慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是由于神经-内分泌系统被激活所导致的心脏收缩与舒张功能障碍，致使心脏泵血功能减退的一种复杂临床综合征^[1]。是婴幼儿期常见的临床危重病症，病死率高。目前其诊断主要依据临床表现，应用最广泛的实验室指标仍是氨基末端脑利钠肽前体（amino-terminalpro-brain natriureticpeptide,NT-pro-BNP），但其受年龄、BMI、左室肥大、肾功能不全等因素影响较多^{[2, 3]}，因此寻找反映CHF的指标一直是临床医师关注的热点问题。国内外研究发现，在压力负荷持续增加、缺血等条件下，卵泡抑素样蛋白1（follistatin-like protein 1,FSTL1）在心肌细胞中表达明显上调^{[4, 5]}。在人晚期衰竭心肌中，FSTL1表达上调，且其表达水平随心衰加重而升高^[6]。但FSTL1与小儿CHF心室重构是否有相关性未见研究报道。本研究通过观察CHF患儿血清FSTL1水平变化，并通过超声心动图测定心室重构指标，探讨其与心室重构的相关性，且与NT-pro-BNP作相关分析，以判断其在临床诊断、病情评估中的应用价值。

选取2014年5月至2015年5月在郑州大学第一附属医院儿科确诊为CHF的45例患儿为心衰组，其中男19例，女26例，年龄3.4±1.9岁；包括扩张型心肌病（DCM）24例、心内膜弹力纤维增生症（EFE）21例。依据心功能分级将45例心衰患儿分为心功能Ⅱ级组（n=10）、心功能Ⅲ级组（n=18）和心功能Ⅳ级组（n=17）。心衰诊断标准参照中华医学会儿科学分会心血管学组制定的《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》，心功能分级根据改良的Ross评分标准^[7]。DCM的诊断参考我国在WHO/ISFC报告基础上于1995年重新修订的诊断标准^[8]。EFE的诊断参考1988年Ino提出的诊断标准^{[9, 10]}。排除标准：先天性心脏病、肺部疾病导致的急性心功能不全、严重肝肾功能不全者；急性感染、各种恶性肿瘤、外伤、结缔组织病引起的心功能不全者。另选取同期在我院门诊行健康体检的儿童30例为健康对照组，其中男14例，女16例，年龄3.0±2.0岁。本研究已获得医院伦理委员会批准，并获得所有入组儿童家长的知情同意。

心衰组于入院后第2天清晨，健康对照组于门诊体检早晨空腹3~4 h静脉采血2 mL注入红头干燥管中，室温静置30 min后，3 000 r/min离心10 min，分离的血清于-80℃冷冻保存待测。静脉给予心衰组患儿阿糖腺苷抗病毒，给予丹参川芎嗪改善循环，同时静脉给予果糖、磷酸肌酸钠、核黄素磷酸钠及甲硫氨酸维B1，并口服强的松、地高辛、螺内酯和卡托普利治疗2~3周后，再次抽取同一患儿空腹静脉血2 mL，方法同上。

FSTL1采用酶联免疫吸附法测定，NT-Pro-BNP采用放射免疫分析法测定。仪器为全自动酶标仪（Multiskan FC），美国Thermo Fisher公司生产，试剂盒由上海酶联公司生产，批号GS-E709810。操作步骤按照试剂盒说明书进行。

应用PHILIP公司IE33型多普勒超声心动图仪测定心衰组左心室舒张末径（LVEDD）、舒张末室间隔厚度（IVSD）、舒张末左心室后壁厚度（PWT）等左心室重构指标，并记录左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）。探头频率2.5 Hz，所有超声均由经验丰富的心脏超声医师完成，且医师不知情本研究。依据Devereux公式^[11]计算左心室质量（LVM）=1.04 [（LVEDD+IVSD+PWT）³- LVEDD³] -14。左心室质量分数（LVMI）=LVM/体表面积。

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数表示，两组间比较采用χ²检验。相关性分析采用Pearson相关或Spearman秩相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

