流感病毒（influenza virus,Ⅳ）分为甲（A）、乙（B）、丙（C）3型。其中A型流感病毒（Influenza A virus,ⅣA）常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。B型流感病毒（Influenza B virus,ⅣB）常常引起局部暴发。C型流感病毒主要以散发形式出现，较少见。Ⅳ感染临床症状轻重不一，在儿童常引起支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等下呼吸道感染（lower respiratory tract infection,LRTI)^[1]。目前关于Ⅳ引起LRTI的临床特征的报道不多，本研究分析温州地区儿童Ⅳ引起的LRTI的流行病学，比较ⅣA和ⅣB所致LRTI的临床特点，提高儿科医生对Ⅳ所致LRTI的认识。

2010年1月至2014年12月收住温州医科大学附属育英儿童医院、经实验室证实的Ⅳ阳性的366例LRTI患儿作为研究对象。其中ⅣA阳性272例（74.3%），ⅣB阳性94例（25.7%）。年龄范围为0.3~141个月，中位年龄为16个月。

入院48 h内取患儿鼻咽分泌物或痰液及血清。鼻咽分泌物或痰液进行分离、培养、鉴定。采用直接免疫荧光法检测呼吸道病毒，试剂盒购自美国Chemicon公司，同时检测ⅣA和ⅣB、副流感病毒（HPⅣ）1、2、3型、腺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）7种呼吸道常见病毒。采用酶联免疫法检测非典型病原体抗体，试剂购自德国欧蒙公司。均按说明书操作。

对纳入病例收集相关的人口学资料、临床特征、实验室诊断、治疗和预后等信息。

应用SPSS 17.0统计软件建立数据库并进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示。近似正态分布、符合方差齐性的计量数据组间比较采用成组t检验，否则采用秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

ⅣA阳性和ⅣB阳性两组年龄（χ²=5.961，P=0.114）和性别分布（χ²=0.021，P=0.884）比较差异均无统计学意义（表 1）。ⅣA、ⅣB阳性组中剖腹产患儿分别占35.6%、 48.6%，两组剖腹产患儿比例差异有统计学意义（χ²=3.883，P=0.049），而两组的早产、足月产比例、喂养方式、家庭人口数、出生体重等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表 1(Table 1)

表 1Ⅳ 阳性LRTI 患儿人口学资料 [ 例（%）] 组别

表 1Ⅳ 阳性LRTI 患儿人口学资料 [ 例（%）] 组别

各年份ⅣA、ⅣB阳性病例分布见图 1。Ⅳ多在每年冬春季节（12月至次年3月）流行。2010~2014年冬春季节Ⅳ感染例数占该年总例数的比例分别为36%、97%、82%、95%、77%，以ⅣA为主。ⅣA在2010年9月、2012年7月、2014年7月有发病小高峰，分别占该年度ⅣA总例数的52%、26%、14%，呈隔年夏季（7月或9月）小流行。ⅣB呈隔年冬春季节（12月至次年3月）流行。

图 1 2010~2014 年Ⅳ 阳性LRTI 患儿病例分布

366例患儿中存在基础疾病的有68例（18.6%），其中ⅣA阳性患儿中有基础疾病者49例（18.0%），ⅣB阳性患儿中有基础疾病者19例（20.2%），两者比较差异无统计学意义（χ²=0.223，P=0.637）。ⅣA阳性患儿中，前3位基础疾病依次为先天性心脏病（18例，36.7%）、支气管哮喘（10例，20.4%）、贫血（8例，16.3%）。ⅣB阳性患儿中，前3位基础疾病依次为先天性心脏病（6例、31.5%）、支气管哮喘（5例，26.3%）、肾病综合征（2例，10.5%）、癫癎（2例，10.5%）。

