鼻塞持续气道正压（nCPAP）能提高呼吸窘迫综合征（RDS）早产儿拔除气管导管的成功率，减少插管机械通气时间，是目前机械通气序贯治疗中比较常用的方法。但任何型号的 CPAP机器都会带来患儿的鼻创伤和不舒适感，增加护士的工作量 ^[1-2]。加温湿化高流量鼻导管吸氧（heatedhumidified high-flow nasal cannulae,HHHFNC）是一种新的无创吸氧方式，操作简单，患儿易于接受 ^[3]。目前国内外的研究均认为对 32周以上的新生儿在拔管后应用 HHHFNC能产生与 nCPAP相似的效果 ^[4-6]；但对 32周以下早产儿拔管后应用HHHFNC的疗效意见不一 ^[7-9]。Manley等 ^[7]研究认为对超低出生体重儿在撤机时将 HHHFNC做为一线无创呼吸支持时要谨慎。冯宗太等 ^[10]的 Meta分析显示 HHHFNC组与 NCPAP组预防新生儿拔管失败的治疗失败率比较差异无统计学意义，但由于病例数量有限，未能从胎龄、体重、基础疾病等进行亚组分析。为此，本研究对我院收治的胎龄 <32周 RDS早产儿撤离呼吸机后应用 HHHFNC的疗效进行观察分析，现将结果报道如下。

2014年 1月至 2015年 6月收入郑州市儿童医院新生儿重症监护病房的 RDS早产儿 161例。拔管撤离呼吸机后随机分为对照组（n=82）和治疗组（n=79）。对照组中男 59例，女 23例，胎龄26~28⁺⁶周 34例，29~31⁺⁶周 48例；治疗组中男56例，女 23例，胎龄 26~28⁺⁶周 33例，29~31⁺⁶周 46例。

入选标准：26周 ≤出生胎龄 <32周，日龄<7 d。因病情需要行气管插管机械通气，经治疗病情好转后撤离呼吸机的患儿。剔除标准：疑似上呼吸道梗阻、严重颅内出血（Ⅲ或Ⅳ度）、严重感染、先天性气道畸形或严重心肺畸形的患儿。本研究获得医院伦理委员会批准及家长书面知情同意。

在原发病治疗基础上，治疗组给予 5~6 L/minHHHFNC（Fisher & Paykel Healthcare,Auckland,NewZealand），鼻塞相当于鼻孔直径 50%，气体加温至 37℃，100%相对湿度，混合氧来维持合适的脉搏血氧饱和度（SpO₂），先降低吸入氧浓度（FiO₂）再降流量，当流量 <2 L/min时以考虑撤除。对照组给予 nCPAP（Infant Flow,VIASYS,Healthcare），压力 6 cm H₂O。两组均采用混合氧吸入，维持 SpO₂范围 88~92%。治疗组失败者改用 nCPAP^[7-8]，nCPAP失败者改双水平正压通气或再次插管行机械通气。

拔管后 30 min、6 h、12 h、24 h复查动脉血气，以后每日监测一次或根据病情需要监测。生后 3 d内进行第一次头颅彩超检查，以后每周监测一次直至出院。死亡患儿记录并分析死亡原因。

主要指标：拔管后 7 d内发生以下任意一项为治疗失败 ^[7-8]：（1）呼吸暂停（呼吸停止 >20 s），在 6 h内发作超过 6次或者需要 1次间歇正压通气；（2）酸中毒，pH<7.25和PaCO₂>60 mm Hg；（3）拔管后 FiO₂持续增加>15%。

次要指标：（1）拔管后 7 d内因各种原因需要再次插管者。（2）校正胎龄 36周时支气管肺发育不良（BPD）、气漏、严重的脑室内出血（IVH）、坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率和院内病死率。

采用 SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以均数 ±标准差（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，组间比较采用 t检验及卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

治疗前：对照组出生体重为 1.4±0.2 kg，胎龄 29.2±1.1周，机械通气时间 5.6±4.2 d，Ⅲ~Ⅳ RDS 60例（73%）、产前使用激素 61例（74%）、使用 PS 74例（90%）、应用咖啡因37例（45%）、拔管时平均气道压力（MAP）为 7.9±2.5 cm H₂O，RR 20.1±4.5次 /min，FiO₂25.2%±3.0%。治疗组患儿出生体重为 1.4±0.2 kg，胎龄 29.1±1.0周，机械通气时间 5.2±4.9 d，Ⅲ~Ⅳ RDS 62例（79%）、产前使用激素 58例（73%）、使用 PS 72例（91%）、应用咖啡因 35例（44%）、拔管时平均 MAP为 7.8±3.0 cm H₂O，RR 20.5±3.5次 /min，FiO₂ 24.8%±2.9%。两组以上指标的差异均无统计学意义。

