轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥(benign infantile convulsions with mild gastroenteritis, BICE)是一类主要表现为短暂全面性惊厥发作,伴有轻度胃肠炎症状,无明显脱水及电解质紊乱的疾病,且多发生于既往健康的婴幼儿。Komori等[1]首次详细描述了这类疾病患儿的临床特点,并提出了BICE的概念。目前国内大多数儿科医师对BICE的认识都比较模糊,而实际上BICE在婴幼儿惊厥中所占的比例很大[2],据文献统计约占无热惊厥总数的2/3,在伴有腹泻的患儿中其比例甚至超过热性惊厥[3],需引起每一位儿科医师的足够重视。为了更加全面和深入地认识本病,有益于指导临床工作,避免误诊及过度治疗,减轻家庭的精神及经济负担,本研究对我院近7年来收治的436例符合BICE诊断标准的患儿进行了临床资料的分析及预后的随访研究,现报道如下。
1 资料与方法 1.1 研究对象研究对象为2009年1月至2016年5月期间在温州医科大学附属第二医院住院治疗的436例符合BICE诊断标准的患儿。
1.2 BICE的诊断标准BICE的诊断参照文献[4]:(1)常发生在冬春季节;(2)常发生在既往健康的6个月至3岁婴幼儿;(3)病毒性胃肠炎病程的第1~5天发生无热惊厥,多为短暂的全身强直-阵挛发作;(4)可有轻度脱水;(5)惊厥趋向于数天内重复发作;(6)发作间期脑电图多无癎样放电;(7)常可检测出大便轮状病毒抗原;(8)其他实验室检查正常,包括脑脊液、血清电解质、血糖;(9)良好的预后。
1.3 BICE剔除标准BICE剔除标准包括:(1)既往存在明确的癫癎病史;(2)惊厥与发热密切相关,考虑为热性惊厥;(3)存在脑炎、脑膜炎、脑病的依据;(4)存在颅脑外伤,且可能与此次惊厥相关[5-6]。
1.4 研究方法回顾性分析436例BICE患儿的临床资料,包括:流行病学、一般资料、临床表现、实验室结果及头颅影像学报告、脑电图结果、治疗方法等。对其中206例患儿进行了电话随访,询问患儿的疾病复发情况、脑电图复查情况及精神运动发育水平。并邀请2009年1月至2011年12月期间发病的62例患儿家长填写Weiss功能缺陷量表(父母版),进行远期的预后随访研究,最终收回有效量表21份。随机选取25例健康体检儿童作为对照。
1.5 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件对数据进行描述和分析。计量资料用均值±标准差(x±s)表示,两组比较采用独立样本t检验。计数资料用例数表示,两组比较采用四格表χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料436例BICE患儿中,男209例,女227例,男女之比为1 : 1.1。发病年龄最小2个月,最大68个月,平均17±9个月。发病年龄多在13~24个月,占63.9%。发病时间多在9月至次年2月,占71.6%。该436例患儿中,入院初诊准确的有394例,初诊不符的有42例(包括诊断为病毒性脑炎27例,热性惊厥7例,癫癎持续状态5例,中毒性脑病3例)。
2.2 惊厥特点436例BICE患儿中,通过家属描述及临床观察惊厥发作为全面性发作的有387例,多表现为全身强直-阵挛发作,存在部分性发作的有49例。病程中惊厥发作次数为1次77例,2次148例,3次139例,4次55例,>5次17例。本病惊厥多为丛集性发作,惊厥发作≥2次共359例,占82.3%。惊厥发作时间多在发病24 h内,其中发作时间在0 h~ 129例,12 h~ 185例,24 h~ 38例,36 h~ 5例,48~72 h 2例。患儿单次惊厥发作最长时间 < 1 min 331例,1 min~ 102例,5~10 min 3例。惊厥发作时间多小于5 min(433例,99.3%)。
