患儿男，8岁，2岁时外伤后易流血不止，反复皮肤瘀斑及关节血肿。7岁因膝关节血肿无法行走，就诊于当地医院，血常规检查示血小板数正常，肝肾功能无异常。多次行凝血功能检查，示凝血活酶时间（PT）15~21.2 s（ 参考值10.5~13.5 s），活化部分凝血活酶时间（APTT）及凝血酶时间（TT）测不出；凝血因子活性Ⅷ23.4%（参考值50%~150%），凝血因子Ⅸ 3.7%（参考值60%~120%）。诊断为血友病乙，予凝血酶原复合物输注无明显效果。就诊于我院后查血、尿、便常规及肝肾功能、心肌酶均正常。血管性血友病因子vWF（-）。凝血功能及APTT 纠正试验结果见表 1，提示正常血浆纠正试验仅部分纠正。Ⅷ因子抑制物阴性，凝血因子活性检测：F Ⅷ :C19.4%，F Ⅸ 6.8%，F Ⅺ 10.8%，F Ⅻ 9.0%，均降低，但经过稀释试验显示凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性均正常，提示血液中存在凝血因子抑制物。抗凝血酶AT- Ⅲ为181%，蛋白S 活性为62%，蛋白C 活性为0。鼠药等毒物筛查（-）。狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体谱为阴性；血清免疫固定电泳（-）。全身弥散加权成像未见明显异常。抗核抗体ANA、抗可提取组织抗原抗体抗ENA（-）、抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA（-）。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体均阴性，EB 病毒抗体IgA、IgM 均阴性，TORCH-IgM，真菌D 葡聚糖试验、降钙素原均阴性，淋巴细胞培养+ 干扰素A+B 均阴性。

表 1

表 1 患儿入院后凝血功能检查结果

表 1 患儿入院后凝血功能检查结果

本患儿临床特点主要为自幼起病，慢性病程，反复出血倾向。患儿初步筛查血小板计数及功能正常，以凝血时间APTT 及TT 延长为主，且表现出如血流不止、关节血肿等类似血友病表现，高度提示先天遗传性疾病或终身出血倾向。APTT 明显延长者，需行正常人血浆1 : 1纠正试验，如能纠正，提示为体内凝血因子缺乏，如完全不被纠正，提示为抗凝物存在；如能部分纠正，提示可能有凝血因子抑制物存在，需进一步寻找。本患儿血浆纠正试验为部分纠正，但获得性血友病常见的抗凝物检测如凝血因子Ⅷ抑制物、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物为阴性，提示该患儿存在临床少见抗凝物。可将凝血酶诱导的血小板聚集试验作为过筛试验，以帮助确定体内抗凝物作用的靶点为凝血酶。通过检索文献发现国际上已有报道Pittsburgh 突变导致α1抗胰蛋白酶抗凝血酶功能增强，故进一步行血清蛋白电泳图谱检查及基因检测。

（1）凝血酶诱导的血小板聚集试验：血小板对浓度为1 U/mL 的凝血酶无聚集，而凝血酶终浓度为2 U/mL 时，血小板聚集恢复正常，提示血浆中存在凝血酶的抑制物；而ADP 诱导的血小板聚集试验正常。通过凝血酶诱导的血小板聚集试验，确定体内抗凝物作用的靶点为凝血酶。

（2）血清蛋白电泳：血清蛋白电泳图谱可见α1蛋白峰异常（图 1），提示患儿体内存在α1蛋白异常。

图 1

图 1 血清蛋白电泳图谱 可见α1有异常蛋白峰（箭 头所示）。黄色线：正常对照；蓝色线：患者。

（3）基因检测确定病因系α1抗胰蛋白酶的Pittsburgh 突变。α1抗胰蛋白酶Pittsburgh 突变的特征是α1抗胰蛋白酶活性中心358位上的甲硫氨酸- 丝氨酸（Met-Ser）为甲硫氨酸- 精氨酸（Met-Arg）所取代。这一氨基酸替代使α1抗胰蛋白酶原本的抗弹性蛋白酶活性丧失，而其抗凝血酶活性却显著增强，造成出血倾向。

患儿临床出血表现的特点以及最终的基因检测分析结果，该患儿确诊为α1抗胰蛋白酶的Pittsburgh 突变。确诊依据包括：（1）患儿反复皮肤瘀斑、关节血肿；（2）筛查血小板数、vWF 正常，凝血功能APTT、PT 明显延长，且不为正常1 : 1血浆完全纠正；（3）TT 明显延长；（4）凝血酶诱导的血小板聚集试验（+），随着凝血酶浓度增高，血小板聚集功能逐渐恢复正常；（5）SERPINA1基因分析检测到Pittsburgh 突变。经外周血α1抗胰蛋白酶基因SERPINA1（NM_000295.4）基因检测发现患儿为新生杂合Pittsburgh 突变：c.1145T>G，p.M382R 。测序结果见图 2。

