呼吸窘迫综合征（ respiratory distress syndrome, RDS）是早产儿常见的呼吸道疾病之一，主要由于肺泡表面活性物质缺乏或失活所致，具有发病率高、病情重和病死率高等特点^{[1, 2]}。近年来，随着早产儿数量的增加，RDS及其相关并发症的治疗成为研究热点^[3]。早产儿RDS患儿通常需要一定程度的呼吸支持，特别是重度RDS往往需要机械通气，然而长时间的机械通气可导致肺损伤（包括支气管肺发育不良）等多种并发症，因此无创呼吸支持技术在早产儿RDS的应用越来越受临床重视^[4]。经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure, nCPAP）是早产儿无创呼吸支持的常用技术，但是研究显示在预防插管/拔管后再插管有较高的失败率^[5]。而近年报道经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation, nIPPV）较nCPAP能减少重新插管率，减少了插管/再插管后使用机械通气比例，但可能增加胃肠道反应等并发症^[6]。经鼻同步间歇指令通气（nasal synchronous intermittent mandatory ventilation, nSIMV）是一种特殊nIPPV，能与患儿呼吸同步，减少呼吸做功，在早产儿呼吸暂停、早产儿RDS中被广泛应用^[7]。但关于早产儿重度RDS患儿撤机后行nSIMV与nCPAP的临床疗效及副反应国内文献报道较少。因此，本研究回顾性分析2013年1月至2015年5月我科早产儿重度RDS在撤机后行nCPAP呼吸支持与行nSIMV的临床资料，比较两种呼吸支持的临床疗效及副反应，为早产儿重度RDS撤机后呼吸支持治疗提供理论依据。

研究对象为2013年1月至2015年5月在第三军医大学西南医院新生儿重症监护病房住院的126例重度RDS早产儿。2013年1月至2014年3月撤机后行nCPAP呼吸支持患儿61例（nCPAP组），其中男35例，女26例；胎龄32.6±1.5周；2014年4月至2015年5月撤机后行nSIMV呼吸支持患儿65例（nSIMV组），其中男38例，女27例；胎龄32.5±1.4周。两组患儿在性别、胎龄、出生体重、剖宫产比例、产前使用激素比例、有创通气时间、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分和RDS病情程度方面比较差异无统计学意义（表 1）。两组患儿的治疗方式充分告知家属，并签署知情同意书。

表 1(Table 1)

表 1 nSIMV 组和 nCPAP 组患儿一般资料的比较

表 1 nSIMV 组和 nCPAP 组患儿一般资料的比较

纳入标准：（1）胎龄<36 周；（2） 所有患儿均符合重度RDS 的诊断标准^[8]；（3）机械通气时间大于24 h。排除标准：（1）伴随严重心、肺、肝、肾等脏器并发症；（2）严重感染、贫血； （3）先天性畸形。

所有患儿给予肺表面活性剂（珂立苏，华润双鹤药业股份有限公司）100 mg/kg气管插管内滴入后，连接呼吸机，根据病情采用SIMV或A/C模式，根据血气结果和临床表现调整呼吸机各参数。有创呼吸机撤机指标为气道峰压（PIP）<16~18 cm H₂O，呼气末正压（PEEP）<3 cm H₂O，氧浓度（FiO₂）<0.4，呼吸频率（R）<20 次/min，患儿呼吸平稳，无吸气性三凹征及呻吟，血氧饱和度（SaO2）>88%。然后拔除气管插管，并分别采用nCPAP 或nSIMV无创呼吸支持。

nCPAP 装置为小儿CPAP系列持续正压通气系统（STEPHAN CPAP B Plus）。初调参数：吸气流速（Flow）4~8 L/min，CPAP压力4~6 cm H₂O，FiO₂ 0.21~0.5。当参数CPAP压力降至2~3 cm H₂O， FiO₂<0.4 时停用nCPAP。

nSIMV 装置采用具有SIMV 功能的呼吸机（STEPHAN小儿呼吸机Christina型），连接鼻塞。初调呼吸机参数：R 25~30次/min，PIP 15~ 20 cm H₂O，PEEP 4~6 cm H₂O，FiO₂ 0.21~0.5。当参数平均气道压降至<8 cm H₂O，FiO₂<0.4，PEEP≤3 cm H₂O时停用nSIMV。

