病例1   患儿，男，4个月。因发现血小板减少4月余，咳嗽50 d，发热4 d入院。患儿4个月前（生后2 d）发现血小板减少（PLT 22×10⁹/L），外院经骨髓细胞学检查诊断为血小板减少性紫癜，口服泼尼松及静脉丙种球蛋白治疗，血小板正常后出院。出院后不规律口服泼尼松，2个月前停用，血小板波动于50~60×10⁹/L。50 d前开始咳嗽，胸片示肺炎，予地塞米松、美罗培南2周，4 d前咳嗽加重，出现喘憋、口周发绀、呼吸急促及奶量减少，伴发热，体温最高38.5℃。近4 d精神反应差，奶量减少，睡眠欠安稳，大便略稀。个人史、家族史无异常。

入院查体：发育落后，营养差，神清，反应差，呼吸急促，口周略发绀，颈部皮肤少量散在针尖样新鲜出血点，左上臂卡痕阴性，双侧颊粘膜散在白色乳凝状物，双肺呼吸音略低，余查体无特殊。

辅助检查：血常规WBC 10.54×10⁹/L，L 0.36×10⁹/L，PLT 36×10⁹/L，余项正常。CRP 173 mg/L（参考值：0~8 mg/L），PCT 2.10 ng/mL（参考值：≤0.25 ng/mL），ESR 41 mm/h（参考值：0~15 mm/h）。IgG 10.6 g/L（参考值：1.8~8.0 g/L），IgA 1.74 g/L（参考值：0.08~0.80 g/L），IgM 3.9 g/L（参考值：0.2~1.0 g/L），IgE 657 IU/mL（参考值：≤29 IU/mL）。CD3 21.6%（参考值：55.0%~82.0%），CD4 20.3%（参考值：55.0%~57.0%），CD8 0.9%（参考值：11.0%~25.0%），B细胞49.4%（参考值：11.0%~45.0%），NK细胞20.5%（参考值：7.0%~40.0%）。胸片示两肺广泛间、实质浸润。肺CT示两肺广泛间、实质浸润，胸腺影较小。香港大学儿童及青少年科学系Sanger测序结果：WAS exon 4 c.397G > A/p.E133K。

诊断考虑重症肺炎、呼吸衰竭、严重脓毒症、鹅口疮，以及WAS可能性大。予头孢哌酮舒巴坦和伏立康唑抗感染，NCPAP呼吸支持及血小板输注治疗。因病情加重家长要求出院，出院后失访。

病例2   患儿，男，10个月。因发热2.5个月、关节肿痛1个月入院。患儿病初发热5 d后热退，出现充血性斑丘疹，分布于耳后、前胸后背。1个月前皮疹加重，再度持续高热，伴左下肢及右上肢肿胀，触痛。外院辅助检查：血常规WBC 16.35×10⁹/L，N 88.3%，L比例不详，Hb、PLT正常；CRP 44 mg/L；脑脊液常规、生化正常；四肢磁共振提示左下肢、右上肢软组织炎性病变表现，左膝关节、踝关节、右腕关节、右手掌指关节积液，左侧股骨髓腔信号欠均匀；肺CT示肺炎，双侧胸腔积液伴左侧叶间积液。外院予美罗培南、万古霉素等抗感染，静脉丙种球蛋白输注，胸腔闭式引流（引出约220 mL黄褐色液体），以及强心及NCPAP呼吸支持。深静脉置管管端细菌培养提示洛非氏不动杆菌，对美罗培南、哌拉西林敏感。治疗后热峰下降，病情好转出院。出院后口服泼尼松。因四肢关节仍肿胀转我院。

既往史、个人史、家族史：均无异常。

入院查体：精神稍差，双侧颊粘膜可见白色乳凝状物，右侧颈部软组织饱满，右旋受限。左下肢、右上肢肿胀，周径较对侧粗，左膝关节肿胀，无皮温增高，无活动受限。右手指间关节饱满，中指近端指间关节肿胀，屈曲略受限。其他查体未见异常。

入院后辅助检查：WBC 14.46×10⁹/L，N 40.6%，L 48.3%，Hb、PLT正常。CRP 13 mg/L（参考值： < 8 mg/L）。IgG 14.7 g/L（参考值：3.0~10.0 g/L），IgA、IgE正常，IgM 1.7 g/L（参考值：0.3~1.0 g/L）。CD3正常，CD4 38.6%（参考值：49.0%~55.0%），CD8 31.0%（参考值：13.0%~26.0%），B细胞4.7%（参考值：11.0%~45.0%），NK细胞14.2%（参考值：7.0%~40.0%）。X线：右手第3指近节指骨远侧骨异常并周围软组织饱满，中节指骨骨密度增高；左膝软组织肿胀，左胫骨近端局部骨密度欠均匀；颈椎齿凸与寰椎前环间距稍宽，C4以上前侧软组织饱满。超声：左侧膝关节积液、髌上囊壁稍肿、滑膜稍厚，双侧踝关节外侧肌腱周围少许积液；右侧胸锁关节化脓性关节炎，关节腔内少量积脓，周围软组织及右侧胸锁乳突肌远端附着肌腱肿胀；右侧肘关节滑膜增厚，并少量关节积液，肱三头肌肌腱附着点炎性改变。颈胸椎MRI：C1~C2、T6~T11水平脊髓内散在少许稍长T2信号。腰骶椎MRI无异常。北京迈基诺公司二代测序及一代验证：WAS exon 11 C.1378C > T/p.P460S，为已报道突变。