两组儿童年龄、性别、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组儿童一般情况比较

表 1 两组儿童一般情况比较

治疗前心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级组患儿血清FSTL1水平均高于健康对照组（P<0.05）。且不同心功能分级组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 治疗前不同心功能分级心衰患儿与健康对照组儿童 血清FSTL1 水平比较（ x±s）

表 2 治疗前不同心功能分级心衰患儿与健康对照组儿童 血清FSTL1 水平比较（ x±s）

EFE、DCM两组间血清FSTL1水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 不同病因心衰患儿血清FSTL1 水平比较（ x±s）

表 3 不同病因心衰患儿血清FSTL1 水平比较（ x±s）

相关分析结果显示血清FSTL1与LVEDD、LVM、LVMI、心功能分级及NT-pro-BNP呈正相关（r分别为0.485、0.322、0.353、0.814、0.562，P<0.05），与LVEF、LVFS呈负相关（r分别为-0.436、-0.436，P<0.05），见图 1~7。

图 1 FSTL1 与LVEDD 相关分析图

图 2 FSTL1 与LVM 相关分析图

图 3 FSTL1 与LVMI 相关分析图

图 4 FSTL1 与心功能分级相关分析图

图 5 FSTL1 与NT-pro-BNP 相关分析图

图 6 FSTL1 与LVEF 相关分析图

图 7 FSTL1 与LVFS 相关分析图

FSTL1是一种细胞外基质糖蛋白，其分子量约35 kD，糖基化后分子量在45~55 kD范围内。其在胚胎发育、细胞增殖、迁移及器官的形成中发挥着重要作用^[12]。近年来Oshima等^[4]证实FSTL1是一种由心肌细胞分泌的心脏保护因子,具有保护心肌细胞、抗凋亡的功能。在持续过表达Akt的转基因小鼠心肌中FSTL1表达显著上调，而且压力负荷增加、心肌缺血和缺血-再灌注损伤均可以诱导心肌表达FSTL1上调。Ouchi等^[13]发现给心肌缺血小鼠注射腺病毒载体介导的FSTL1，缺血区毛细血管密度增加，局部血流恢复，凋亡心肌细胞减少。给心肌缺血再灌注损伤模型小鼠注射重组人FSTL1蛋白后，心肌梗死面积减少，心肌收缩功能改善，并且心肌凋亡和炎症反应下降^[14]。上述研究均说明FSTL1具有保护心肌细胞的作用。

Lara-Pezzi等^[6]研究显示，在心衰心肌中FSTL1的表达是升高的，并随心衰加重表达水平升高，在心衰缓解后，其表达水平下调。本研究显示，心衰患儿治疗前FSTL1水平明显高于健康对照组，随心衰程度加重递增，且不同心功能分级患儿血清FSTL1含量之间差异有统计学意义。说明随心肌损伤程度加重，心肌细胞分泌FSTL1越多，从而起到保护心肌细胞的作用。这也提示FSTL1可以作为评价心衰严重程度的一项指标。同时，本研究还比较了不同病因导致的心衰患儿血清FSTL1水平变化，显示差异无统计学意义，说明该指标可能不受原发疾病的影响，从而弥补了NT-pro-BNP的不足。

国外学者El-Armouche等^[15]及国内学者张芃等^[16]均证实，FSTL1可能作为心肌细胞分泌的保护性因子参与心室重构，心力衰竭患者血清FSTL1水平与LVEDD、LVMI及NT-pro-BNP呈正相关，与LVEF、PWT呈负相关，控制了年龄、性别、心血管危险因素和生化指标后，FSTL1水平仍与LVMI呈正相关，这提示心力衰竭患者血清FSTL1水平与左心室重构程度具有显著独立的相关性。本研究也证实了这一结果，说明无论在成人或是儿童，血清FSTL1可能参与左心室重构。

综上所述，血清FSTL1表达水平不仅可以作为成人诊断CHF的标志物，而且也可以适用于儿童。其随着心衰严重程度递增，且不受原发疾病的影响，并与NT-pro-BNP及LVM等呈线性相关，在一定程度上可判断心室重构。从而为临床诊断及判断心衰程度提供了新的生化标志物。