进行性肌营养不良（progressive muscular dystrophy, PMD）是一种遗传性骨骼肌进行性无力和萎缩，共分为6型，其中以杜氏肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy, DMD）最多见。DMD亦称假性肥大型肌营养不良，是肌营养不良蛋白dystrophin基因突变所致的一组X连锁隐性遗传病，通常男性发病，5岁前隐匿起病，进行性加重，多于20岁前死于心肺功能衰竭，是一种最严重的、致死性神经肌肉疾病。国内外关于DMD的CK变化规律，以及脐血间充质干细胞移植治疗的报道较少，本文章收集了6例DMD患者的临床资料，分析总结DMD的一般临床特点，长期随访揭示CK等酶谱的变化规律，对于进行脐血间充质干细胞移植的病例进行分析总结，为DMD的早期诊断及有效治疗措施的探索提供理论基础。

收集2010年1月至2015年10月南京医科大学第一附属医院诊治的6例DMD患者临床资料，均通过外周血DMD基因检测确诊。对患儿的症状，以及性别、年龄、血清酶谱、DMD基因检测、肌电图、肌肉活检和家族史等临床资料进行归纳总结。

取EDTA抗凝外周静脉血。2010~2013年期间的病例采用mPCR+聚丙烯酰胺凝胶电泳法，针对导致DMD发病最常见的18个外显子（Pm、3、4、6、8、12、13、17、19、43、44、45、47、48、50、51、52、60）缺失突变进行检测；2014~ 2015年期间的病例采用多重连接探针扩增法（MLPA），对DMD基因79个外显子缺失和重复突变进行检测。

6例DMD患儿均为男性，确诊年龄为1.2~11.5岁，平均4.3岁（4.3±3.6岁），均无家族史。患儿起病隐匿，均可独立行走，其中1例因肌酶异常就诊，2例因呼吸道感染就诊，3例因运动能力异常就诊。血清酶谱示谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）均有同步性升高，以CK升高最显著、为正常的3.7~107.2倍（平均64±43倍）。病例3因呼吸道感染就诊时发现CK明显增高，于1.7岁行基因检查确诊，自确诊后至6.2岁运动功能一直正常，期间10次血生化检查提示血清酶谱呈波浪式进展，以CK的改变最显著（见图 1）。6例患儿于我院行DMD基因检测：1例为重复突变，5例为缺失突变，见表 1。病例2、病例5的母亲进行了外周血DMD基因检测，基因突变类型与患者一致（见图 2）。

图 1 病例3血清酶学的动态变化

表 1

表 1 6例DMD患者的基因检测结果

表 1 6例DMD患者的基因检测结果

图 2 病例2及其母亲DMD基因的MLPA检测结果 患儿P034探针（A）检出外显子61-70重复突变，P035探针（B）检出外显子56-60、71-74重复突变；患儿母亲P034探针（C）检出携带外显子61-70的重复突变，P035探针（D）检出携带外显子56-60、71-74的重复突变。

病例1取左上肢肱二头肌行肌肉活检，病理改变以肌纤维萎缩、dystrophin蛋白缺失为特征（见图 3）。

图 3 病例1的肌肉活检结果 A（HE染色×10）：肌纤维结构紊乱，大小不等，萎缩纤维及肥大纤维混杂分布，断面呈圆形、肌束膜、肌内膜纤维结缔组织增生（箭头所示）；B（NADH-TR染色×20）：极度萎缩肌纤维深染，部分肌纤维见虫蚀空洞（箭头所示）；C（dystrophin免疫组织化学染色×40）：dystrophin蛋白呈部分阳性表达，即分布于肌膜的棕褐色深染部分（箭头所示）。

病例5行脐血间充值干细胞移植，移植5 d后ALT、AST、LDH、HBDH、CK、CKMB较移植前下降，以CK下降最显著（约下降77.0%），见表 2。

表 2

表 2 脐血间充质干细胞移植前后血清酶谱的变化

表 2 脐血间充质干细胞移植前后血清酶谱的变化

DMD是儿童期最常见的肌营养不良性疾病，发病率为1/4 000活产男婴^[1]。但DMD起病隐匿，婴幼儿期多无症状，常导致诊断困难。2009年，英国的一项针对156例无明确家族史DMD患儿的回顾性分析发现，首发症状引起重视、首次去医疗机构就诊、首次检测肌酸激酶、通过基因检测或肌活检确诊的平均年龄分别为2.5岁、3.6岁、4.7岁、4.9岁，诊断平均延迟2.5年^[2]。因此，提高对DMD的警惕，认识肌酸激酶检测的重要性并进一步行基因检测，是早期诊断的关键。