图 2

图 2 患儿全家SERPINA1基因Pittsburgh 突变测序图 先证者为杂合错义突变c.1145T>G，p.M382R（箭头 所指为突变位点），其父母及兄长该位点均为野生型，可见先证者为新生突变。

患儿经基因诊断确诊为α1抗胰蛋白酶Pittsburgh 突变后，向家长宣教减少诱因，并积极治疗感染、外伤等急性应激反应，以减少α1抗胰蛋白酶的大量产生。患儿目前病情平稳，规律随访中，暂未出现大出血等表现。

凝血功能异常是小儿血液科医师常遇到的临床问题，而抗凝血酶物质存在导致终身出血倾向非常罕见，Pittsburgh 突变的特征是α1抗胰蛋白酶活性中心358位上的甲硫氨酸- 丝氨酸（Metser）为甲硫氨酸- 精氨酸（Met-Arg）所取代，导致抗凝血酶功能增强，因第1例于1978年美国匹兹堡报告^[1]，故现在命其为匹兹堡突变（Pittsburghmutation）。α1抗胰蛋白酶Pittsburgh 突变使α1抗胰蛋白酶原本的抗弹性蛋白酶活性丧失，而其抗凝血酶活性却显著增强，造成出血倾向^{[2, 3, 4]}。临床罕见，儿科医师认识不足，同时临床表现的隐匿性导致容易出现漏诊，而与血友病类似的出血倾向又容易误诊。正常α1抗胰蛋白酶在许多炎症性肺疾病（如肺气肿、肺囊性纤维化、急性呼吸道窘迫综合征和急慢性支气管炎等）的发病机制中占有重要地位。其生理功能在于抑制肺脏弹性蛋白酶的活性，保护肺部不受弹性蛋白酶的酶解损伤，对凝血酶的抑制作用较弱。α1抗胰蛋白酶Pittsburgh 突变使α1抗胰蛋白酶原本的抗弹性蛋白酶活性丧失，而其抗凝血酶活性却显著增强，造成出血倾向^{[5, 6]}。这种出血倾向与临床上常见的其他出血性疾病相比又有自身的特点，需加以鉴别。

既往文献报道了3例α1抗胰蛋白酶Pittsburgh突变，其中1例男性幼儿生后4周出现消化道出血^[7]，表现为呕血及便血，反复血尿、血便、多处血肿，18个月时轻微外伤后反复出血不易止住，至10岁时反复出血住院50多次，14岁时死于大出血；1例15岁男孩脊柱侧弯手术前发现凝血功能异常^[8]，PT、APTT、TT 均明显延长，经基因确诊明确诊断，术后表现为出血倾向，不易止住；1例为16岁女孩黄体破裂大量出血不易止^[2]，为我院血液科报道，系一家系报道，APTT、PT、TT 均明显延长，其父亲表现为数次外伤后严重出血，APTT、PT 均明显延长。结合本例患儿，提示α1抗胰蛋白酶Pittsburgh 突变主要表现为自幼出现的出血倾向，但此类出血多有明确的诱因，如外伤、手术等应激状况，且不能为正常血浆完全纠正。

最终诊断需SERPINA1基因测序确诊。该病主要需要与出血性疾病进行鉴别诊断，如血小板减少性紫癜、血友病、血管性血友病、获得性血友病等。通过血常规、PT、APTT 检测、vWF 抗原检测、狼疮抗凝物等可提供鉴别诊断的重要依据。如甲型血友病多表现为APTT 明显延长，但1 : 1血浆纠正试验可使APTT 恢复至正常范围。

α1抗胰蛋白酶Pittsburgh 突变导致出血倾向是一种非常罕见的疾病^[9]。同时本例患儿蛋白C活性极低，系代偿性改变，可能维持了患儿出凝血的平衡^{[8, 9]}。本例患儿为新生突变，其父母及哥哥均无突变，结合Hua 等^[2] 所报道的家系，父亲及孩子均为杂合的Pittsburgh 突变，证明Pittsburgh突变引发的凝血功能异常可能为常染色体显性遗传模式。此病因罕见，诊断较困难，易造成不同程度的误诊，特别是对于一些严重出血的病例，可能威胁患儿生命。此病目前无有效治疗，因此提高儿科医师对本病的认识十分重要，掌握此病的临床特点和诊断流程，早期诊断，避免不必要的手术，对家长进行宣教，嘱患儿尽量减少外伤，具有非常重要的意义。