根据患儿血气结果和临床表现调节呼吸机参数，以维持PaO₂ 60~80 mm Hg，PaCO₂ 40~50 mm Hg， 经皮血氧饱和度（TcSaO₂）88%~92%。撤机失败的指标：（1）撤机72 h 内采用无创呼吸支持模式不能满足患儿TcSaO2 88%~92%；（2）反复发生呼吸暂停（24 h内>4次，一次呼吸暂停时间>20 s，或<20 s，但心率每分钟<100次，青紫、血氧饱和度下降和肌张力低下）；（3）血气分析提示pH<7.20、PaO₂ <50 mm Hg和PaCO₂ >60 mm Hg。

比较nSIMV组和nCPAP组患儿治疗前和治疗后4 h 血气指标（pH值、PaCO₂、PaO₂、SaO₂和OI）变化情况；观察两组患儿撤机失败率，并分析撤机失败原因（低氧血症、高碳酸血症和呼吸暂停）；比较两组患儿呼吸机支持时间、全肠道喂养时间、恢复出生体重时间和总住院时间的差异；观察两组患儿治疗后并发症，如腹胀、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎（NEC）、脑室内出血（IVH）、早产儿视网膜病变（ROP）和支气管肺发育不良（BPD）的发生情况。

所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，对计数资料采用χ²检验，对计量资料采用两独立样本的t检验，治疗前后的比较采用配对t检验，P<0.05为差异性有统计学意义。

治疗前，nSIMV组和nCPAP组患儿在pH值、PaCO₂、PaO₂、SaO₂和氧合指数（OI）方面进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿治疗后4 h和治疗前相比，pH值、PaO₂、SaO2和OI均明显升高（P<0.05），PaCO₂明显降低（P<0.05）。在治疗4 h后，nSIMV组pH值、PaO₂、SaO₂和OI均高于nCPAP组（P<0.05），nSIMV组PaCO₂低于nCPAP组（P<0.05）（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 nSIMV 组和 nCPAP 组患儿治疗前和治疗后 4 h 血气分析指标比较

表 2 nSIMV 组和 nCPAP 组患儿治疗前和治疗后 4 h 血气分析指标比较

nSIMV组撤机失败率低于nCPAP组，差异有统计学意义（表 3）。两组撤机失败的原因主要包括低氧血症、高碳酸血症和呼吸暂停，其中nSIMV组呼吸暂停发生率低于nCPAP组（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 nSIMV 组和 nCPAP 组撤机失败率及原因的比较

表 3 nSIMV 组和 nCPAP 组撤机失败率及原因的比较

两组患儿在呼吸机支持时间、全肠道喂养时间、恢复出生体重时间和总住院时间上比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 nSIMV 组和 nCPAP 组治疗临床疗效比较

表 4 nSIMV 组和 nCPAP 组治疗临床疗效比较

nSIMV组治疗后腹胀发生率明显低于nCPAP组（P<0.05）；而两组喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎（NEC）、脑室内出血（IVH）、早产儿视网膜病变（ROP）和支气管肺发育不良（BPD）的发生率两组比较差异无统计学意义（表 5）。

表 5(Table 5)

