脓毒性休克（septic shock,SS）是儿童危重症死亡最常见的原因之一，病死率可达10%~50%^[1]。SS时活化的免疫细胞产生大量的炎症细胞因子，激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，免疫细胞也可合成、分泌具有免疫活性的促肾上腺皮质激素（ACTH）^[2]，引起皮质醇大量分泌以限制炎症反应，从而保护机体免受炎症及过度免疫反应的打击，是机体适应、应激、抵御疾病的重要保障^[3]。近年，小儿脓毒症、严重脓毒症的早期HPA轴功能状态已有研究报告，其中，安红等^[4]做了动态研究，肯定了血清皮质醇、ACTH对判断脓毒症患儿病情严重程度、预测预后的临床价值，但研究对象都不包含SS患儿，研究结果是否适用于SS患儿有待于进一步研究。为此，本研究对SS患儿的血清皮质醇、ACTH水平进行了动态监测，探讨其临床意义。

本研究病例来源于2010年12月至2014年12月入住我院PICU的SS患儿，共49例，其中男27例，女22例；年龄为2~36个月，平均年龄21个月，按2006年版儿科感染性休克（脓毒性休克） 诊疗推荐方案^[5]进行诊断并分期。49例SS患儿中，SS失代偿期25例（男14例，女11例），SS早期24例（男13例，女11例）。排除患免疫缺陷病、肿瘤及近期接受免疫抑制剂治疗的患儿。同时随机选取相应年龄的健康体检儿童25例（男13例，女12例）作为正常对照组，无血液系统疾病、传染病、变态反应疾病等。各组在年龄、性别、体重等方面差异均无统计学意义。

SS失代偿期组及SS早期组患儿于入院后均给予液体复苏、呼吸支持、血管活性药、抗感染、低剂量糖皮质激素（氢化可的松每日50 mg/m2）、保护各脏器功能及对症支持治疗等。

SS失代偿期组、SS早期组于入院当时及入院第3天、第8天上午8 : 00~9 : 00空腹采集静脉血4 mL，正常对照组于体检当日8 : 00~9 : 00空腹采集静脉血1次。待测标本分别注入促凝管和EDTA-2K抗凝管各2 mL，离心10 min分离血清和血浆，并将血清、血浆样本转移至1.5 mL的离心管内，-70℃保存，分别用于检测血皮质醇、ACTH，均采用化学发光法，操作步骤按照试剂盒说明进行。

皮质醇检测采用贝克曼公司生产的ACCESS型全自动化学发光免疫检测仪，ACTH检测采用意大利索灵公司生产的LIASION型全自动化学发光免疫检测仪，均使用原装配套试剂盒。

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组数据经正态性检验后符合正态分布，两组间的比较采用成组t检验；3组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

入院时SS失代偿期组、SS早期组和正常对照组的血清皮质醇水平比较差异有统计学意义（P<0.01），其中SS失代偿期组和SS早期组明显高于正常对照组（P<0.05），SS失代偿期组高于SS早期组（P<0.05）；入院第3天SS失代偿期、SS早期组的血清皮质醇水平均有所下降，但3组相比差异仍具有统计学意义（P<0.01），其中SS失代偿期组高于SS早期组和正常对照组（P<0.05），SS早期组和正常对照组间的差异无统计学意义（P>0.05）；入院第8天3组间相比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

表 1

表 1 3 组血清皮质醇及ACTH 水平的比较（x±s）

表 1 3 组血清皮质醇及ACTH 水平的比较（x±s）

与正常对照组比较，入院时SS失代偿期组、SS早期组的ACTH水平明显升高（P<0.05），SS失代偿期组高于SS早期组（P<0.05），3组相比差异有统计学意义（P<0.01）；入院第3天SS失代偿期、SS早期组的血ACTH水平均有所下降，但3组相比差异仍具有统计学意义（P<0.01），其中SS失代偿期组高于SS早期组和正常对照组（P<0.05），SS早期组高于正常对照组（P<0.05）；入院第8天3组间相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

SS失代偿期组中，5例死亡均发生在入院后5 d内。死亡患儿入院时的血清皮质醇水平明显高于存活患儿（P<0.01）；入院第3天死亡患儿的血清皮质醇水平仍显著高于存活患儿（P<0.01）。死亡患儿入院时的血清ACTH水平明显高于存活患儿（P<0.01）；入院第3天，两亚组ACTH水平均有下降，两亚组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。

