肺炎是小儿常见病，是住院患儿死亡的主要原因之一，部分患儿可反复多次发生肺炎^[1]。反复肺炎是指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失^[2]。反复肺炎对某些群体的小儿有着重要的临床现实意义，及时检出高危患儿并给予相应的处理十分必要。反复肺炎的病因复杂，其常见病因为先天性或获得性呼吸系统解剖结构异常、呼吸道吸入、先天性心脏病、哮喘、免疫缺陷等，仍有部分患儿病因不明^{[1, 3]}。部分研究表明反复肺炎患儿存在体液及细胞免疫功能紊乱^[4-5]。YKL-40，又称人软骨糖蛋白39（human cartilage glycoprotein-39）、几丁质酶3样蛋白1（human chitinase-3-like protein 1），是人类几丁质酶蛋白家族成员之一，因其氨基末端分别为酪氨酸（Y）、赖氨酸（K）、亮氨酸（L），分子量为40 kD，因而命名为YKL-40^[6]。研究表明，YKL-40是一种急性时相蛋白，在炎症反应及多种肿瘤疾病患者中水平增高^[7-8]，并与肺炎病情及预后相关^[9]。YKL-40是目前的研究热点，其在肺炎方面研究的主要对象为社区获得性肺炎，尚无关于反复肺炎YKL-40水平变化的研究，且无YKL-40与免疫功能相关性的研究报道。为此，本研究通过探讨反复肺炎患儿的血清YKL-40及体液免疫功能的变化，并进行YKL-40与体液免疫的相关性分析及YKL-40对反复肺炎诊断价值的分析，为反复肺炎的发生机制提供理论依据，并为反复肺炎的临床诊断寻找新的实验室参考指标。

反复肺炎组：2014年10月至2016年6月于郑州大学第一附属医院住院并首次确诊的反复肺炎患儿30例，其中男20例，女10例，中位年龄4.0岁，中位体重18.0 kg。反复肺炎诊断标准：1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失^[2]。

急性肺炎组：不满足反复肺炎的诊断标准，经肺部体征和影像学证实的同期于我院住院的急性肺炎患儿30例，其中男16例，女14例，中位年龄6.0岁，中位体重19.5 kg。

对照组：同期于我院门诊体检的健康儿童30例，其中男19例，女11例，中位年龄5.0岁，中位体重18.5 kg。3组儿童的性别、年龄、体重比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

以上3组儿童均无先天性免疫缺陷病、先天性气管支气管肺发育畸形、先天性心脏病、支气管异物、支气管哮喘、肿瘤性疾病、结缔组织病、高血压、糖尿病等疾病；本次病程不超过3 d，且院外未应用抗生素。本研究通过我院医学伦理委员会批准，并获得患儿家长书面知情同意。

收集反复肺炎组、急性肺炎组（入院次日）及对照组空腹静脉血2 mL，离心后取上清液至EP管，分别编号并保存于-80℃冰箱待测。

血清YKL-40：应用酶联免疫吸附法测定并计算YKL-40浓度。YKL-40试剂盒由美国Quidel公司生产。血清IgG、IgA、IgE、IgM、补体C3、补体C4含量由郑州大学第一附属医院免疫室测定。

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料以均数±标准差（x± s）或中位数（四分位数间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示。3组间比较采用Kruskal-Wallis检验，两个独立样本组间比较采用Wilcoxon检验或t检验。相关性分析采用Pearson或Spearman相关分析。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血清YKL-40对反复肺炎的诊断价值。P < 0.05为差异有统计学意义。

反复肺炎组血清YKL-40浓度高于急性肺炎组及对照组（Z值分别为-5.53，-6.65，P < 0.05）；急性肺炎组血清YKL-40浓度高于对照组（Z=-5.64，P < 0.05），见表 1。

表 1

表 1 各组血清YKL-40浓度的比较（x± s，ng/mL）

表 1 各组血清YKL-40浓度的比较（x± s，ng/mL）

反复肺炎组血清IgG、补体C4水平均低于急性肺炎组（分别Z=-2.33，t=-2.09，均P < 0.05），而两组血清IgA、IgM、IgE、补体C3水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。

表 2

表 2 反复肺炎组和急性肺炎组体液免疫功能的比较[M（P25，P75）或x± s]

表 2 反复肺炎组和急性肺炎组体液免疫功能的比较[M（P25，P75）或x± s]

