川崎病（Kawasaki disease, KD）是一种以全身性血管炎为主要病变的儿童急性发热出疹性疾病。其临床表现多样，心血管病变是最常见也是最严重的表现，包括冠状动脉损害、冠状动脉瘤，同时伴有易被忽视的心血管外器官损害，如肾脏、脑、肝脏、胃肠道、肺等，其严重的并发症还包括KD休克综合征、巨噬细胞活化综合征，甚至体循环动脉瘤及狭窄^[1]。目前KD的病因和发病机制尚未明了，本课题组临床工作中发现部分KD患儿合并有血压升高现象，国外也有报道KD发病后出现肾血管性高血压的病例^[2]。本研究采用超声多普勒技术，通过测量肾动脉主干起始部内径及肾动脉的血流动力学参数，探讨KD患儿肾动脉受累情况，结合肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性水平的检测，分析肾动脉损伤对血压的影响，为KD的早期诊断提供更多的临床依据。

选择2014年6月至2015年11月广州医科大学附属第二医院和广州市妇女儿童医疗中心心内科住院及门诊随访的3个月至3岁KD患儿43例作为研究对象，所有病例符合日本川崎病研究委员会修订的第5版诊断标准^[3]，并进行肾功能、补体C3和胱抑素C等检查后排除肾小球肾炎、近期使用肾毒性药物及肾先天发育异常等病例。

测量KD患儿急性期使用丙种球蛋白（IVIG）和阿司匹林（APC）治疗前的血压，按文献儿童高血压诊断标准^[4]，分为血压升高和血压正常两个亚组，其中血压升高亚组21例，血压正常亚组22例。按《诸福棠实用儿科学》第8版进行病程的临床分期：病程第1期为急性发热期，一般病程为第1~11天，主要症状于发热后出现；第2期为亚急性期，一般为病程的第11~21天，多数体温恢复，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮及血小板增多。大多数患者在第4周进入第3期即恢复期，一般为病程的第21~60天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复；有冠状动脉瘤则仍可持续发展^[5]。根据国内外文献^{[6, 7]}，3岁内婴幼儿肾动脉主干起始部内径正常值及肾动脉血流动力学方面的差异较少，为方便各组的比较故选择3岁内KD患儿作为研究对象。

随机选取18例3岁内急性上呼吸道感染发热患儿作为对照（简称上感组），分为发热期和热退期。上感组及KD的两个亚组间年龄及性别构成差异无统计学意义（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 各组一般资料比较

表 1 各组一般资料比较

KD明确诊断后，予静脉注射IVIG，剂量为1~2 g/kg，于8~12 h静脉缓慢输入；同时合并应用APC，每日30~50 mg/kg，分2~3次服用，热退3 d后逐渐减量，两周左右减至每日3~5 mg/kg，维持6~8周。

分别于疾病急性期和亚急性期测量安静状态时患儿双侧上肢血压，早中晚各1次，取其平均值。<1岁婴儿收缩压（SBP）=[68+（月龄×2）] mm Hg；≥1岁小儿SBP=[80+（年龄×2）] mm Hg；各年龄组舒张压（DBP）=SBP×2/3 mm Hg。高于以上相同年龄段SBP或DBP 20 mm Hg或婴幼儿>100/60 mm Hg，诊断为高血压^[4]。

采用日立公司二郎神彩色多普勒超声诊断仪HI VISION Avius 进行超声多普勒检查，凸阵探头，频率为3.5~5.0 MHz。频谱多普勒超声取样容积1~3 mm，血流与声速夹角小于60度。超声检查由固定的人员进行，KD患儿在住院期间的急性期和出院后的亚急性期进行，上感组患儿于发热期和热退后3 d的热退期进行。取左、右侧卧位或平卧位，充分暴露检查部位，剔除含副肾动脉、肾脏先天发育畸形等病例。显示肾脏各级动脉血流充盈情况；在彩色血流信号引导下，了解动脉管壁的完整性及有无肾动脉瘤。找到左右肾动脉主干起始部，测量其内径，取平均值作统计。声速与血流基本平行后取频谱，测出肾主动脉及叶间动脉收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期最低流速（EDV），由公式算出阻力指数RI=（PSV－EDV）/PSV。上述参数均测量3次，取左右两侧参数的平均值。常规测量左右冠状动脉内径。