治疗后：对照组再次插管 10例（12%），治疗失败 19例（23%），治疗组再次插管 11例（14%），治疗失败 29例（37%），两组再次插管率、治疗失败率比较差异均无统计学意义。

26~28⁺⁶周早产儿治疗组的治疗失败率（45%）明显高于对照组（21%）（χ²=4.70，P=0.03），两组再插管率差异无统计学意义。而 29~31⁺⁶周治疗组早产儿治疗失败率和再插管率与对照组比较，差异均无统计学意义。见表 1。

表 1

表 1 不同胎龄患儿疗效比较

表 1 不同胎龄患儿疗效比较

对照组出现气漏 1例（1%），BPD 6例（7%），NEC 3例（4%），严重 IVH 2例（2%）；治疗组出现 BPD 5例（6%），NEC 2例（3%），严重IVH 2例（3%）。两组气漏、BPD、NEC、严重IVH发生率差异均无统计学意义。两组死亡患儿均为再次上机的患儿，对照组死亡 2例（2%），其中败血症 1例，NEC1例；治疗组死亡 3例（4%），其中败血症 2例，NEC1例。两组死亡率差异无统计学意义。

近年来，随着呼吸机应用技术的进步，减少插管机械通气时间，尽可能选择无创通气已成为趋势。文献报道拔管后改用无创的 nCPAP治疗，能显著提高拔管的成功率 ^[1-2]。同时 nCPAP能增加功能残气量，降低气道阻力，改善肺的顺应性，维持肺通气，改善氧合，减少呼吸暂停的发作，减轻肺损伤和炎症反应 ^[1-3]。但长期应用 nCPAP可造成患儿不适，同时也可导致鼻部损伤。研究报道 10 d以上的 CPAP治疗会使得 13%的患儿出现鼻部压伤、鼻腔阻塞、局部皮肤擦伤和感染 ^[3]。同时护士需要定期调整带帽子和下颌束带的松紧度，增加了护理的工作量 ^[3]。

HHHFNC是一种新的吸氧方式，通过无需密封的鼻塞导管直接经鼻输入经过加温湿化的混合气体。与干冷气体相比，气道内的最佳湿化气体可改善肺部的顺应性和传导性，降低肺代谢做功。高流量吸氧还能冲刷鼻咽部死腔，减少再次吸气时 CO₂的吸入，降低鼻咽部吸气和呼气阻力，通过给鼻咽部增加正压，产生与 nCPAP相同效果的压力。而且 HHHFNC鼻塞导管直径仅占鼻孔的50%，无需密封，能显著减少患儿鼻损伤的发生，使患儿更加舒适，同时护理操作比较方便 ^{[4, 7-8]}。研究认为在早产儿拔管后和治疗呼吸暂停时应用HHHFNC，可产生与 nCPAP相似的疗效 ^[5-6]，也有观点认为 HHHFNC是一种更温和的吸氧方式，可做为撤离 nCPAP的过渡 ^[11]。国内外研究均认为对于 32周以上的新生儿，在拔管后应用 HHHFNC能产生与 nCPAP相似的效果 ^[4-6]，但对于 32周以下早产儿拔管后应用HHHFNC的疗效目前意见不一 ^[7-8]。Taha等 ^[12]认为对超低体重儿应用 HHHFNC的远期疗效不如 nCPAP，应该进行大样本的研究评估其安全性和疗效。

本研究选择 26~31⁺⁶周的早产儿，比较拔管后应用 HHHFNC和 nCPAP的疗效。发现两组治疗失败率、再次气管插管比例、并发症和死亡的发生比例无差异。此结果与国内外研究结论一致 ^[4-7]。按照胎龄分层后进一步分析，发现 29~31⁺⁶周早产儿应用 HHHFNC的再插管率和治疗失败率均与 nCPAP相似；而对于 26~28⁺⁶周早产儿，治疗组治疗失败率则明显高于对照组，提示对胎龄 29周以下小早产儿在撤机时应用 HHHFNC疗效不如nCPAP。但由于本研究存在不足之处，如研究样本来自单中心、超低体重儿例数少、咖啡因的应用比例低于国外等，还需继续开展 HHHFNC疗效的多中心研究。

总之，HHHFNC做为一种无创通气的新方法，对于胎龄 29周以上早产儿在撤机时应用时能产生与 nCPAP相似疗效，但对于胎龄 29周以下早产儿，应用 HHHFNC作为撤机时的一线无创呼吸支持模式要谨慎。