2.3 惊厥与胃肠炎及发热的关系436例BICE患儿中,腹泻、呕吐发生在惊厥前的共417例,占95.6%;腹泻、呕吐发生在惊厥后的共19例。12例患儿某次惊厥发作时伴有发热,其中低热有4例,中热有6例,高热有2例;大部分患儿惊厥发作时体温正常。
2.4 辅助检查大便常规检查均正常。接受粪找轮状病毒抗原检查的377例,阳性56例,阳性率为14.9%。接受粪找诺如病毒抗原检查的有118例,阳性3例,阳性率为2.6%。
血糖全部在正常范围内。电解质异常9例,包括低钾3例,低钠6例。脑脊液检查结果均正常。
接受头颅MRI或CT检查的有241例,其中正常231例,异常10例。异常包括先天性脑血管瘤、脑囊肿、异常斑点信号等,结合临床,均考虑与本次惊厥不相关。
343例患儿于发作间期接受2~3 h视频脑电图监测,阅图由专业的儿科脑电图医师执行。其结果异常共56例,包括单纯背景活动慢化5例,单纯局灶性放电49例,同时存在背景活动慢化和局灶性放电2例,而发作间期接受普通脑电图检查的共76例,异常7例,均为背景活动慢化。
2.5 治疗所有患儿入院后均给予保护胃肠黏膜、调节肠道菌群紊乱、营养神经、补液等对症支持治疗。对于入院后初次惊厥发作的患儿,除外部分患儿惊厥发作持续时间短,1~3 min内较快自行缓解者,其余均给予10%水合氯醛灌肠止惊,部分再次出现惊厥者,可重复给予10%水合氯醛灌肠。其中32例因惊厥发作频繁,间隔时间短,予苯巴比妥钠静脉注射(每次5 mg/kg,每8~12 h 1次)预防惊厥发作,若24 h内无惊厥再发则停用。所有患儿均在48 h内停用抗惊厥药物,停药后均无惊厥再发。
2.6 预后随访对其中206例患儿成功进行了电话随访,随访时间1.5~7年,其中16例有再次惊厥发作,包括发作1次12例,发作2次3例,发作≥3次1例,其中10例复发时诊断为热性惊厥,5例再次诊断为BICE,仅1例诊断为癫癎。对诊断为癫癎的这例患儿予奥卡西平口服治疗,近半年余未复发。出院前脑电图仍显示异常者17例,其中5例可见背景活动慢化,11例睡眠期可见枕区、额区棘波和棘慢波发放,1例睡眠期可见右侧额区高幅尖波偶发,3个月后再复查16例恢复正常,1例仍有癎样放电。所有随访的206例患儿家长认为患儿智力正常,无明显性格改变。
邀请了2009年1月至2011年12月期间发病的62例患儿家长填写了Weiss功能缺陷量表,最终收回有效量表21份,与25例健康体检儿童比较显示,两组性别分布比较差异无统计学意义(χ2=0.336,P=0.562),两组平均年龄比较差异亦无统计学意义(t=1.264,P=0.213)。比较两组在家庭、学习/学校、生活技能、自我观念、社会活动、冒险活动6个维度上的得分以及总分,结果显示差异均无统计学意义(P>0.05),见表 1。
表 1 随访组与对照组儿童不同社会功能及总分比较 (x±s) |
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目前BICE的发病机制尚不明确,有学者认为BICE在发病年龄、临床表现以及脑电图结果方面均与婴幼儿良性癫癎一致,故属于其分支[5],而更多的学者认为BICE是由胃肠炎促发的惊厥发作,与热性惊厥一样属于条件相关性惊厥[7],由于婴幼儿大脑发育未成熟,在一些促发因素下易发生惊厥[8]。另有研究显示部分BICE患儿血清及脑脊液中检测到轮状病毒抗原或病毒RNA,故认为轮状病毒能通过血脑屏障,直接影响中枢神经系统从而引起惊厥[9]。有实验证实轮状病毒中有一种糖基化蛋白NSP4,具有降低细胞膜稳定性的作用,使钙离子内流引起肠细胞死亡,释放细胞内物质影响周围细胞[10],而诱发BICE的惊厥发作。而本研究中轮状病毒阳性率仅14.9%,诺如病毒阳性率也仅2.6%,故我们认为肠道病毒感染可能只是BICE发病机制中的一部分,而并非不可缺少的。
