患儿，女，2岁，反复皮肤、巩膜黄染2年。出生后4 d无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，并逐渐加重，无其他不适，予茵栀黄、苯巴比妥等治疗，黄疸可退，停药后反复，于6月龄时第一次因黄疸住院，诊断为“高未结合胆红素血症、溶血性黄疸”，予以护肝及苯巴比妥治疗，黄疸稍退。出院后规律复查肝功能、血常规，间接胆红素间或升高，血红蛋白一直正常；黄疸严重时口服苯巴比妥（剂量不详），黄疸可退，但仍反复。2岁时患儿再次因黄疸住院，间接胆红素89.2~116.0 μmol/L（正常值5.1~20.0 μmol/L），直接胆红素、转氨酶、蛋白均正常。

患儿系第1 胎，足月剖宫产出生，出生体重3 kg，生后1 min、5 min Apgar 评分10 分，生长发育正常，已进行卡介苗、乙肝、脊髓灰质炎糖丸、百白破、麻疹、乙脑、流脑疫苗接种。家族中无类似病史。

入院体查：发育正常，营养可，神志清楚，全身皮肤中度黄染，巩膜黄染，心肺无异常，腹平软，肝脏肋缘下2 cm、质软、无触痛，脾脏未触及。神经系统体查未见异常。

实验室检查：血常规、网织红细胞计数、肾功能、甲状腺功能、铜兰蛋白、血清铁蛋白、大小便常规均正常；肝功能总胆红素128.6 μmol/L（正常值5.1~20 μmol/L），直接胆红素12.6 μmol/L（正常值0~6.1 μmol/L），间接胆红素116.0 μmol/L（正常值5.1~20 μmol/L），谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白均正常；葡萄糖6-磷酸脱氢酶：正常；Coomb，s试验阴性；HbF正常；HbA2正常；红细胞渗透脆性试验正常；α、β地中海贫血基因检测未见异常；CMV-DNA、EBV-Ab、HCV-Ab、HBV表面抗原均阴性；血氨基酸及酯酰肉碱谱、尿有机酸分析正常；腹部彩超、超声心动图无异常，骨髓细胞学提示正常骨髓象。

2岁患儿，生后4 d起出现波动性高间接胆红素血症，口服苯巴比妥黄疸可消退，除皮肤、巩膜黄染无其他症状及阳性体征，实验室检查主要为间接胆红素增高，肝脏酶学、蛋白、嗜肝病毒标志物及肝胆影像学均正常，无红细胞破坏过多及代偿增生的证据，也无红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性下降及地中海贫血基因异常。

间接胆红素增高为主的非溶血性黄疸，需考虑先天性非溶血性黄疸及肝炎后高胆红素血症。患儿新生儿期即起病，既往无肝炎病史及家族史，多次肝酶、肝炎病毒标志物等检查均正常，不支持肝炎后高胆红素血症，高度考虑先天性非溶血性的高未结合胆红素血症，常见的有Gilbert综合征(Gilbert syndrome,GS)、Crigler-Najjar综合征(Crigler-Najjar syndrome,CNS)、Lucey-Driscoll综合征(Lucey-Driscoll syndrome,LDS)等。其中LDS又称暂时性新生儿家族性高胆红素血症，多在生后48 h内出现黄疸,血清非结合胆红素可达340 μmol/L以上，其发病机制与母亲孕后期血中存在胆红素-尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（uridine diphosphate glucuronic acid，UGT）抑制物有关，该类物质可通过胎盘进入患儿体内，导致肝细胞间接胆红素摄取障碍、黄疸，可迅速发展成核黄疸，但经换血治疗后胆红素常于1个月内降至正常。本例表现为慢性反复性黄疸，不支持该病。CNS和GS因基因突变引起UGT发育不全从而导致间接胆红素醛酸化障碍、黄疸。UGT为存在于肝细胞内的一种催化酶，被肝脏摄取的未结合胆红素在此酶的作用下形成结合胆红素。编码UGT的基因UGT1A1定位于染色体2q37，发生突变时可影响UGT活性。I型CNS因UGT完全缺乏，导致患儿间接胆红素显著升高、婴儿期死亡，与本例特点不符；II型CNS与GS的UGT活性均部分降低，因此均可表现为反复的黄疸，苯巴比妥试验阳性，鉴别困难，本例患儿需高度考虑此类疾病，通过UGT1A1基因突变的不同类型可鉴别GS与CNS，故需完善基因分析。此外，引起黄疸的遗传代谢病还有Rotor综合征、Dubin-Johnson综合征、进行性家族性肝内胆汁淤积症以及某些氨基酸、糖类代谢障碍性疾病等，但均以直接胆红素升高为主，与本例特点不符。

