喘息是儿童下呼吸道疾病常见症状之一，我国儿童首次喘息90.33%发生在5岁以下；儿童常见的喘息性疾病包括毛细支气管炎、喘息性支气管炎、喘息性支气管肺炎和哮喘；病毒感染是儿童时期喘息最常见的病因之一，常见以呼吸道合胞病毒（RSV）、巨细胞病毒（CMV）、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒等感染为主^[1-2]。病毒感染与机体调节性T细胞免疫功能有重要关系^[3]。CMV感染在我国广泛流行，是近年围产医学、儿科学、病毒学密切关注的焦点问题，而儿童特别是婴幼儿因免疫功能发育不成熟成为最大的易感人群。儿童感染CMV后，在外周血中出现具有抑制细胞毒表型的活化T淋巴细胞，如果宿主的T细胞功能受损，潜伏的病毒就可能激活并引起多种症候群，如CMV肝炎、CMV肺炎等。研究证实 CMV感染在免疫系统发育不成熟和免疫缺陷的人群中可引起严重疾病^[4]，免疫异常是 CMV感染发病的关键机制^[5]。有研究发现CMV感染可导致婴儿初次喘息发作^[6]，小儿喘息性疾病的发生与CMV活动性呼吸道感染密切相关^[7]，其发病不仅与病毒侵犯气道上皮细胞直接引起损伤相关，还可能与免疫反应相关^[8]。

本研究收集江西省儿童医院呼吸科1年中儿童喘息病例，计算CMV感染阳性率，以健康儿童作为对照，调查5岁以下CMV感染喘息儿童调节性T细胞（Treg）、辅助性T细胞17（Th17）细胞因子IL-10、IL-6、IL-17的表达和淋巴细胞亚群的变化，分析CMV感染与儿童喘息发病的关系，探讨CMV感染儿童喘息发生可能的免疫学机制。

研究对象为江西省儿童医院呼吸科2014年12月至2015年11月收治的临床表现有咳嗽、气促、喘息，体检肺部可闻及喘鸣音，临床诊断符合喘息性支气管炎、喘息性支气管肺炎、毛细支气管炎、哮喘的住院病例，均除外先天性喉喘鸣等先天气道发育畸形、呼吸道异物等疾病，诊断标准参照第8版《儿科学》^[9]。入院均完善血清CMV-IgM、IgG抗体和其他感染病原如支原体、衣原体及其他呼吸道病毒检测、痰培养、血培养等，记录CMV感染阳性人数，计算感染阳性率，并将 CMV-IgM阳性定义为CMV近期感染^[10]。选取单纯CMV阳性喘息患儿（其他病原检测均阴性）25例为观察组，其中男19例，女6例，中位年龄10个月（范围1~48个月）。选取同期我院儿童保健门诊体检健康儿童20例为对照组，其中男15例，女5例，中位年龄7.5个月（范围1~57个月）。两组男女性别构成经χ²检验差异无统计学意义（χ²=0.006，P=0.938）；两组年龄经秩和检验差异亦无统计学意义（Z=0.321，P=0.748）。本研究获得患儿家长知情同意并经过了医院伦理委员会批准。

所有病例均于住院当日或次日采集痰、咽拭子、血标本送检。（1）痰培养细菌检测：无菌负压吸引法采集合格痰液标本即刻送痰培养检测。（2）病毒抗原检测：取咽拭子或痰液标本，采用直接快速检测RSV、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒1、2、3型等7种呼吸道病毒抗原。（3）血标本检测：取血标本行CMV抗体、肺炎支原体、衣原体抗体、血培养等检测。

均采用仪器IMMULIE1000进行细胞因子测定，检测方法均为ELISA法，其中IL-6、IL-10通过SIEMENS公司生产的配套试剂盒来检测，IL-17通过北京索莱宝生物公司生产的试剂盒来检测。均按试剂盒说明书操作进行检测。

采用仪器BD FACSCanto Ⅱ，通过应用BD FACSDiva Software软件及配套试剂，按说明书操作步骤进行淋巴细胞亚群分析检测。

所有数据用SPSS 18.0统计软件处理，计数资料以率（%）表示。CMV感染喘息儿童与对照儿童两组间IL-6、IL-10、IL-17 3个指标经Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验，不服从正态分布，故用中位数和四分位间距[P₅₀（P₂₅，P₇₅）]描述，组间比较采用秩和检验。NK细胞、CD4⁺、CD8⁺、CD3⁺ T细胞、CD19⁺ B细胞5个指标经Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验，服从正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较进行成组t检验（方差不齐时用近似t检验）。P<0.05为差异有统计学意义。

该院呼吸科2014年12月至2015年11月收治住院总人数共5 247人，其中喘息性疾病住院患儿1 962人（37.39%），CMV-IgM阳性的有95例，其阳性率为4.84%。

与对照组比较，CMV感染喘息组血IL-6、IL-17水平升高，IL-10降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表 1

表 1 两组细胞因子表达水平的比较[P50（P25，P75）]

表 1 两组细胞因子表达水平的比较[P50（P25，P75）]

与对照组比较，CMV感染喘息组血NK水平降低，血CD8⁺ T细胞 、CD19⁺ B细胞百分比升高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间血CD4⁺、CD3⁺ T细胞水平比较差异无统计学意义（表 2）。

表 2

表 2 两组淋巴细胞免疫功能指标的比较（x±s，%）

表 2 两组淋巴细胞免疫功能指标的比较（x±s，%）

本研究结果显示1年间该院呼吸科因喘息性疾病住院人数占总住院人数的37.39%，CMV-IgM阳性率为4.84%，提示CMV感染是儿童喘息性疾病重要感染病原之一，临床应引起高度关注。