抽取急性期KD患儿卧位清晨静脉血3 mL。先将含2 μL EDTA的采血管在冰水浴中预冷，采血3 mL后摇匀，至标本于低温（4℃）下保存。标本上注明采血时间及姿势（卧位），送核医学科，应用放射免疫分析药盒（北京北方生物技术研究所）和SN-6105γ放射免疫计数器（上海核所日环光电仪器有限公司），以放射免疫分析法检测肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平。

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较采用独立样本t检验或配对t检验；多组均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法。P<0.05为差异有统计学意义。

43例KD患儿在急性期使用IVIG及APC治疗前，血压升高者21例（49%），以收缩压升高为主，1岁以内者13例（62%，13/21），血压最高者为一个8月龄男婴（122/78 mm Hg）。在使用IVIG及APC治疗后的亚急性期，血压升高组有16例 （76%，16/21）血压降至正常，血压仍升高者5例 （24%，5/21）。随访半年后仍有1例是高血压，其余恢复正常。上感组患儿在发热期和热退期的血压均在正常范围。

KD两个亚组血压升高组和血压正常组急性期肾动脉主干起始部内径均小于上感组，差异有统计学意义（P<0.05），但两个亚组的肾动脉主干起始部内径的差异无统计学意义（P>0.05）。亚急性期KD组肾动脉主干起始部内径均同样小于上感组，差异有统计学意义（P<0.05），但两个亚组的肾动脉主干起始部内径的差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 同病程各组肾动脉主干起始部内径比较

表 2 同病程各组肾动脉主干起始部内径比较

KD两个亚组在急性期和亚急性期的肾动脉主干起始部内径差异无统计学意义；上感组在发热期和热退期的差异也无统计学意义（表 2）。

急性期KD两个亚组血压升高组和血压正常组肾主动脉的PSV和RI均大于上感组，EDV小于上感组（P<0.05），但两个亚组之间差异无统计学意义。血压升高亚组肾叶间动脉EDV小于血压正常亚组和上感组发热期，RI大于血压正常亚组和上感组，差异有统计学意义（P<0.05）；血压正常亚组肾叶间动脉PSV、EDV及RI与上感组发热期的差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 急性期各组肾动脉血流动力学参数的比较 x±s

表 3 急性期各组肾动脉血流动力学参数的比较

亚急性期KD两个亚组肾主动脉的PSV和RI均大于上感组，EDV小于上感组（P<0.05），但两个亚组之间差异无统计学意义。血压升高亚组肾叶间动脉RI大于上感组（P<0.05）；两个亚组之间差异无统计学意义；3组叶间动脉的PSV和EDV对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 亚急性期各组肾动脉血流动力学参数的比较 x±s

表 4 亚急性期各组肾动脉血流动力学参数的比较

KD两个亚组肾主动脉血流动力学参数在急性期和亚急性期的差异无统计学意义。亚急性期血压升高组肾叶间动脉EDV高于急性期（t=-2.85，P<0.05），RI值低于急性期（t=2.54，P<0.05），差异有统计学意义；血压正常亚组和上感组各参数在不同病程的差异无统计学意义。

在急性期，血压升高组卧位的肾素活性、血管紧张素Ⅱ及醛固酮的含量均较血压正常组高，差异有统计学意义（P<0.01），见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 KD 组急性期肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水 平的比较 x±s

表 5 KD 组急性期肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水 平的比较

近年来，KD对多器官、系统的损害逐渐被医务人员重视。在泌尿系统方面，已有KD致尿常规异常以及肾功能异常的报道^{[8, 9, 10]}。本课题组在临床工作中发现多例KD合并血压升高的病例，其肾素活性、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平也升高，提示KD同样对肾动脉有影响。