取得患儿父母知情同意，采集患儿及父母外周血各3 mL，应用过柱法抽提DNA，参照文献^[1]针对UGT1A1基因上游苯巴比妥增强元件（PBREM）、启动子区TATA盒及5对外显子及其部分内含子设计引物，进行PCR扩增。PCR产物经1.5% 琼脂糖凝胶电泳鉴定，纯化后进行DNA测序。

结果显示，患儿存在UGT1A1基因c.211G>A(G71R) 纯合突变，即第1外显子第211位碱基由G突变为A； c.1456T>G(Y486D) 纯合突变，即第5外显子第1456位碱基由T突变为G；患儿父母均为c.211G>A和c.1456T>G双重杂合突变。

结合患儿病史、胆红素特点、治疗反应及基因检测，确诊为GS。（1）自出生起的以间接胆红素升高为主的黄疸，口服苯巴比妥可使黄疸缓解，病程长、病情反复，无其他伴随症状及体征；（2）排除了溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸等相关疾病；（3）患儿存在UGT1A1基因c.211G>A(G71R) 纯合突变和 c.1456T>G(Y486D) 纯合突变，父母均为双重杂合突变。该突变为已报道的致病突变。

确诊后定期随诊，仅黄疸严重时予苯巴比妥治疗（每日5 mg/kg，连用7 d）。目前患儿无明显黄疸。

GS是一种较常见的遗传性高间接胆红素血症，因UGT1A1基因缺陷导致UGT活性下降，而UGT主要参与非结合胆红素的葡萄糖醛酸化，其活性下降导致胆红素摄取障碍、血清游离胆红素升高^[2]。GS的发病率可达3%~17% ^[3]，且存在明显性别差异，男性高于女性^[4]。

GS常表现为慢性波动性黄疸，一般生后4 d即可出现不同程度的黄疸，可有阳性家族史，多无其他症状，疲劳、紧张、应激、感染、饮酒等可诱发黄疸或加重症状，个别患者在黄疸加重时有乏力、消化不良或腹部不适^[5]。除皮肤、巩膜黄染，一般无其他阳性体征。间接胆红素水平增高，但转氨酶、肝炎病毒标志物均正常，无溶血证据，肝胆影像学无异常。肝组织在光镜下可有脂褐素沉积和滑面内质网改变等非特异性表现。任东青等^[6]在透射电镜下发现的特征性溶酶体可鉴别GS与其他高间接胆红素血症，该溶酶体镜下表现为卵圆形或不规则形、有膜包绕、含电子致密块状颗粒，与电子密度略低的聚集物以及脂滴互相混杂。对于自幼即以间接胆红素增高为主，有或无类似家族史，不能用常见肝损害或溶血等解释，且一般情况良好的黄疸患儿，应想到此病可能，若肝脏病理检查见到特征性溶酶体即可作出诊断。此外饥饿试验、苯巴比妥试验等非特异性试验均有助于诊断。国外有报道称利福平试验简便快捷、阳性率较高，对GS具有较高的诊断价值^[7]。然而，这些非特异性试验并不能很好的区分GS与其他有黄疸表现的疾病如CNS等^[8]，需要完善基因检测进一步分析。