表 5 nSIMV 组和 nCPAP 组患儿治疗后并发症的比较

表 5 nSIMV 组和 nCPAP 组患儿治疗后并发症的比较

RDS是早产儿常见的呼吸道疾病，也是早产儿死亡的主要原因^[9]。目前已证实产前激素和出生后肺表面活性物质的治疗有明显效果^[10]。然而，在RDS治疗的另外一个重要手段是改善通气，促进氧合作用，特别是早产儿重度RDS，多需行气管插管呼吸机来辅助通气。研究证实，经气管插管的常规机械通气容易造成呼吸机相关肺损伤，以及致呼吸机相关性肺炎、肺出血、持续肺动脉高压、BPD等多种并发症^[11]。因此，关于如何减少机械通气时间和避免再次上机显得尤其重要。

常规机械通气撤机后多采用nCPAP 辅助通气进行过渡，nCPAP能够使具有自主呼吸的患儿增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少呼吸暂停，改善通气。然而，依旧有25%~40%的患儿因频繁出现呼吸暂停或严重的CO₂潴留不能继续使用nCPAP，需要再次进行插管机械通气^[12]。Chang等^[5]

研究显示nSIMV 能够通过非侵入性途径给早产儿呼吸支持提供稳定的压力，同时同步正压通气可以减少患儿呼吸阻力，在维持有效通气的同时减少了机械通气并发症。nSIMV在nCPAP基础上增加了一定频率的同步间歇正压，较nCPAP具有更强的呼吸支持，其允许患儿存在自主呼吸，并可由患儿的自主呼吸触发呼吸机，给予同步正压通气，可使自主呼吸与机械通气相结合，大大提高了通气量、潮气量和通气效率。nSIMV 可设定一定的呼吸支持频率，在患儿严重呼吸暂停时仍能给予设定的呼吸频率进行通气支持。而患儿自主呼吸的吸气负压可触发呼吸机给予同步正压通气，以非侵入性的方式提供稳定的PIP和PEEP，可有效防止肺泡萎陷、扩张小气道和减少呼吸功。Pantalitschka 等^[13]把nSIMV应用于早产儿呼吸暂停中发现，nSIMV较nCPAP能降低呼吸暂停的发生，提高疗效，并减少并发症。

本研究结果显示nSIMV组和nCPAP组两组患儿治疗后，血气均得到了改善，说明两种呼吸支持之后，患儿的通气情况均明显好转。为进一步比较两组间的治疗效果，研究结果显示两组患儿在治疗4 h后，nSIMV组pH值、PaO₂、SaO₂和OI均高于nCPAP组，nSIMV组PaCO₂低于nCPAP组，说明nSIMV相比nCPAP更能改善通气，促进氧合。国外Greenough等^[14]研究表明nSIMV在新生儿通气支持上更能够保持血气稳定性，本研究结果与之相似。

本研究结果显示nSIMV组撤机失败率（9%），明显低于nCPAP组撤机失败率（30%）。分析各自撤机失败的原因，nSIMV组撤机失败主要由于高碳酸血症，而nCPAP组撤机失败主要在于呼吸暂停和高碳酸血症，其中nSIMV组呼吸暂停发生率显著低于nCPAP组。提示nSIMV在频繁出现呼吸暂停的患儿中治疗效果更佳。分析其原因，可能是nSIMV能够改善患儿呼吸协调性，扩张气道，减少呼吸阻力，增强气体交换，从而减少呼吸性酸中毒和呼吸暂停。

本研究结果表明治疗后nSIMV组腹胀发生率明显低于nCPAP组，这可能和nSIMV同步正压通气减少患儿腹部异常运动有关。国内学者研究结果也表明nSIMV在治疗早产儿呼吸暂停中能够减少腹胀^[15]。同时，两组患儿喂养不耐受、NEC、IVH、ROP和BPD等并发症的发生率差异无统计学意义，提示nSIMV治疗后胃肠道副反应小，且不增加并发症的发生率。

综上所述，对于早产儿重度RDS撤机后采用nSIMV能显著改善肺功能，保持血气稳定，降低了撤机失败率，并减少了胃肠道反应，且不增加并发症的发生率，临床治疗效果确切。因此，在早产儿重度RDS撤机后应用nSIMV值得临床推广。