诊断考虑化脓性关节炎、鹅口疮。先后予以头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦等抗感染及丙球、泼尼松等对症支持治疗。20余天后体温、血常规及CRP恢复正常，颈部右旋受限好转，左下肢、右中指近端指间关节肿胀减轻，好转出院。

病例3   患儿，男，1岁3个月。因咳嗽28 d、发热9 d入院。患儿28 d前接种水痘疫苗后出现流涕、咳嗽。予以头孢呋辛等治疗。13 d前出现皮疹，为躯干部点状皮疹，突出皮肤，密集成片，压之褪色，不伴痒感，逐渐延至颜面、全身。11 d前因颈部触及数枚蚕豆大小淋巴结，行腹部超声，示肝脾大，脾门及脾动脉周围肿大淋巴结、较大者3.0 cm×1.4 cm；骨髓细胞学见异淋（6%）；血常规：WBC 32.04×10⁹/L，N 16.8%，L 79.9%，Hb、PLT正常。近9 d发热，最高体温39℃，热峰每日1~2次。予美罗培南、阿奇霉素、更昔洛韦抗感染9 d后热退，口服抗过敏药后皮疹消退。因要求行淋巴结活检入院。既往史、个人史及家族史无异常。

入院查体：发育正常，营养良好，神志清，精神佳，颈部、腋下、腹股沟可及数枚花生米大小淋巴结，质中，活动可，非融合，无压痛，表面皮肤无红、热，心肺查体无异常，腹膨隆，肝肋下恰及，脾肋下5.5 cm、质中。神经系统查体无异常。

辅助检查：WBC 49.77×10⁹/L（参考值：4.00~10.00），N 12.2%（参考值：18%~46%），L 84.7%（参考值：37%~78%），Hb、血小板计数正常。多次血EBV-DNA阴性。CD3 11.7%（参考值：55.0%~82.0%），CD4 6.0%（参考值：42.0%~51.0%），CD8 3.9%（参考值：12.0%~28.0%），B细胞86.7%（参考值：11.0%~45.0%），NK细胞1.4%（参考值：7.0%~40.0%）。T、B细胞亚群11项：淋巴细胞正常，B细胞1 705/μL（参考值：180~324/μL），NK细胞5/μL（参考值：175~567/μL），CD3 585/μL（参考值：1 185~1 901/μL），CD4 228/μL（参考值：561~1 137/μL），CD8 320/μL（参考值：404~754/μL），原始CD4 120/μL（参考值：206~530/μL）。胸片示肺炎。肺CT：两肺广泛间、实质病变，纵膈、肺门、隆突下、双腋下淋巴结肿大。腹部CT示肝脾大。腹部超声示脾大、肋下4.6 cm，腹腔多发淋巴结、较大者3.0 cm×1.4 cm。颈部淋巴结活检：反应性增生，T细胞区为著，EB病毒编码的小RNA（EBER）阴性。多次骨髓细胞学或骨髓活检可见噬血现象和散在异型淋巴细胞，未见明确肿瘤细胞，其中一次EBER（+）。骨髓流式细胞分析考虑异常成熟多克隆B淋巴细胞。穿孔素表达正常。NK细胞活性：正常低限。CD107a脱颗粒功能异常。颗粒酶B表达正常。sCD25 37 224（参考值： < 6 400）。信号淋巴细胞活化分子相关蛋白（signaling lymphocytic activation molecule-associated protein, SAP）表达和X连锁凋亡抑制剂（X-linked inhibitor of apoptosis, XIAP）表达均正常。北京得易公司二代测序及一代验证：WAS exon 11 C.1378C > T/p.P460S，为已报道突变。

诊断考虑噬血细胞综合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH），免疫缺陷病可疑，EB病毒感染。予抗病毒治疗。入院后第6天出现高热，第10天白细胞降至3.93×10⁹/L、中性粒细胞减少至0.14×10⁹/L、Hb 97 g/L，予以连续丙种球蛋白输注及地塞米松治疗，并按HLH化疗，第21天热峰下降，第27天Hb一过性降至80 g/L；第28天体温完全稳定。第39天WBC 24.60×10⁹/L，N 0.84×10⁹/L，L 19.42×10⁹/L，Hb、PLT正常。

讨论：Wiskott-Aldrich综合征（WAS）是少见的X连锁隐性原发性免疫缺陷病，表现为血小板减少、湿疹、反复感染以及伴发自身免疫性疾病或肿瘤^[1-2]。除了经典的WAS，还可表现为变异型X连锁血小板减少^[3]或X连锁中性粒细胞减少伴骨髓发育不良。WAS患者平均存活年龄为20岁^[4]，80%的WAS患者有出血，其中4%~10%可能因出血死亡；自身免疫性疾病及肿瘤也是导致其预后不良的原因。本文报道3例伴有特殊表现的WAS患儿，病例1于婴儿早期淋巴细胞减少；病例2和3为WAS基因P460S突变，无血小板减少，前者伴明显感染，后者伴淋巴细胞减少及HLH。