GS属于先天性遗传性疾病，其突变基因为染色体2q37位点的UGT1A1 基因^[9]。目前已报道的UGT1A1基因突变约有130种^[10]，主要分为启动子变异和编码区突变。正常人群中，UGT1A1 基因启动子含6个重复的TA序列：A( TA) 6TAA，变异时可有TA插入，出现7个TA重复序列：A( TA)7TAA，使TATA盒序列延长，导致与转录因子的结合减少、UGT合成受限、UGT活性下降； 启动子另外一个遗传变异形式是位于TATA盒上游的苯巴比妥反应增强元件（PBREM）突变，有报道称PBREM T-3279G 突变可使UGT1A1转录活性下降为正常的62％^[11]。国内关于该位点突变报道不多，沈健等^[12]报道了国内首例A( T)7TAA合并T-3279G 突变的GS病例。不同人群的GS患者存在遗传背景差异。在白种人，GS人群大部分为启动子位点变异，均存在TATA 盒杂合或纯合变异，伴或不伴c.3279T>G，80% GS在白种人和非洲人的基因型都为纯合的A（TA）7TAA^[6]；而在亚洲人中，GS人群大部分是外显子编码序列错义突变，最常见为核苷酸211位G→A点突变(G71R)，此外还有P229Q、Tyr486Asp、Arg367Gly等^[13]。本例的GS突变位点分别位于第1、5外显子区域，突变类型为已报道的致病突变^[14-15]。

本例患儿基因型为G71R与Y486D复合纯合突变，国内外较罕见，Yamamoto等^[14]首先报道了该突变类型病例，并作了关于Gly71Arg 与Tyr486Asp不同突变模式时UGT活性的研究，发现Gly71Arg、Tyr486Asp、Gly71Arg + Tyr486Asp纯合突变时，UGT1A1 酶活性分别为正常的（32.2±1.6）%、（7.6±0.5）%、（6.2±1.6）%，提示不同位点突变时，酶的活性不同，且双重位点突变的UGT活性可能低于单一位点突变。而本例的父母为两位点杂合突变，无明显症状；患儿为两位点纯合突变，血清间接胆红素明显升高，提示基因纯合突变者胆红素水平往往高于杂合突变者，因此，基因突变类型的鉴定有助于预测酶活性和胆红素水平的高低。与UGT1A1突变有关的其他遗传性非溶血性高未结合胆红素血症还有CNS I型、II型^[16]。I型患儿的UGT完全缺乏，胆红素明显升高，多伴神经系统症状，常于出生后15 个月内死亡；II型的UGT部分缺乏，胆红素多在170~340 μmol /L，无其他伴随症状。Ⅱ型患者以复合突变多见，UGT活性常>10%，苯巴比妥治疗后血清胆红素水平可下降，但停药后易反弹，黄疸较难控制^[18]。因II型CNS与GS间存在UGT1A1某些突变位点的交叉，故某些GS突变纯合子患者甚至表现为Ⅱ型CNS。据Yamamoto等^[14]关于G71R、Y486D不同突变模式UGT活性的研究，本例患儿属该两位点复合突变纯合子，理论上UGT活性可下降到II型CNS水平，黄疸应比较严重，但该患儿胆红素水平远低于Ⅱ型CNS水平，苯巴比妥治疗后黄疸消退，与GS临床特点相符，故诊断为GS。

GS 表现为慢性波动性黄疸，预后较好，无需特殊治疗，严重者给予苯巴比妥类药物治疗，黄疸可好转^[18]；GS患者的UGT1A1活性降低，使患者更易出现某些药物的毒性反应甚至被诱发黄疸，需避免使用经UGT代谢的药物如合成类固醇、伊立替康、雄激素、利福平、链霉素、氨苄青霉素、对乙酰氨基酚等^[19]。此外，该类患者需避免与患有该病的异性婚配。

GS临床少见，容易误诊。本文报道的患儿，表现为新生儿期起病的反复间接胆红素升高，肝功能无酶学及蛋白的异常，无溶血性贫血依据，经基因检测最后诊断为GS。因此，对于新生儿期起病的慢性波动性非结合胆红素增高，在没有阳性家族史的情况下，也应注意GS、CNS等先天性非溶血性高未结合胆红素血症，可行苯巴比妥试验、饥饿试验初步鉴别，尽早予以基因诊断以避免不必要的反复就诊及一些诱发因素，也可对患者提供遗传咨询指导。