DMD因肌纤维缺乏dystrophin而发病，临床以进行性肌无力、肌萎缩为特点，受累患儿主要在儿童早期出现骨骼肌受累的表现。走路延迟可能是DMD患儿肌无力的最早表现，约60%的DMD患儿开始走路的平均年龄为17个月（13~23个月）^[3]。但走路延迟及姿态的异常往往不易引起家长或医务工作者的重视，通过实验室检查发现CK、ALT、AST等升高方引起重视^[4]，而ALT、AST异常容易被误诊为病毒性肝炎或肝功能损害^[5-6]。本研究6例患儿中1例（16.7%）初诊考虑肝功能损害，2例（33.3%）初诊考虑呼吸道感染，3例（50.0%）考虑肌病，均为血清酶谱尤其是CK显著升高才考虑到DMD的可能。CK是含量最丰富的肌肉特异性酶，共有5种同工酶，血清中检测到的主要为肌型，约占CK总量的95%^[7]。CK > 正常上限1.5倍称为CK血症^[8]，反映肌肉受损，最常见于DMD^[9]。据文献报道，患儿一旦发现CK血症，DMD可在随后的1.6个月（0~4个月）内确诊^[3]。因此对于DMD疑似病例，应尽早行血清酶谱检测，如果显著升高，尤其是CK明显升高，应尽早行基因诊断。

DMD确诊依赖于基因检测或肌活检，检测到DMD致病基因Dystrophin突变可确诊；肌活检仅在基因检测不能确诊的情况下推荐，肌组织中dystrophin蛋白缺失可确诊^[10-11]。Dystrophin基因是人类最大的基因之一，定位于Xp21.2，全长约2.5 Mb，编码79个外显子，突变频率高，突变形式多样^[12]。突变类型中，缺失突变占55%~65%，存在中央区（外显子45-53）和5’端区（外显子2-20）两处缺失热区；重复突变占5%~15%；点突变占35%^[13]。本研究6例患儿通过基因检测确诊，5例（83.3%）为缺失突变，1例（16.7%）为重复突变；其中1例患儿行肌活检，病理改变符合DMD肌营养不良。由于外显子缺失及重复突变共占比约80%，因此DMD基因诊断首先针对外显子缺失和重复突变进行；目前多重连接探针扩增法（MLPA）是检测Dystrophin基因外显子拷贝数异常、确诊DMD的首选方法^[14]。MLPA采用通用引物，覆盖Dystrophin基因全部79个外显子，操作简便，具有高特异性和高通量特点。一旦发现患儿CK血症，应及时进行DMD基因突变的MLPA检测。DMD为X连锁隐性遗传病，因此应同时进行患儿母亲或姐妹的DMD基因检测，以检出家族中的女性携带者，便于提供遗传咨询和产前诊断。基因确诊的6例患儿中，2例患儿的母亲进行了DMD基因的MLPA检测，均检出携带致病基因。但是MLPA仅能检出缺失或重复突变（约占总突变的80%），因此对于MLPA检测阴性者，应采取其他技术（如PCR、测序）对其他类型的突变进行检测。

DMD起病隐匿，进展快，预后不良，目前尚无有效治疗措施。DMD的治疗主要包括：（1）激素治疗：目前唯一真正有效的治疗^[15]；（2）干细胞移植：利用干细胞多向分化的能力参与肌肉修复，目前已进入Ⅰ/Ⅱ期临床试验阶段^[16]；（3）基因治疗：通过腺病毒转染迷你或微小Dystrophin基因至异常的肌肉细胞以弥补肌营养不良蛋白表达的不足^[17]；（4）上调Utrophin蛋白表达：用Utrophin蛋白来代替dystrophin蛋白表达的不足^[18]；（5）终止密码子突变抑制疗法：抑制提前发生的终止密码子，以便dystrophin蛋白继续表达，有效的药物主要有氨基糖苷类抗生素和PCT124^[19-20]；（6）反义寡核苷酸外显子跳跃疗法：与前提mRNA互补结合以跳过突变的外显子序列，从而翻译成有功能的dystrophin蛋白^[21]。本研究病例6行脐血间充质干细胞移植，移植5 d后的血清酶谱尤其CK较移植前明显下降，但是远期疗效还需长期随访。另外，本研究6例患儿的运动能力尚存，血清酶谱均表现为ALT、AST、LDH、HBDH、CK、CKMB同步升高，其中病例3在运动能力尚存的5年半随访期间6项酶谱呈波浪式进展，尤以CK的变化落差最显著，上述结果提示：（1）CK是反映骨骼肌损伤的敏感指标，DMD患儿的肌肉萎缩可能分批出现；（2）对于血清ALT、AST、CK同步升高者，推测DMD患儿体内尚存有功能的、正常的肌纤维^[4]，此期干预可能有效；（3）对于仅CK升高而ALT、AST、LDH、HBDH、CKMB均正常者，推测患儿体内已无功能性肌纤维^[22]，此期已丧失治疗时机。因此，血清酶谱的监测对于DMD患儿进行早期干预有指导意义。有研究提出，DMD患儿早期治疗（4岁前）可保护尚未病变的肌纤维、保持肌力，延缓运动功能的丧失和降低死亡率^[23]。

综上所述，对于血清肌酶异常、运动功能异常或反复呼吸道感染的男童，应高度警惕DMD，尽早行基因检测以早期确诊。虽然目前DMD尚无有效治疗措施，但早期诊断有利于早期干预，以保护尚未病变的肌纤维，延缓疾病进展；而且家族中女性携带者的检出有利于遗传咨询和产前诊断。