366例患儿中，单纯ⅣA感染致LRTI者共86例（简称单纯ⅣA组），单纯ⅣB感染致LRTI者共21例（简称单纯ⅣB组）。单纯ⅣA、ⅣB引起LRTI均以肺炎最多见，其次为支气管炎、重症肺炎、毛细支气管炎，少数ⅣA感染可引起喉气管支气管炎，见表 2。单纯ⅣA组中47例（55%）以咳嗽为首发症状，38例（44%）以发热为首发症状，1例（1%）以咯血为首发症状。单纯ⅣB组中11例（52%）以发热为首发症状，10例（48%）以咳嗽为首发症状。单纯ⅣA组与ⅣB组症状、体征相似，均以咳嗽、发热为主要表现，多为有痰咳嗽，部分患儿可伴有喘息、消化道症状，两组需吸氧及机械通气的比例、入住ICU率差异均无统计学意义（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 单纯ⅣA 和ⅣB 致LRTI 患儿临床表现的比较

表 3 单纯ⅣA 和ⅣB 致LRTI 患儿临床表现的比较

83例单纯ⅣA感染且行影像学检查的患儿中，影像学检查显示正常者13例（16%），支气管炎23例（28%），毛细支气管炎3例（4%），肺炎小片状影44例（53%）。20例单纯ⅣB感染且行影像学检查的患儿中，影像学检查显示正常者2例（10%），支气管炎5例（25%），毛细支气管炎1例（5%），肺炎小片状影12例（60%）。ⅣA感染中合并肺实变1例，胸腔积液2例，肺空洞1例，气胸、皮下气肿1例，肺不张1例；ⅣB感染中合并纵膈、皮下气肿1例，胸膜改变1例。

比较单纯ⅣA、ⅣB感染的相关的血液指标检查结果发现，单纯ⅣA感染组白细胞升高比例、白细胞计数、血钠、血钾异常比例均高于单纯ⅣB感染组，其余指标结果差异均无统计学意义（表 4）。

表 4(Table 4)

表 4单纯ⅣA 和ⅣB 致LRTI 患儿相关血液指标检查结果的比较

表 4 单纯ⅣA 和ⅣB 致LRTI 患儿相关血液指标检查结果的比较

Ⅳ合并细菌感染率为22.1%（79/357），以肺炎链球菌最多见，其次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌；Ⅳ合并其他病毒感染率为11.2%（41/366），以呼吸道合胞病毒（RSV）为主。Ⅳ合并肺炎非典型病原体感染率为28.1%（58/206）。ⅣB合并RSV感染率显著高于ⅣA（P<0.05）；ⅣA、ⅣB阳性组患儿痰细菌培养总阳性率、肺炎链球菌检出率、合并非典型病原体感染率等差异均无统计学意义（均P>0.05）（表 5）。

表 5(Table 5)

表 5 ⅣA 和ⅣB 合并感染情况 [ 例（%）]

表 5 ⅣA 和ⅣB 合并感染情况 [ 例（%）]

我国内地31个省2006~2009年流感样病例病原学监测数据显示，我国南方各省在夏季呈现季节性高峰，部分地区在冬季出现一较小的峰值^[2]。温州地区位于我国东南沿海，本研究中Ⅳ在每年冬春季节流行，隔年夏季有小流行，与我国南部普遍流感流行特点稍有出入。与我市纬度相近的苏州^[3]、武汉^[4]地区分别在冬季和夏季、夏季和冬春季有流行高峰。在热带地区，菲律宾有夏季、冬春季节高峰^[5]，尼日尔为冬春季流行^[6]。这表明相同纬度地区流感流行季节不一定相同，可能与当地相对温度、湿度、地形等有关^[7]。

既往大部分Ⅳ的研究集中在ⅣA。近年对26个国家Ⅳ流行病学监测的结果显示ⅣB在Ⅳ中占的比例为22.6%^[8]。对多个国家严重流感住院病例的病原学调查发现，ⅣB占28%^[9]。本研究中ⅣB占25.7%。这说明ⅣB感染的发病率及严重程度均不低，该得到足够的重视。

