婴儿捂热综合征（infant muggy syndrome,IMS）是冬春季节1 岁以下婴儿由于过度保暖或捂闷过久所致的以缺氧、高热、大汗、脱水、休克、抽搐、昏迷等为主要表现的征候群。多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是其常见并发症，致死率及致残率均较高。血清降钙素原（procalcitonin,PCT）是降钙素前体，由116 个氨基酸组成的糖蛋白，相对分子质量13 kD，生理情况下由甲状腺细胞产生，由降钙素I（CALC-I）基因编码，正常人血清浓度<0.05 ng/mL^[1]。研究表明，血清PCT 水平不仅可反映脓毒症合并MODS 时的严重程度及预后，且与其他非感染性因素诱发的MODS 亦有良好的相关性，如中暑、严重创伤、吸入性损伤、严重烧伤、重大手术和器官移植等^{[2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]}。这些感染性或非感染性因素引起的全身炎症反应（systemic inflammatoryresponse syndrome,SIRS）过程中，可释放多种细胞因子和炎症介质，其中包括PCT、白细胞介素、肿瘤坏死因子等，所有这些是导致MODS 的基础，其中PCT 较其他细胞因子产生更早，是MODS 早期独立预测因子^{[6, 7, 8]}。但目前关于血清PCT 水平与IMS 及其严重程度相关性研究却鲜见报道，为此，本研究采取回顾性研究方法，探讨PCT 水平在评估IMS 病情严重程度及其并发MODS 可能性中的作用。 1 资料与方法 1.1 研究对象及分组

选取2011 年1 月至2014 年11 月于武汉市儿童医院重症监护病房收治的IMS 患儿71 例为研究对象，诊断标准参照《儿科急诊医学》^[9]。纳入标准：（1）1 岁以内婴儿，既往身体健康；（2）发病24 h 内入院；（3）有明确的蒙被、衣被包裹过多、过紧、保暖过度病史；高热或体温不升，大汗淋漓，面色苍白或发绀；或伴有脑、肺、心、肝、肾、消化道、血液等脏器功能不全的表现。排除合并感染患儿（包括肺部感染、感染性腹泻病、泌尿系感染、血流感染以及中枢神经系统感染等）。最终有50 例符合标准的患儿纳入本研究，其中男18 例，女32 例，年龄29 d 至5 个月，平均年龄3.0±1.8 个月。所有病例进行以下分组：（1）根据患儿随访30 d 是否存活分为存活组（n=36）和死亡组（n=14）；（2） 根据MODS 诊断标准^[10]分为MODS 组（n=29）和非MODS 组（n=21）。 1.2 观察指标

记录患儿一般资料，包括姓名、性别、年龄、并发症及转归等；入院后24 h 内的体温、心率、血压、呼吸频率等生命体征；动脉血气分析、血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、血电解质、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）等生化指标；胸片、CT、MRI、B 超等影像资料。根据以上记录资料进行入院24 h 的小儿危重病例评分（pediatric critical illness score,PCIS）。 1.3 培养样本采集

所有患儿入院时即在上、下肢2 个部位采集静脉血分别送细菌、真菌培养；大便次数增加、性状改变时查大便培养；尿常规白细胞阳性时留取中段尿标本送细菌、真菌培养；表现抽搐、昏迷时行腰椎穿刺送脑脊液培养检查。 1.4 血清PCT 检测方法

所有患儿均在入院时、治疗前采集静脉血5 mL，半定量胶体金免疫结合法行床旁血清PCT水平测定。试剂盒由德国BRAHMS 公司提供，PCT ≥ 0.5 ng/mL 为阳性阈值。参照黄建宝等^[11] 方法，将检验结果分5 组分段值：PCT ≤ 0.5 ng/mL、0.5 ng/mL<PCT#60;2.0 ng/mL、2.0 ng/mL ≤ PCT#60;10.0 ng/mL、10.0 ng/mL ≤ PCT#60;25.0 ng/mL、PCT ≥ 25.0 ng/mL，由低到高相应评分依次为1、2、3、4、5 分。 1.5 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，两组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）] 表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以百分率（%）表示，两组间比较采用X2^X 检验；血清PCT 水平与PCIS 评分的相关性采用线性回归分析，其预测MODS 发生的敏感性和特异性采用受试者工作特性（receiver operatorcharacteristic,ROC）曲线分析并计算曲线下面积（area under the curve,AUC）。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 血清PCT 检测结果

50 例患儿中，血清PCT 水平达阳性阈值（≥ 0.5 ng/mL）者有47 例，阳性率达94%（47/50）。 2.2 死亡组与存活组相关资料比较

50 例IMS 患儿中，死亡14 例，病死率为28%（14/50），死亡原因均为多器官功能衰竭。死亡组中，入院时体温≥ 40℃患儿比例、血清PCT、血肌酐、乳酸脱氢酶水平及MODS 发生率明显高于存活组，PCIS 评分及血小板计数明显低于存活组（P<0.05）。MODS 以循环功能、脑功能、凝血机制障碍及肾功能受损发生差异最显著（P<0.05）。两组患儿血清CRP 水平、外周血白细胞（WBC）计数、中性粒细胞（NEU）计数等指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 死亡组与存活组患儿相关临床资料比较

表 1 死亡组与存活组患儿相关临床资料比较

50 例IMS 患儿入院时血清PCT 水平与PCIS评分呈显著负相关（r=-0.84，P<0.05），见图 1。

图 1 PCIS 评分与血清PCT 浓度相关曲线图

MODS 组患儿血清PCT 水平明显高于非MODS 组，PCIS 评分明显低于非MODS 组（P<0.01）；两组间血清CRP 水平、外周血WBC及NEU 计数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 MODS 组与非MODS 组患儿相关临床资料比较