Treg/Th17 失衡在哮喘发病中起重要作用^[11]，也是促进变应性气道疾病症状加重的关键因素^[12]，当Treg/Th17平衡失调，出现Th17优势反应，就会发生免疫反应异常，造成哮喘等变应性气道疾病的发生。儿童喘息性疾病与哮喘发生关系非常密切，减少婴幼儿喘息性疾病的发生有可能降低儿童哮喘的发病率^[13]。喘息性疾病患儿存在着T淋巴细胞及其亚群失衡，提示早期喘息性疾病与哮喘发病机制存在类似的细胞因子及T细胞亚群变化^[14]。IL-17是T细胞调节中性粒细胞参与哮喘炎症反应的中介，是一种具有促炎作用的细胞因子。IL-10是具有抗炎作用的细胞因子，可抑制促炎细胞因子的合成，与IL-17在功能上相互拮抗^[15-16]。IL-17、IL-10能在一定程度上反映Th17、Treg细胞亚群的功能状态，因而成为监测Treg/Th17细胞功能的常用指标。

CD4⁺ T细胞的免疫应答发挥了多种不同的效应功能^[17]。CD4⁺ T细胞包括Th1细胞、Th2细胞、Treg和Th17细胞。其中Th1细胞产生IFN-γ，Th2细胞主要分泌IL-4，Treg主要相关因子有IL-10、TGF-β，而Th17细胞产生TNF-α、IL-17、IL-6、IL-23等细胞因子。CMV感染可通过上调IL-17、ROR-γt表达，下调IL-10、Foxp3表达，而导致Treg/Th17分化失衡，表现为Th17细胞呈优势应答状态，进而引发异常免疫反应造成病理状态，证实 Treg/Th17平衡参与了CMV感染发病机制，并可能与病毒活动状态相关^[18]。但也有研究发现人CMV感染后会促进IL-10的表达^[19]。本研究显示，与健康儿童比较，CMV感染后喘息患儿血IL-6、IL-17水平均升高，Th17细胞呈优势应答，促进机体炎症反应发生，而IL-10水平降低，抗炎作用减弱，Treg/Th17免疫异常，从而导致CMV感染后喘息的发生。

细胞免疫功能紊乱也参与儿童喘息性疾病的发病^[13]，研究显示CMV感染后病毒与机体相互作用导致机体免疫功能紊乱，尤其是细胞免疫功能，CMV感染可明显降低机体免疫功能，尤其是细胞免疫功能^[20]，在CMV持续感染过程中，细胞免疫在肝细胞损害及病毒清除中起重要作用^[21]。T细胞是参与机体细胞免疫反应，并在免疫应答中起重要调节作用的免疫细胞^[22]。B淋巴细胞是发挥体液免疫功能的主要细胞，这类细胞以表达和分泌免疫球蛋白为特征。CD19⁺CD23⁺细胞是成熟B细胞特异性标志，是鉴别B细胞最好的标志。CD3⁺细胞是成熟T淋巴细胞的特征性标志，反映了T淋巴细胞活化的比例，CD4⁺细胞是辅助性T淋巴细胞，它具有辅助T、B淋巴细胞应答的功能。本研究显示，CMV感染后喘息儿童NK细胞水平降低，血CD8⁺ T细胞、CD19⁺ B细胞水平升高，CMV感染可影响T细胞亚群的平衡，出现机体免疫功能的失调。CMV感染后，在免疫监视中起重要作用的NK细胞首先出现反应，NK细胞活性降低，CD8⁺ T细胞含量增多，这是机体对首先感染的病原作出的保护性反应^[5]。研究发现哮喘急性发作组和喘息性肺炎组CD3^-CD19⁺和CD19⁺CD23⁺淋巴细胞水平较正常组显著升高，提示B淋巴细胞在哮喘发作及肺炎发生喘息时表达增强，大量B细胞活化增殖产生抗体增多，也证实喘息性肺炎与支气管哮喘之间可能存在着共同的发病机制^[14]。有研究显示，有症状的CMV感染患儿外周血CD3⁺ T细胞、CD4⁺ T细胞、CD4⁺/CD8⁺水平均低于无感染症状者及健康对照组，CD8⁺ T细胞水平均明显高于无感染症状者及健康对照组，且差异有统计学意义，其中CD4⁺T细胞水平降低最明显，由此说明CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺ T细胞亚群细胞水平可作为判断新生儿CMV感染活动性的有效参考^[20]。本研究显示CMV感染的喘息患儿血CD4⁺、CD3⁺ T细胞水平降低，但与健康儿童相比差异无统计学意义，与上述研究^[20]结果不尽相同，分析原因可能与本研究选取样本量偏少有关。

总之，喘息性疾病是儿童常见疾病，CMV感染是儿童喘息发病的重要病因之一。CMV感染后喘息患儿不仅存在 Th17/Treg 平衡紊乱，也存在淋巴细胞免疫功能紊乱，免疫调节稳态失衡是CMV感染后靶器官进一步损伤的重要因素之一。以上结果提示，Th17/Treg失衡及细胞免疫功能紊乱可能是CMV感染后儿童喘息发生发展重要的免疫学发病机制，应提高对CMV感染儿童喘息的临床认识，并从病因学、免疫学等方面进行综合治疗，从而更好地控制儿童喘息的发生、发展。