关于两型Ⅳ感染患儿的年龄差异，有研究示ⅣB阳性流感样病例年龄小于ⅣA阳性者^[8]，亦有研究显示ⅣB肺炎患儿年龄大于ⅣA肺炎^[10]，本研究示两型Ⅳ感染年龄分布无显著差异。Ⅳ引起的临床症状轻重不一，既往普遍认为ⅣB引起临床症状较ⅣA轻，但近年来也有研究表明ⅣA与ⅣB临床特点相似，且有关于致死性ⅣB感染的报道^[11]。国内有研究显示ⅣB肺炎发热时间长于ⅣA肺炎^[10]。新西兰有研究示Ⅳ引起死亡的病例中A型（H3N2）所占比例高于A型（H1N1）及B型^[12]，可能提示H3N2亚型导致病情较重。本研究中单纯ⅣA和单纯ⅣB引起LRTI的临床表现无显著差异，但本研究未进行分型，有待进一步研究了解不同亚型的临床特征。

CRP是一种非特异性炎症指标，通常在细菌感染时升高明显，但部分病毒感染也会引起CRP升高。本组资料中，单纯ⅣA组CRP升高者占55%，单纯ⅣB组CRP升高者占38%。针对成人的研究显示CRP升高是Ⅳ感染致死的独立危险因素^[13]，本组资料中，仅1例死亡病例，该患儿合并肺出血、先天性心脏病，死于大咯血，该患儿CRP 18 mg/L，另有两名患儿其家属签字出院后失访，余患儿均病情好转。可见虽然儿童中感染CRP升高常见，但病死率不高，这与成人不同，可能说明不同年龄组，CRP升高对疾病预后的提示意义存在差异。本研究中单纯ⅣA组WBC升高者占54%，WBC降低者占31%，单纯ⅣB组WBC升高者占19%，白细胞降低者占33%，可见Ⅳ感染WBC计数可升高、正常或降低。轻症H1N1及ⅣB感染急性期WBC往往显著下降，重症时显著上升^{[14, 15]}。本研究中单纯ⅣA组WBC升高比例高于单纯ⅣB组，可能提示单纯ⅣA组重症者较多。本研究发现ⅣA更易引起WBC升高，可能提示ⅣA病毒载量高于ⅣB。比较单纯ⅣA组和ⅣB组发现单纯ⅣA组更易出现血钠及血钾异常，但单纯ⅣA组患儿出现拒食呛奶、消化道症状的比例并未高于ⅣB组，可能存在流感病毒引起电解质紊乱的其他机制。严重H1N1流感病毒感染可伴有血浆LDH、CK、肌酐的增高^[16]，ⅣB肺炎亦引起LDH、CK、ALT升高^[17]，Ⅳ感染不仅影响呼吸系统，也可造成多器官功能的损害。本研究显示单纯ⅣA、ⅣB感染均可引起LDH、CK、ALT升高，但两者间其升高的患儿比例无显著差异。

Ⅳ混合其他病原感染率高，有报道称Ⅳ肺炎的混合感染率达75.2%^[10]，本研究示Ⅳ合并细菌、其他呼吸道病毒、肺炎非典型病原体感染率为22.1%、11.2%、28.1%，两型流感病毒合并细菌感染率及肺炎支原体感染率无明显差异，与苏州地区研究结果一致^[10]。Ⅳ感染后降低了巨噬细胞、中性粒细胞对肺炎链球菌的反应，且肺炎链球菌感染后又能降低机体流感病毒特异性抗体水平^[18]，导致Ⅳ混合肺炎链球菌感染率高。Ⅳ合并病毒感染中RSV占首位，可能与这两种病毒流行季节相似有关。苏州地区研究示ⅣA合并RSV感染高于ⅣB^[10]，本研究结果与之相反，可能不同年度ⅣA、ⅣB流行情况存在差异对研究结果产生影响。本研究发现Ⅳ合并非典型病原体感染率较高，与苏州地区报道相近^[10]，故Ⅳ感染病情反复时需考虑合并非典型病原体感染，可加用大环内酯类抗生素抗感染。

综上所述，温州地区ⅣA每年冬春季节流行，隔年夏季有小流行，ⅣB呈隔年冬春季节流行。ⅣA、ⅣB致下呼吸道感染无明显年龄差异。儿童中Ⅳ感染引起CRP升高者多见，但病死率不高。ⅣA引起白细胞升高、电解质紊乱较ⅣB多见，ⅣB感染患儿更易合并RSV感染，但两种感染患儿临床表现相似。