早产儿脑损伤是指由于产前、产时和 (或)出生后的各种病理因素导致的不同程度的脑缺血和(或)出血性损害，严重者可导致远期神经系统后遗症发生甚至死亡 ^[1-2]。国外研究发现小胎龄、双胎、症状性低血糖、男性是晚期早产儿脑损伤的危险因素 ^[3]，同时慢性胎盘炎症、宫内感染、新生儿感染性疾病及小胎龄、高频振荡通气均可引起极早产儿的脑损伤 ^[4-5]，而国内研究多为针对<37周早产儿的危险因素分析 ^[6-8]，没有对不同胎龄段早产儿间的差异进行分析。因此本研究对我院新生儿科收治的 239例早产儿临床资料及头颅磁共振（MRI）结果进行回顾性研究，分别对<34周及≥34周早产儿脑损伤的危险因素进行分析，以期为降低早产儿脑损伤及神经系统后遗症的发生提供参考。

收集 2012年 10月至 2014年 10月在本院新生儿重症监护病房（NICU）住院，出生胎龄<37周且存活至出院的早产儿病历资料进行回顾性研究。根据生后 4~15 d头颅 MRI扫描结果，将早产儿分为出血性脑损伤、缺血性脑损伤、出血+缺血性脑损伤及无脑损伤 4组。

排除标准：

（1）严重先天性畸形、遗传代谢性紊乱所致脑损害、低血糖脑病、胆红素脑病、中枢神经系统感染等特定中枢神经系统疾病；

（2）家属拒绝进行头颅 MRI检查及头颅 MRI提示单纯脑室稍扩大的早产儿。

早产儿脑损伤包括出血性和非出血性损伤两类 ^[9]。出血性损伤常见为生发基质-脑室内出血，脑室周围出血-梗死，蛛网膜下腔出血，小脑出血及其他部位出血；非出血性损伤主要为脑白质损伤，其为缺血性病变，也与宫内感染及其他因素有关 ^[10]。

根据头颅 MRI分类：

（1）出血性脑损伤：基本影像特征为 T1加权像高信号，T2加权像低信号。2周以上的陈旧性出血，T1和 T2加权像均呈高信号。

（2）缺血性脑损伤：脑白质 T2加权像弥漫性高信号，皮质、皮质下及深部白质 T1加权像呈高信号；丘脑、基底核 T1加权像为异常不均匀高信号，原有的内囊后支高信号消失；大脑边缘片状、楔形病灶，T1加权像低信号，T2加权像高信号。

对纳入的早产儿进行分组研究，分析以下因素与早产儿脑损伤发生的关系：

（1）产前因素：孕母妊娠期并发症、胎膜早破、胎儿臀位；

（2）产时因素：性别、出生胎龄、出生体重、分娩方式、多胎妊娠、胎次、羊水污染、围产期窒息；

（3）产后因素：低血糖、呼吸窘迫综合征（NRDS）、使用肺表面活性物质（PS）、使用经鼻持续正压通气（nCPAP）/机械通气、严重感染。

运用 SPSS18.0进行统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验（Fisher精确概率法或趋势卡方检验），采用 logistic多元回归分析早产儿脑损伤的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2012年 10月至 2014年 10月我院共收治早产儿 277例，其中纳入 239例为研究对象。男 140例，女 99例；胎龄 27⁺⁶~36⁺⁶周，平均 34.6土1.8周，其中<32周 22例，胎龄 32~34周 47例，>34周170例；出生体重 0.95~4.99 kg，平均 2.3土0.5 kg，其中 <1 500 g 19例，1 500~2 000 g 52例，>2 000 g168例；初产儿 180例；多胎妊娠 47例；围产期窒息 42例；自然分娩 114例，剖宫产 125例；发生低血糖 31例；胎膜早破 88例；羊水污染 20例；臀位 17例；孕母妊娠期并发症 105例；NRDS 26例；使用 PS 80例；使用 nCPAP/机械通气 73例；严重感染（血常规示白细胞 >20×10⁹/L或败血症）14例。

239例早产儿中，头颅 MRI诊断脑损伤 61例（25.5%），其中出血性脑损伤 25例（10.5%），缺血性脑损伤 25例（10.5%），出血+缺血性脑损伤 11例（4.6%）。出生胎龄越小，出血性脑损伤及总的脑损伤发生率越高（P<0.01），而缺血性脑损伤及出血+缺血性脑损伤的发生率与出生胎龄无关（P>0.05）。出血性、缺血性及总脑损伤发生率均与出生体重无关（P>0.05）。见表 1。

