注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）是儿童期常见的神经心理问题之一，患病率为7.2%^[1]，伴有认知功能障碍及其他行为问题^[2-3]。目前对于ADHD研究多集中于8岁以上儿童及成人^[4-5]。Albrecht等^[6]对8~16岁ADHD儿童分析认为其主要存在抑制反应控制缺陷，Woltering等^[7]研究发现成人ADHD患者同样存在抑制反应不足，且与ADHD症状相关。静进^[8]报道ADHD多于7岁前起病。事件相关电位（ERP）是研究大脑神经电生理的客观技术，能很好地反映认知功能。Achenbach儿童行为量表是评价ADHD儿童行为的常用方法。不同年龄ADHD儿童存在的行为问题有不同^[9]。本研究采用ERP持续性操作测试（Continue Performance Test-AX,CPT-AX）及儿童行为量表（Child Behavior Checklist,CBCL）对学龄早期6~7岁ADHD儿童进行注意认知缺陷特征、行为问题与ERP的相关性进行探讨。

研究对象为2014年1月至2015年10月在南通大学附属常州市儿童医院专科门诊确诊的ADHD儿童22例，年龄6~7岁，平均年龄 7.5±0.5岁，符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）ADHD诊断标准^[10]。

严格按照年龄匹配原则，随机抽取来源于常州市普通小学19名正常儿童作为正常对照组，平均年龄7.1±0.4岁，无神经系统疾病，无特殊学习困难，无语音障碍等其他精神疾病。

以上两组儿童均为右力手，筛查智商≥80，视力或纠正视力大于0.1，入组前两周均未服用过精神活性药物。本研究取得儿童及家长的知情同意，并由家长签署知情同意书。本研究获得南通大学附属常州市儿童医院伦理委员会批准。

（1）ERP任务：即CPT-AX任务—提示性Go/Nogo任务，刺激内容为阿拉伯数字0~9，数字1作为提示（cue），1后面出现的9为Go刺激，1后面出现的其他数字作为Nogo刺激，非1后面出现的其他数字（0，2，3，4，5，6，7，8）作为分心刺激。刺激共包括400个数字，其中1~9数字序列为20％，1-not-9（1后面出现的数字不是9）数字序列为20％，not-1-9（非1后出现数字9）数字序列为20％，其他数字等概率随机出现。要求受试者对“1”后随即出现的“9”按键，其他数字均不要按键。刺激呈现200 ms，刺激间隔1 300 ms。刺激呈现在CRT显示器中央，黑屏白图。使用美国E-prime软件控制刺激呈现，并自动记录行为学结果。

（2）CBCL量表：由患儿家长填写此量表，并由惠诚软件得出最后得分。

采用加拿大Stellate-32导数字化无纸脑电图仪，通过并口方式将刺激控制软件与数字化脑电图仪连接，实现刺激信号与脑电信号的同步触发、同步记录。记录电极放置采用国际脑电图学会标准10/20系统法，参考电极置于两侧耳垂A1、A2、G接地，眼动监测电极分别位于左眼上、右眼下各2 cm处，电阻小于5 KΩ，采样率为500 Hz。受试者坐在暗光屏蔽室内，眼睛距屏幕中央80 cm，水平视角0.7度，垂直视角1.4度。检测前均常规播放指导语，进行预试验，待完全理解后开始正式试验。脑电离线分析采用德国BESA软件，去除眼动伪迹及反应错误，通过平均叠加技术从记录的脑电中提取出ERP，使用A1A2平均参考，数据采集时间为刺激前200 ms至刺激呈现后1 500 ms，刺激前100 ms为基线，滤波带通0.1~35 Hz。测量FZ导联N2、P3潜伏期和波幅，潜伏期是从刺激开始至各波波峰出现的时间，波幅是基线到波峰的垂直距离。

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理与分析。计量资料符合正态分布的数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间均值的比较采用两独立样本t检验。虚报个数和违纪因子得分为非正态分布，用中位数（四分位间距）表示[P50（P25，P75）]，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。对量表行为问题与ERP成分进行Pearson相关分析。P<0.05示差异有统计学意义。

ADHD组遗漏错误数显著高于正常对照组（10±8 vs 5±4，P<0.05）；而两组正确反应时间（573±96 ms vs 523±86 ms）及虚报错误数[2（0，5）vs 2（0，3）]差异无统计学意义（P>0.05）。

ADHD组Go-N2波幅低于正常对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。Go-N2潜伏期、Nogo-N2及Go/Nogo-P3波幅潜伏期两组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见图 1、表 1。

图 1 Fz导联下,两组分别在Go和Nogo条件下N2及P3成分的波形 ADHD组Go-N2波幅显著低于正常对照组，其余成分差异不显著。 英文注解

表 1

表 1 两组FZ导联N2及 P3成分的比较 （x±s）

表 1 两组FZ导联N2及 P3成分的比较 （x±s）

22例ADHD儿童中，多动问题检出6例（27%），攻击问题检出6例（27%），违纪问题检出2例（9%）。两组间比较，ADHD组多动、攻击、违纪3个因子得分均高于正常对照组，见表 2。

表 2

表 2 两组多动、攻击、违纪因子得分的比较

表 2 两组多动、攻击、违纪因子得分的比较

攻击和违纪因子得分与Go-N2波幅呈负相关（分别r=-0.43，p=0.04；r=-0.48，p=0.02）；多动因子得分与Go-P3潜伏期呈正相关（r=0.50，p=0.02）；其余成分与多动、攻击、违纪因子得分无明显相关关系，见表 3。

