新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome,RDS）是导致新生儿呼吸功能不全的主要原因，是导致早产儿死亡的主要疾病之一^[1]。有创呼吸支持能够迅速改善缺氧状态，解决肺泡萎陷症状，是治疗RDS的有效措施，但其造成的喉头水肿、呼吸机相关性肺炎和支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia,BPD）等并发症对患儿相关损伤较大^[2]。鼻塞式持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure,NCPAP）已被广泛应用于治疗早产儿RDS的临床实践^{[3, 4]}，但随着NCPAP的推广应用，发现其造成的鼻部损伤、腹胀及气漏等并发症也可直接影响疗效^[5]。加温湿化经鼻导管高流量通气（heated humidified high flow nasal cannula,HHHFNC）是近年来国际上应用较为广泛的另一种无创呼吸支持模式^{[6, 7, 8]}，但有关两种无创通气作为首选呼吸支持模式治疗极低出生体重儿RDS的效果评价国内外均少有报道，本研究通过对HHHFNC和NCPAP治疗极低出生体重儿RDS临床疗效的比较，探讨临床上HHHFNC治疗RDS的效果及技术安全性，寻求一种更加理想的治疗RDS的无创呼吸支持模式。 1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2013年10月至2014年10月我院收治的RDS极低出生体重儿纳入本前瞻性随机对照研究。

入选标准：（1）在我院出生；（2）胎龄<37周且体重<1 500 g；（3）生后2~6 h出现呼吸困难，进行性加重，并出现低氧血症，胸部X线证实为Ⅱ~Ⅲ级RDS，符合RDS 的诊断标准^[9]；（4）同意接受肺表面活性物质替代治疗。

排除标准：（1）先天性呼吸道畸形、唇裂、腭裂、Pierre-Robin综合征、先天性膈疝、先天性肺发育不良、气管食管瘘、脐膨出、腹裂等及其他危及生命的先天畸形；（2）患胎粪吸入综合征、胆红素脑病、肺出血等；（3）未能完成治疗自动出院者。

本研究获得我院医学伦理委员会批准及家长书面知情同意。

最终有66 例极低出生体重儿纳入本研究，其中HHHFNC组34 例，NCPAP组32 例。两组患儿出生胎龄、性别等一般情况比较差异无统计学意义（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 两组患儿一般资料的比较

表 1 两组患儿一般资料的比较

入选患儿生后4~6 h内均气管内注入猪肺表面活性物质（pulmonary surfactant,PS）200 mg/kg后随机分组，分别给予相应的呼吸支持。

HHHFNC组应用美国BIRD公司生产的鸟牌空氧混合器连接新西兰费雪派克（Fisher & Paykel）医疗公司生产的OptiflowTM鼻导管吸氧系统。初设参数：吸入氧浓度（FiO₂）30%~40%，流量（Flow）2~8 L/min，加温湿化吸入气体温度37℃。

NCPAP组应用英国EME公司所生产Infant Flow System及美国Fisher & Paykel 公司生产的 Bubble CPAP。初调参数：Flow 4~8 L/min，PEEP 5~7 cm H₂O，FiO₂ 40%。根据患儿临床症状改善情况和血气结果调整呼吸机参数，以维持PaO₂ 60~80 mm Hg，PaCO₂ 40~50 mm Hg，经皮氧饱和度（SpO₂）88%~92%。

两组患儿若发生无创辅助通气失败，立即改用气管插管，接同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）辅助通气。出生后3 d内无创辅助通气失败的患儿立即予气管插管的给予第2次PS（100 mg/kg）。 1.3 无创辅助通气失败指征

（1）PEEP>8 cm H₂O或者FiO₂>60%仍不能维持SpO₂≥88%；（2）严重呼吸暂停：24 h内发作>6次，或>2次经复苏囊正压通气；（3）面色苍白，末梢紫绀，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长，无法维持与胎龄相符的正常血压或休克；（4）难以纠正的严重的代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒；（5）腹壁紧张、明显腹胀（24 h腹围增加大于1.5 cm并伴有肠型）并伴有以下任一条：①反应差、伴血糖波动；②消化道出血；③代谢性酸中毒（BE< -10 mmol/L）；④体温不稳定；⑤呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加（超过3次/日）。 1.4 撤除无创呼吸支持的标准

患儿胸部X光片及临床表现好转；SpO₂及血气分析正常。HHHFNC组呼吸机参数降低：Flow<2 L/min，FiO₂<25%；NCPAP组呼吸机参数降低：PEEP<4 cm H₂O，FiO₂<25%。 1.5 观察指标

主要观察指标：腹胀发生率、开奶时间、达到全肠道喂养时间、总辅助通气时间、无创辅助通气时间、有创辅助通气的时间、总用氧时间、治疗后3 d内重新插管率、7 d内重新插管率、第二次PS使用率等。