本研究中患儿发病多在每年9月至次年2月,发病年龄2个月至5岁,发病高峰在13~24月龄,与Verrotti等[11]的研究结果基本相符。惊厥表现为全面性发作的占88.7%,主要为全身强直-阵挛发作,这与多数研究结果一致[3, 6, 12]。本研究中82.3%的患儿惊厥发作≥2次,其中87.4%惊厥发作在24 h内,每次持续时间多在5 min内,具有丛集性特点。大部分患儿胃肠炎症状发生于惊厥前,但亦有少数患儿惊厥发生于呕吐、腹泻前,易造成误诊,需引起儿科医师的注意。国内大多数临床医师认为BICE不应伴有高热[13],而本研究中,惊厥发作时伴有中高热的有8例,占总病例数的1.8%。由此可见,BICE病程中可有发热,甚至高热,关键是要区分发热是否是导致本次惊厥的主要因素。
既往国内关于BICE患儿脑电图结果的报道不多,路新国等[14]报道128例患儿中近一半患儿脑电图监测到癫癎样放电,而本研究中,接受24 h动态脑电图检查的患儿中仅51例(14.8%)监测到局灶性放电,且在随访过程中,除1例仍有癎样放电外,其余均恢复正常。部分学者也认为脑电图结果不论对治疗或预后都没有太大意义,不建议作为常规检查[15],但脑电图检查无任何风险及副作用,虽然对BICE的治疗和预后风险评估价值有限,但在后期随访中仍具有较大的鉴别诊断价值。
本研究患儿入院后初次惊厥发作时,除外部分惊厥持续时间短,较快自行缓解者,其余均给予10%水合氯醛灌肠后缓解,对于其中部分频繁惊厥发作者,加用苯巴比妥静脉注射,每次使用5 mg/kg,每8~12 h 1次,维持24~48 h后惊厥控制良好,复发率低。而国内有文献报道,常规剂量的苯巴比妥钠肌肉注射不能预防惊厥的反复发作[16];国外Verrotti等[4]报道仅28.6%患儿的丛集性发作使用苯巴比妥得到缓解。故考虑苯巴比妥对惊厥发作的疗效可能与其用法用量有关,有待今后进一步研究明确。日本学者应用利多卡因静脉滴注治疗BICE的惊厥发作,发现其疗效确切[17]。Tanabe等[18]建议使用小剂量卡马西平短期治疗。因本研究中患儿应用水合氯醛、苯巴比妥治疗后,惊厥控制良好,且鉴于药物不良反应,除外1例进展为癫癎的患儿,其余未使用利多卡因、卡马西平等其他抗癫癎药物治疗。虽然很多学者认为大多数患儿丛集性发作持续不超过24 h,无需过度抗惊厥治疗,但反复发作常常导致患儿家长精神紧张,因此治疗重点是急性期抗惊厥,减少丛集性发作,目前不推荐长期抗惊厥治疗。
由于部分惊厥发作频繁的BICE患儿可能存在脑神经损伤,故全面的预后评估不仅仅包括惊厥复发情况,还应包括患儿中长期的神经精神发育情况。目前对BICE预后的评估多基于短期的随访研究[16, 19],而本研究不仅进行了短期的预后随访,亦对部分患儿进行了长期的随访研究。由于本研究随访时间较长,且我市外来、流动人口比例较大,导致部分患儿失访,但我们发现这类失访患儿中仅有12例存在家族热性惊厥史,未发现有家族癫癎史,且出院时脑电图复查均已正常,故我们认为这部分失访患儿进展为癫癎的可能性较小。在今后的工作中我们将采取一定的措施,比如登记多种联系方式、建立门诊档案等办法,以减小失访率。最终我们对其中206例患儿成功进行了电话随访,并邀请其中部分患儿家长填写Weiss功能缺陷量表,收回有效量表共21份,研究表明该量表信效度良好[20]。本随访研究结果显示,BICE对患儿长期的社会功能未造成明显影响。因此我们认为BICE不增加患儿再次惊厥的风险,不会遗留严重神经系统后遗症,对患儿长期的神经精神发育没有明显影响。
综上所述,BICE患儿惊厥反复发生率低,极少进展为癫癎;该病对患儿智力、性格、社会功能无明显影响,预后良好。儿科医师需提高对该病的认识,避免不必要的长期抗癫癎治疗。
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