表 3

表 3 行为问题与 N2、P3成分的相关性（r值）

表 3 行为问题与 N2、P3成分的相关性（r值）

注意是心理活动对一定对象的指向和集中，持续注意是指在一段较长时间内对某一刺激保持较高的警觉。ERP的持续性操作测试，即CPT-AX任务能够很好地评估被试的持续性注意能力（Go条件）和行为抑制功能（Nogo条件）。Achenbach儿童行为量表^[11]能够全面评估儿童各种行为问题，应用广泛。本研究中CPT行为学显示，ADHD组较正常对照组表现差，主要表现为Go条件下遗漏个数显著增多，而正确反应时间和Nogo条件下的虚报个数两组差异无统计学意义。与大年龄儿童及成人ADHD儿童行为学不尽相同^{[7, 12]}，没有表现出明显高的虚报错误。一般认为遗漏错误与注意执行功能有关，虚报错误与抑制功能有关，这表明在本年龄段ADHD儿童并未像大年龄儿童表现为抑制功能的缺陷，而主要体现在注意力不能保持。

本研究中两组ERP比较发现，ADHD组Go-N2波幅低于正常对照组，这与Johnstone等^[13]、Senderecka等^[14]及国内万小姣等^[15]对8岁以上ADHD儿童的研究结果相符。在有关注意的ERP研究中，N2成分被认为与刺激分类的激活过程相关^[16]。ADHD组N2波幅较低，可能代表其存在显著的刺激分类缺陷，而这一缺陷对后期与靶相关的信息处理过程造成影响，导致ADHD组对靶刺激进行内在匹配加工时注意资源过于分散，不能很好地完成对有效刺激的注意执行。本研究中，6~7岁ADHD儿童已经表现出与大年龄儿童相同的ERP特征，说明6~7岁ADHD儿童注意缺陷表现明显，是注意障碍的可靠预测指标。

此外，本研究中ADHD组Nogo-N2、P3成分与正常对照组相比无显著差异，这与Johnstone等^[4]、Fisher等^[5]及Woltering等^[7]对大年龄患儿研究发现不同：大年龄组相比于正常对照组Nogo-N2、P3波幅降低，潜伏期延长。本研究结果说明ADHD儿童与正常儿童在6~7岁时冲突监测、工作记忆更新和决策后过程的能力相当，这与Spronk等^[17]对5~7岁、任艳玲等^[18]对6~12岁ADHD的研究结果相符。大脑的发育是一个循序渐进的过程，注意和抑制功能的发育也有一定的顺序^[19]，由于抑制功能的发育落后于注意^[20]，导致6~7岁儿童的抑制功能尚未发育成熟，因而呈现出ADHD与正常儿童的抑制功能无明显差异。由此本研究认为，注意测验对于学龄早期ADHD儿童的诊断可能比抑制测验更为敏感。

本研究结果显示，ADHD儿童多动、攻击行为问题检出率较高，其检出率符合国内报道^[9]；违纪检出率较低，可能与家长对儿童在校行为不清楚有关。这些行为问题主要反映儿童对外界环境的消极态度，儿童早期行为问题会对今后的学业、行为以及伙伴关系产生不良影响^[21-22]。研究表明，学龄期ADHD患儿较正常儿童更易出现学习困难、冲动、攻击、违纪等问题，严重影响患儿身心健康，究其原因可能与社会、心理、遗传、生化等方面的相互作用有关。不良的家庭环境、感觉统合能力的失调等都会对其行为产生不良影响^[23-25]。

有研究显示，听觉P3潜伏期与学习问题呈正相关^[26]，表明认知缺陷与学习能力存在关联。本研究显示，ERP的Go成分与外化行为存在相关，而Nogo条件下则无明显相关关系，这与Spronk等^[17]对ADHD儿童行为学与CBCL因子的相关分析结果相符。其中Go-N2波幅与攻击、违纪因子得分呈负相关，提示N2波幅越低，攻击、违纪问题越严重。波幅一般反映投入资源的多少，说明患儿对日常生活中刺激的识别与加工的投入越少，越易在准备不充分的条件下做出冲动的决定，导致不恰当的行为，如攻击、违纪问题的发生。Go-P3潜伏期与多动因子得分呈正相关，潜伏期反映信息加工、处理速度，说明患儿对日常刺激的判断越不充分，决策后过程花费时间越长，多动问题越严重。综上，即小年龄ADHD儿童的外化行为问题主要与注意执行功能缺陷相关。注意执行能力越差，行为问题越严重，行为问题又进一步导致其执行功能的欠缺，两者相互影响，形成恶性循环。Go-N2、P3在对该年龄段ADHD儿童的外化行为问题的评估中可能存在一定价值。

综上所述，ADHD学龄早期6~7岁儿童已出现注意执行功能受损趋势。然而，抑制功能缺陷尚不明显，这可能与受试年龄偏小，抑制认知未发育完善有关。学龄早期儿童行为问题多动、攻击及违纪与认知缺陷相关，推测随年龄增长，认知缺陷与行为问题相互影响，形成恶性循环。因此，患儿年龄越小的时候进行干预，更有利于其认知与行为问题的改善。本研究样本量较少，未对ADHD分型比较，将在下一步研究中进行更深入的探讨。