WAS患者细胞免疫、体液免疫及天然免疫功能均受损。因此可出现严重的播散性的病毒感染或真菌感染。以窦肺感染最常见，败血症、脑膜炎亦多见。T细胞缺陷是WAS患者最主要的免疫缺陷，淋巴细胞减少经常出现于WAS患者，22%的WAS患者淋巴细胞 < 1 000/μL^[5]。WAS患者T细胞表面还可出现微绒毛数目及结构异常，丝裂原或异体细胞刺激后T淋巴细胞增殖降低，抗CD3刺激后可表现为T淋巴细胞增殖缺陷，提示不同刺激作用通路不同，对T细胞功能影响也不同^[5]。WAS患者的T细胞趋化、活化以及产生细胞因子的功能可受损；血IgG、IgA、IgM通常降低，IgE通常升高。WAS患者体液免疫功能是否下降还可从同族血凝素滴度、蛋白抗体反应性及多糖抗体反应性等方面了解^[6-7]。

病例1新生儿期发现血小板减少、淋巴细胞绝对计数（360/μL）明显降低，CD3、CD4、CD8比例明显降低，基因分析证实为WAS基因exon 4 c.397G > A/p.E133K。因患儿家长放弃治疗，未能完善淋巴细胞增殖功能、原始CD4⁺T细胞绝对计数等检查；患儿实时定量PCR检测的T细胞受体剪切环（T receptor excision circle, TREC）虽较正常人降低，但比经典严重联合免疫缺陷病（severe combined immunodeficinecy, SCID）患者高。Borte等^[8]用滤纸片方法检测TREC，发现11例WAS患者中4例TREC低于cut-off值、但高于经典SCID患者，与本文一致。但数个大样本滤纸片新生儿TREC筛查项目未鉴定出WAS患者^[9]，可能与该病发病率低以及TREC的cut-off值的选取有关。因此，病例1提供了一个有意义的启示，WAS患者可于婴儿早期出现淋巴细胞减少，新生儿TREC筛查明显降低者需要注意此病。有作者建议，对于TREC筛查阳性的男性应注意血小板是否减少，有助于WAS的早期诊断^[8]。病例3在病初白细胞及淋巴细胞明显升高，但CD3、4、8比例明显降低，CD4绝对计数降低，虽然原始CD4比例正常，但绝对计数亦明显降低，进一步支持WAS患儿可出现明显T淋巴细胞减少。

WAS或X连锁血小板减少（X-linked thrombocytopenia, XLT）最显著的特征是血小板减少，病例2、3无血小板减少，因此在诊治当初未考虑WAS的可能性，直至二代基因测序结果及一代验证回报为WAS基因P460S突变。文献报道该突变导致轻型的XLT^[10-12]。相关文献^[13]提到间断XLT概念，即WAS患者可表现出血小板间断性减少。病例2和3是否有此可能性需进一步观察。病例2、3无血小板减少，还需注意体细胞逆转或第二位点突变导致的体细胞嵌合。文献报道^[14]，11%的WAS患者存在体细胞逆转。在既往只有一代测序技术的前提下，若怀疑此种情况，需要对T淋巴细胞进行分选，然后再分别进行蛋白表达分析和一代测序，或直接行体外克隆分析。二代测序（Next generation sequence, NGS）可以针对某一位点进行上百次的检测，极容易发现嵌合体。病例2和3的NGS结果显示P460S位点是纯合的，也没有发现杂合的其他位点，因此可除外体细胞嵌合的可能性。

病例3病初白细胞及淋巴细胞明显升高，高热1周后出现白细胞明显下降、中性粒细胞减少及贫血，并伴有肝脾（脾大为著）、淋巴结肿大，噬血现象和EBER阳性，以及可溶性CD25明显升高、NK细胞活性降低，按照HLH化疗后病情稳定。经查阅PubMed数据库，仅有Pasic等^[15]报道的1例WAS患者合并EBV相关HLH。提示HLH为WAS的少见事件，HLH与WAS的关系需进一步研究。WAS患者的脾脏及淋巴结病理特征为T细胞区小淋巴细胞耗竭，代之以不典型浆细胞或浆细胞化或髓外细胞生成。原发性家族性HLH病理特征为活化的T淋巴细胞和组织细胞在网状内皮系统非肿瘤样聚集。病例3淋巴结活检示T细胞区增殖，与HLH病理特征相符；但骨髓流式细胞分析提示异常成熟多克隆B细胞，与外周血细胞免疫表型相符。骨髓及外周血免疫表型以B细胞为主，淋巴结病理为T细胞区增殖，此种矛盾现象尚无法解释。

综上所述，WAS患者可于婴儿早期出现明显淋巴细胞减少及TREC值降低。WAS基因P460S突变的患儿可无血小板减少，但可能伴有严重感染或淋巴细胞减少或噬血细胞综合征。