病肾病综合征型的激素抵抗相关^{[38, 39]}，因而IgA肾病肾病综合征型患儿激素耐药的比例更高。

综上所述，目前IgA肾病的诊断金标准仍然是肾脏免疫病理诊断，而IgA肾病肾病综合征型患儿与原发性肾病综合征患儿在临床表现及实验室检查存在差异，这些差异有助于临床中对二者进行鉴别，尤其肉眼血尿、激素耐药、血高密度脂蛋白胆固醇水平、血IgE水平有助于识别IgA肾病患儿，临床中应重视这些差异以尽早完善肾活检明确肾脏病理。但本研究为单中心临床研究，病例数尚少，以及完善肾活检选择的偏倚使得本研究存在一定的局限性，需进一步扩大病例数进行更深入的探讨。