表 2 MODS 组与非MODS 组患儿相关临床资料比较

对预测IMS 患儿发生MODS 的血清PCT 值进行ROC 曲线分析显示：以发病24 h 血清PCT 值为10.6 ng/mL 作为截断点，预测MODS 发生的敏感度和特异度分别79.3% 和90.5%，AUC 为0.924（95%CI：0.857~0.992，P<0.001）。血清CRP、外周血WBC 及NEU 计数对早期预测MODS 发生没有价值。见图 2、表 3。

图 2 血清PCT、CRP、外周血WBC 及NEU 计数预测MODS 发生的ROC 曲线图

表 3(Table 3)

表 3 血清PCT、CRP、外周血WBC 及NEU 计数对IMS发生MODS 的预测价值

表 3 血清PCT、CRP、外周血WBC 及NEU 计数对IMS发生MODS 的预测价值

IMS 是寒冷季节小婴儿较常发生的一种严重意外伤害性疾病，起病急，发展迅速，预后差。由于捂热或蒙被造成的缺氧以及因高热、大汗导致的有效循环血量减少、组织低灌注和微循环障碍、细胞线粒体功能障碍、溶酶体破坏，使全身组织细胞呈缺血缺氧性损伤，继而导致脑、心肌、肝脏、肾脏、消化道、血液等MODS 的发生甚至死亡^[12]。本研究中，IMS 患儿病死率高达28%（14/50），与国内报道相近^[13]；在死亡组中，入院时体温超过40℃患儿比例及MODS 发生率明显高于存活组，说明超高热及MODS 的发生是导致IMS 患儿死亡的重要原因。小婴儿运动功能发育尚未完善，包裹过严时，因无力挣脱捂热及缺氧环境，造成捂热时间持续过长，体温持续升高。而过高的温度可直接损伤细胞膜及细胞器，使心、肺、脑等重要脏器的细胞产生不可逆性的损害，最终导致MODS 发生甚至死亡。

在脓毒症合并MODS 时，肝脏中的巨噬细胞、单核细胞，肺与肠道组织的淋巴细胞和神经内分泌细胞均能合成及分泌PCT，导致血清中水平升高^[7]，且升高程度可以反映脓毒症的严重程度及预后^{[2, 3, 4, 5, 14]}。现有研究表明，除了感染外，血清PCT与其他非感染性因素诱发的MODS 亦有良好的相关性^{[6, 7, 8]}。Hausfater 等^[6] 研究表明，中暑患者在入院初血清PCT 水平明显升高，且与患者病情严重程度密切相关；另一研究获得类似结论，同时还发现血清PCT 水平可预测中暑患者的预后^[7]。以上感染性或非感染性因素引起的SIRS 过程中，可释放多种细胞因子和炎症介质，其中包括PCT、白细胞介素、肿瘤坏死因子等，所有这些是导致MODS 的基础，其中PCT 较其他细胞因子产生更早，在SIRS 早期（2~3 h）即可升高，6~12 h 明显超过正常，12~24 h 达高峰，是MODS 早期独立预测因子，且与疾病的严重程度呈正比，对临床早期诊断具有重要意义^[15]。本次研究中，94% IMS 患儿发病24 h 内血清PCT 水平均已升高，而且发生MODS较未发生MODS 患儿的PCT 水平更高。进一步采用ROC 曲线评价血清PCT 水平与预测MODS 发生之间的关系，结果显示以10.6 ng/mL 为截断点，其敏感性和特异性分别为79.3% 和90.5%，且具有较高的准确性，因此，可将其作为IMS 发生MODS的一种早期生物学标记。

目前，临床评估危重患儿病情严重程度主要采用PCIS，包括心率、呼吸、血压、动脉氧分压、pH、血钠、血钾等10 项生理指标，反映了患儿全身各系统的状态，危重评分越低，病情越重，预后越差^[16]。本组研究中，死亡组患儿PCIS 明显低于存活组，MODS 患儿PCIS 亦明显低于非MODS患儿；另外，本研究结果显示，死亡组患儿血清PCT 水平明显高于存活组，而且PCT 水平与PCIS评分呈显著负相关，说明血清PCT 水平越高，患儿病情越严重，PCT 水平与IMS 病情严重性密切相关。

外周血WBC、NEU 计数和CRP 是儿科临床常用的炎性指标。一般认为，当机体遭受感染性或非感染性炎症刺激后会产生大量NEU 趋化因子，白细胞在短期内激活、骤增，并在MODS 发病机制中发挥重要作用。但也有研究者发现，该指标在MODS 患者中假阳性率过高（达37.9%）^[17]；而对于IMS 患儿，因缺氧、高热刺激以及大汗导致血液浓缩，发病早期外周血WBC 及NEU 计数均可增高。本研究显示，与非MODS 组及存活组比较，MODS 组以及死亡组患儿外周血WBC 及NEU计数并无显著增高。CRP 属急相蛋白，由细胞因子和炎性介质刺激肝细胞合成和分泌，是急相反应中变化最显著的一种蛋白质，在多数SIRS 中均可非特异性升高，但CRP 在炎症过程开始8~12 h后才能从血清中检测出，达高峰时间需36~50 h，明显迟于PCT 水平的升高。本研究结果显示，尽管IMS 患儿血清CRP 水平亦升高，但在MODS 和非MODS 组以及存活组与死亡组之间其水平无明显差异。ROC 曲线分析提示外周WBC、NEU 计数和CRP 均与IMS 合并MODS 的早期预测无关。

综上所述，PCT 作为一项炎症指标，能及时床旁检测，技术操作简单易行、方便快捷。其血清水平与IMS 患儿病情严重程度密切相关，对早期发生MODS 有预测价值。