并发症及转归：（1）鼻部损伤：包括鼻部外伤、鼻中隔损伤、前庭狭窄、鼻黏膜溃疡、鼻黏膜红肿等；（2）气漏：包括间质性肺气肿、纵隔积气、气胸、心包积气、气腹和皮下气肿等；（3）颅内出血；（4）脑白质软化（PVL）^[10]；（5）坏死性小肠结肠炎（NEC）；（6）早产儿视网膜病（ROP）；（7）动脉导管未闭（PDA）；（8）支气管肺发育不良BPD^[11]；（9）全肠道喂养时间：奶量达到每日130~150 mL/kg 的时间^[12]。 1.6 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数（四分位间距）[M（P₂₅~P₇₅）]表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U 检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ₂检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 主要观察指标的比较

与NCPAP组相比，HHHFNC组腹胀发生率明显降低，开奶时间及达到全肠道喂养时间明显提前，总用氧时间和有创辅助通气的时间明显减少，7 d内的重新插管率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组总辅助通气时间、无创辅助通气时间、3 d内重新插管率、第2次PS使用率的差异无统计学意义，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组患儿主要观察指标的比较

表 2 两组患儿主要观察指标的比较

HHHFNC 组气漏、鼻部损伤的发生率明显低于NCPAP组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组颅内出血、PVL、PDA、ROP、BPD、NEC的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 两组患儿临床并发症的比较[n（%）]

表 3 两组患儿临床并发症的比较[n（%）]

国内外研究均证实INSURE策略^{[13, 14, 15]}可以很快改善患儿氧合状态，是治疗早产儿RDS的有效手段，而NCPAP是最早应用于治疗RDS呼吸支持的无创通气模式，但由于NCPAP头面部繁琐厚重的装束所产生的压力可使局部组织坏死，容易导致患儿的鼻翼受压、鼻周皮肤受损，鼻孔明显扩张、变形，造成鼻黏膜水肿、淤血等损伤；鼻塞会刺激鼻孔使鼻腔内分泌物增多，增加鼻部和全身性感染的风险。在Jatana等^[16]的研究中，13.2％的患儿接受NCPAP支持治疗后仅10 d即出现了一系列的鼻腔并发症，包括前庭狭窄、鼻黏膜溃疡、鼻部外伤等。

HHHFNC近年来逐渐成为新生儿无创呼吸支持的另一模式^[17]，该模式无需头部包裹，直接将适宜双侧鼻孔的鼻导管放入鼻腔，不存在外力的压迫，有效避免头部变形和鼻损伤，己在许多新生儿重症监护病房广泛使用。Saslow等^[18]研究发现，在HHHFNC流量达到5 L/min时，对于早产儿呼吸功和肺顺应性的改善与NCPAP 6 cm H2O相当。 HHHFNC较NCPAP装置轻便，但呼吸产生的压力接近于NCPAP产生的压力^{[19, 20]}，国外临床研究也表明，HHHFNC能与NCPAP产生同样的治疗效果，具有更好的耐受性；并且在没有增加病死率和BPD等疾病发生率的情况下，缩短了呼吸机使用天数^[21]。极低出生体重儿早期使用NCPAP呼吸支持时，舒适度和鼻部损伤是两个一直存在的问题。本研究证实HHHFNC组患儿鼻部损伤的发生率明显低于NCPAP组，表明HHHFNC可有效避免极低出生体重儿鼻部损伤。Osman等^[22]对使用HHHFNC和NCPAP的患儿行疼痛评分，发现HHHFNC组患儿疼痛明显较少，耐受性明显提升。

HHHFNC组患儿相对NCPAP组鼻部损伤和气漏发生率显著减少，还与HHHFNC装置的加温湿化率相对较高有关。Campbell等^[23]研究发现出生体重<1 250 g的新生儿吸入未经湿化、加温处理的气体的通气支持可导致气漏发生率的增加、肺表面活性物质的活性降低以及引发更严重的慢性肺部病变。

腹胀、NEC同样是NCPAP应用于治疗早产儿RDS中的突出问题，也是造成早产儿3 d后无创辅助通气失败，需要重新插管的重要因素。本研究证实，HHHFNC组发生腹胀发生率明显低于NCPAP组，而且开奶及达到全肠道喂养时间也明显短于NCPAP组。对于极低出生体重儿来说，尽早开奶及达到全肠道喂养至关重要，可降低胆汁淤积等并发症的发生率。因此HHHFNC较NCPAP更有利于患儿体重的增长、有助于肠内营养以及蛋白/能量比值的均衡，从而满足患儿生长发育的需求，有利于极低出生体重儿的远期生存质量。本研究结果还显示，患儿应用HHHFNC进行呼吸支持与NCPAP相比总用氧时间及有创辅助通气时间明显缩短，这与Woodhead等^[24]研究结果相一致。

综上所述，HHHFNC较NCPAP可明显降低患儿鼻损伤、腹胀的发生率，缩短用氧时间，提早开奶时间，尽早达到全肠道喂养，减少有创呼吸支持的使用，并且未增加BPD、ROP、PVL、颅内出血、PDA的发生率，未延长无创辅助通气时间，且使患儿更加舒适、容易耐受，装置易于操作，可作为早产极低出生体重儿无创通气模式中一种较好的选择。