Spearman相关分析显示，反复肺炎组及急性肺炎组患儿血清YKL-40浓度与IgG水平呈负相关（r_s=-0.309，P=0.047），见图 1。血清YKL-40浓度与IgA、IgE、IgM、补体C3水平均无明显相关性（P > 0.05）。

图 1 患儿血清YKL-40与IgG的相关性

Pearson相关分析显示，反复肺炎组及急性肺炎组患儿血清YKL-40浓度与补体C4水平呈负相关（r=-0.324，P=0.039），见图 2。

图 2 患儿血清YKL-40与补体C4的相关性

血清YKL-40对反复肺炎诊断价值的ROC曲线分析显示，YKL-40诊断反复肺炎的ROC曲线下面积为0.958（95%CI：0.921~0.994），见图 3。

图 3 血清YKL-40对反复肺炎诊断价值的ROC曲线

世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）的儿童流行病学专家组（CHERG）发布的“全球儿童死亡原因”分析显示，肺炎病死率为14.9%，是5岁以下儿童死亡的第一位原因^[10]，且部分患儿可反复多次发生肺炎，即反复肺炎，给患儿、家庭和社会带来沉重的负担。

反复肺炎的发生率高，据既往流行病学统计，反复肺炎占肺炎的8%左右^{[1, 11]}，且反复肺炎病因复杂，其常见病因为先天性或获得性呼吸系统解剖结构异常、呼吸道吸入、先天性心脏病、哮喘、免疫缺陷等，仍有部分患儿病因不明^{[1, 3]}。部分研究表明，反复肺炎患儿存在体液及细胞免疫功能低下，尤其是辅助性T淋巴细胞功能异常、免疫球蛋白IgG等减少及炎性因子IL-8、IL-17增高^{[4, 5, 12]}。本研究结果也显示反复肺炎存在体液免疫功能低下，尤其是免疫球蛋白IgG及补体C4的减低。

YKL-40是几丁质酶蛋白家族成员之一，是由中性粒细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞、软骨细胞、滑膜细胞及多种肿瘤细胞（如大肠癌、肾癌、肺癌、卵巢癌等）分泌的促炎细胞因子，参与多种急慢性炎症反应^[13-17]。国内外研究表明社区获得性肺炎患儿的血清YKL-40水平升高，且与疾病的严重程度及预后相关^{[9, 18]}。本研究发现反复肺炎患儿的血清YKL-40水平较急性肺炎患儿及正常儿童明显升高，且ROC曲线提示YKL-40可作为反复肺炎诊断的指标，可见YKL-40参与反复肺炎的发生，但YKL-40在反复肺炎中的作用机制目前尚不明确。Lee等^[19]发现YKL-40在抗原致敏、免疫球蛋白E的诱导、树突状细胞及巨噬细胞的激活中发挥重要作用，且可以通过抑制Fas的表达、激活蛋白激酶B（PKB/AKT）、诱导Faim 3，抑制炎症细胞的凋亡，在Th2型炎症反应起始及效应过程中发挥重要的调节作用，而无YKL-40时，IL-13诱导组织炎症和纤维化的能力也显著降低。Letuve等^[20]认为TNF-α可促进慢性阻塞性肺疾病患者肺泡巨噬细胞合成YKL-40，而巨噬细胞在YKL-40的作用下促进IL-8、MCP-1、MIP-1α和金属蛋白酶-9的释放，有助于组织炎症和重塑。Ober等^[21]认为CHI3L1启动子（编码YKL-40的基因）中的单核苷酸多态性与循环YKL-40水平及哮喘患病率有关，其中rs12141494和rs4950928的G等位基因与较低的YKL-40水平及较高的FEV1%预计值相关联，rs12141494的风险等位基因A与哮喘严重性及气道高水平YKL-40有关。另有研究发现用YKL-40处理的支气管上皮细胞通过MAPK和NF-κB途径的激活，导致IL-8的产生显著增加，YKL-40诱导的IL-8进一步刺激支气管平滑肌细胞的增殖和迁移，并在去除IL-8后这一作用被抑制^[22]。本研究发现血清YKL-40水平与免疫球蛋白IgG及补体C4呈负相关，但YKL-40与IgG及补体C4的具体相互作用过程仍需进一步研究。

综上所述，反复肺炎患儿存在体液免疫功能低下，表现为免疫球蛋白IgG及补体C4水平减低。YKL-40可能参与了反复肺炎的发生，但其具体作用机制尚需进一步研究。YKL-40可作为反复肺炎诊断的参考指标，但反复肺炎诊断的YKL-40浓度参考值仍需大样本研究确定。