表 2

表 2 SS 失代偿期组死亡与存活患儿血清皮质醇及ACTH 水平的比较（x±s）

表 2 SS 失代偿期组死亡与存活患儿血清皮质醇及ACTH 水平的比较（x±s）

神经内分泌免疫网络在应激状态下相互影响与调控^[6]。研究表明，脓毒症时机体可刺激HPA轴，通过机体神经内分泌调节机制促进脑垂体释放ACTH作用于肾上腺皮质，ACTH具有控制本身释放的短反馈调节作用，ACTH升高是机体对肾上腺皮质功能受损的第一反应^[7]，是机体努力维持肾上腺皮质激素水平正常的代偿表现，产生并释放皮质醇以限制炎症反应^[8]，抑制淋巴细胞过度活化产生的细胞因子瀑布式级联反应，阻止循环功能衰竭、多器官功能障碍的发生；肾上腺皮质激素对下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素及垂体前叶ACTH的分泌起负反馈调节作用。严重感染患者血清皮质醇水平普遍升高，波动范围明显增大^[9]。Boonen等^[10]发现，脓毒症患者皮质醇代谢酶的表达和活性降低，导致血浆皮质醇分解减少，从而皮质醇水平升高。靶器官不能对现有肾上腺皮质激素充分利用，相对于其感染应激的状态仍不足，即相对性肾上腺皮质功能减退（RAI）^[11]，呈“充足的饥饿状态”。

Sam等^[12]对比观察了SS、脓毒症和健康对照组的游离皮质醇浓度，结果表明SS患者游离皮质醇浓度明显高于脓毒症和健康对照组，提示体内皮质醇水平变化与病情严重程度密切相关。由于血游离皮质醇检测存在困难，故临床常选择血清总皮质醇作为肾上腺皮质功能的指标。本研究显示，SS失代偿期组、SS早期组入院时的血清皮质醇与正常对照组比较均有明显升高，且SS失代偿期组显著高于SS早期组，随着入院时间的增加、炎症感染的控制，入院第3天，SS失代偿期组、SS早期组的血清皮质醇水平下降，但SS失代偿期组仍明显高于SS早期组和正常对照组，SS早期组和正常对照组间的差异已无统计学意义；入院第8天3组差异无统计学意义。SS失代偿期组中死亡患儿入院时及入院第3天的血清皮质醇均明显高于存活患儿。以上结果提示SS患儿的血清皮质醇水平与病情严重程度相关，持续高水平的血清皮质醇预示着死亡高风险。

安红等^[4]研究发现，脓毒症患儿入院时病情越严重，血ACTH水平越高，恢复期ACTH浓度呈下降趋势，表明血ACTH升高的水平与病情严重程度相关。Sharshar等^[13]在死于SS患者的尸检中发现，过量的炎症介质可诱导垂体细胞的凋亡，导致ACTH的合成与分泌急剧减少。本研究显示，SS失代偿期组、SS早期组入院时的ACTH与正常对照组比较均有明显升高，且SS失代偿期组显著高于SS早期组，随着入院时间的推移、炎症感染的控制，SS失代偿期组、SS早期组的ACTH水平逐渐下降，入院第3天SS失代偿期、SS早期组的血ACTH水平均有所下降，但SS失代偿期组仍明显高于SS早期组和正常对照组，SS早期组高于正常对照组；入院第8天3组差异无统计学意义。死亡患儿入院时的ACTH水平显著高于存活患儿，入院第3天二者ACTH水平均有下降，以死亡患儿为甚，二者差异无显著性。以上结果提示SS患儿的血清ACTH水平与病情严重程度相关。

综上所述，SS患儿的血清皮质醇、ACTH水平越高，病情越严重，尤其是是持续高水平的血清皮质醇提示预后差，死亡风险大。茜金强等^[14]的研究也有类似发现，脓毒症患者血浆中皮质醇、ACTH明显升高，尤其是严重脓毒症患者血皮质醇升高更明显且持续。因此，动态监测SS患儿的血清皮质醇、ACTH对判断病情的严重程度及预后具有较高的临床价值。