表 1

表 1 早产儿脑损伤患病率[例（％）]

表 1 早产儿脑损伤患病率[例（％）]

单因素分析发现，对于<34周早产儿，脑损伤的影响因素为胎次和分娩方式；对于≥34周早产儿，脑损伤的影响因素为分娩方式、新生儿低血糖和严重感染、母亲孕期并发症；无论胎龄<34周还是≥34周，分娩方式均为出血性脑损伤的影响因素。见表 2~3。

表 2

表 2 胎龄 <34 周早产儿脑损伤影响因素的单因素分析[例（％）]

表 2 胎龄 <34 周早产儿脑损伤影响因素的单因素分析[例（％）]

表 3

表 3 胎龄≥34 周早产儿脑损伤影响因素的单因素分析

表 3 胎龄≥34 周早产儿脑损伤影响因素的单因素分析

多因素分析发现，胎龄<34周早产儿脑损伤的保护因素是经产（OR=0.292，95% CI：0.088~0.972）和剖宫产（OR=0.075，95% CI：0.015~0.368）；胎龄≥34周早产儿脑损伤的保护因素是剖宫产（OR=0.296，95% CI：0.131~0.672），危险因素是严重感染（OR=8.176，95% CI：1.202~55.617）。见表 4。

表 4

表 4 早产儿脑损伤危险因素的 logistic 分析

表 4 早产儿脑损伤危险因素的 logistic 分析

流行病学调查指出我国早产儿发生率为7.8％，其中极低出生体重儿占 9.1％ ^[11]。随着早产儿存活率不断提高，早产儿脑损伤及神经系统后遗症日趋受到重视。

Izbudak等 ^[12]指出 MRI是早期诊断新生儿脑损伤最敏感的成像技术。本研究依据头颅 MRI检查结果发现早产儿脑损伤发生率为 25.5%，低于国内大部分报道的 50%左右 ^[13-14]。可能与以下两点有关：①本研究入组患儿以胎龄 >34周、出生体重 >2 000 g的早产儿为主，这部分早产儿脑发育成熟度相对较高；②我院 NICU对光线、噪音、有创操作等刺激均有严格的规范，尽量减少外在因素引起早产儿脑血流动力学改变。

本研究显示，胎龄越小，出血性脑损伤及总脑损伤发生率越高。与 Kidokoro等 ^[15]的研究结果一致。目前公认脑发育不成熟是导致早产儿脑损伤的最主要的原因。<32周的早产儿脑内存在生发基质，毛细血管丰富，缺少支撑。胎龄越小，越容易出现被动压力脑循环而发生出血性脑损伤。

研究提示缺血性脑损伤与胎龄亦相关，且体重越低，出血性脑损伤及缺血性脑损伤发生率越高 ^[16-17]。早产儿脑发育不成熟，终末供血区域血液灌流量低，深层脑白质中深穿支动脉、室管膜下动脉的吻合支较少，存在血管分水岭，且少突胶质细胞发育不成熟 ^[18-19]，而皮层下的动脉短穿支在生后才逐渐发育成熟。因此，一旦发生缺氧缺血或灌注量减低，易发生缺血性脑改变。但本研究显示缺血性脑损伤及出血+缺血性脑损伤的发生率与出生胎龄无关，考虑与本研究中早产儿出生体重较大，脑血管发育相对成熟，对缺血缺氧的耐受力较高有关。

本研究发现，经产和剖宫产是<34周早产儿脑损伤的保护因素；而对于≥34周早产儿脑损伤，剖宫产是保护因素，严重感染是危险因素。 Oztürk等 ^[20]的研究指出，初产妇较经产妇生育脑瘫患儿的风险更高。本研究发现，剖宫产对所有胎龄的早产儿脑损伤有保护作用，与国外研究一致 ^[21-23]。这可能是因为自然分娩过程中，胎儿颅骨受到挤压，颅内静脉压明显升高，易引起毛细血管破裂出血。目前公认感染可引发脑血管自动调节功能受损而造成脑损伤，但本研究发现严重感染仅为≥34周早产儿的危险因素。这与 Lee等 ^[24]的研究结论相似，认为极早产儿的感染与大脑结构的变化相关，但与神经行为结局无关。

虽然早产儿存活率不断上升，但早产儿脑损伤的发生率仍持续在较高水平 ^[25]。本研究结果提示在临床工作中，应尽量延长早产儿的胎龄、掌握剖宫产指征，积极防治感染，以期预防或减少早产儿脑损伤的发生。