超声多普勒技术具有安全、无创、价廉、可重复测量等优点，婴幼儿的透声窗适合显示动脉系统，尤其适用于动态观察动脉的血流动力学改变，在肾功能改变的前期就可以提供准确的血流动力学参数，通过肾内动脉的血流波型，可直接测出PSV、EDV等参数，并推算出阻力指数RI。PSV主要反映收缩期肾血管充盈程度，EDV主要反映舒张期肾脏的血流灌注量，RI与血管弹性有关，反映肾血管床的阻力状态最有价值^[11]。在台湾，有学者研究了从新生儿到13岁的252例儿童的RI值，建立了正常儿童各年龄组的数据^[7]。在中国大陆有学者通过测量284例儿童正常肾动脉CT图像，得到不同年龄段儿童肾动脉内径正常值^[6]，但鲜见采用超声测定KD患儿肾动脉管腔内径变化的研究报道。

本研究发现：KD患儿急性期未使用IVIG和APC治疗前，肾动脉主干起始部内径小于上感组，RI大于上感组，EDV小于上感组，但KD两亚组间所有参数的比较差异均无统计学意义。而血压升高组叶间动脉的EDV小于血压正常组，RI大于血压正常组，提示血压升高组叶间动脉血管阻力增大。使用IVIG和APC治疗后的亚急性期，KD患儿的肾动脉主干起始部内径与急性期差异无统计学意义。KD患儿肾主动脉血流动力学参数在急性期和亚急性期的差异均无统计学意义。血压正常亚组叶间动脉血流动力学各参数在不同病程无显著性差异；亚急性期血压升高亚组叶间动脉EDV高于急性期、RI值低于急性期，提示血压升高亚组患儿叶间动脉的血管阻力在治疗后下降。KD急性期首先出现动脉及其周围的炎症，淋巴细胞和其他白细胞浸润及局部水肿。冠状动脉靠近主动脉开口，血压及血流的波动大，KD急性期冠状动脉容易出现扩张现象。而肾脏相对远离心脏，肾主动脉与腹主动脉的连接接近直角，血压的波动较冠状动脉小，血管壁炎症使动脉的内径变小，同时导致肾血管的阻力增高，而阻力异常首先出现在末端较细的靠近入球小动脉的叶间动脉，而不是较粗的肾主动脉，与多数学者的研究结果一致^{[12, 13]}。另外，肾动脉舒张期血流速度比收缩期血流速度更容易受肾血管阻力的影响，肾脏血管阻力的增加，可使EDV降低，RI值升高。

本研究显示在KD急性期，血压升高亚组的肾素活性、血管紧张素Ⅱ及醛固酮的含量均较血压正常亚组高。而临床上对急性期血压升高的患儿并不需要使用降压药物，经正规的治疗后，亚急性期大部分血压升高患儿获得缓解。肾叶间动脉阻力升高会导致肾血流灌注减少，引起肾素的分泌增多，从而启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统。肾素由肾脏入球小动脉的近球细胞合成，它作为酶直接作用于血管紧张素原，使血管紧张素原转变成血管紧张素Ⅰ，在血管紧张素转换酶的作用下，形成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ具有强烈的收缩血管作用，促使醛固酮分泌，引起水钠潴留，增加去甲肾上腺素分泌以及提高交感神经节特异性受体的活性等，最终使血压升高^[14]。予IVIG及APC治疗后，血管炎症受到一定的控制，血管阻力下降，肾小球的灌注增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用减弱，血压升高现象减少。但本研究发现，随访半年时，仍有1例患儿高血压未缓解，B超提示有肾动脉缩窄现象，提示对血压升高的患儿需坚持随访观察。

KD的病理变化为全身血管炎，其中Ⅰ期为小动脉、小静脉和微血管及其周围的炎症。肾叶间动脉属于小动脉，超声所能探测的动脉分支越细，越容易发现血流动力学改变。KD可导致肾动脉损伤及早期血流动力学改变，在血压升高者中这种现象更为显著，因此，早期获得EDV和RI等血流动力学参数和肾动脉主干起始部内径等数据有助于对肾动脉受损进行评估，有利于KD的早期诊断。对KD肾动脉损害进行研究，从整体角度上重新认识KD，突破KD只限于心血管危害的认识，有利于进一步阐明KD的发病机制，完善KD的诊疗体系。