患儿，男，11个月，因左侧肢体抽搐4 h入院。入院4 h前患儿无明显诱因出现左侧肢体持续抖动，无颜面青紫，无意识障碍。近期无发热、呕吐等。出生史正常。患儿3个月会抬头，6个月会独坐，8个月会爬。父母非近亲结婚。患儿姐姐10月龄起病，表现为持续性部分性癫癎、伴肝功能酶学升高，脑电图提示多灶起源的部分性发作；先后应用托吡酯、奥卡西平、丙戊酸镁、拉莫三嗪、氯硝西泮等治疗，抽搐无明显缓解，并逐渐出现黄疸、肝功能酶学异常加重和高乳酸血症（ > 15 mmol/L），起病4个月后死亡。

入院查体：发育正常、营养中等，神志清楚，左侧肢体持续抖动，双侧瞳孔等大同圆、对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，心率130次/min、律齐、无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，左侧肢体肌力因持续抖动无法评估，右侧肢体肌力、肌张力正常，无颈项强直，双侧膝健反射正常，双侧巴氏征阳性。辅助检查：血常规白细胞11.4×10⁹/L，余项正常；乳酸3 mmol/L（参考值0~2 mmol/L）；血电解质、血糖正常；肝功能：门冬氨酸氨基转移酶135U/L（参考值15~40 U/L），丙氨酸氨基转移酶155 U/L（参考值9~50 U/L），α-羟丁酸脱氢酶221 U/L（参考值78~182 U/L）；脑脊液：蛋白0.47 g/L，潘氏反应+，余项正常。头部MRI：表观弥散系数成像可见双侧尾状核头部对称性低信号。视频脑电图（图 1）监测到左侧肢体节律或非节律性频繁肌阵挛发作，或右侧Rolandic区起始的部分性发作持续状态，表现为弥漫性δ波为主的慢波，以前头部及后头部为著；右侧Rolandic区慢波或夹杂（多）棘波尖波，或（多）棘慢波接近持续发放。血串联质谱、尿有机酸、氨基酸筛查均未见异常。患儿线粒体疾病基因筛查发现POLG（polymerase-gama）基因复合杂合核苷酸突变：c.3024_3025insTTG（编码区第3024_3025号核苷酸间插入TTG）和c.2588G > T（编码区第2 588号核苷酸由G变为T），其父母均携带其中一个杂合突变（患儿父母表型正常，姐姐为患者），见图 2。入院后临床诊断为癫癎、局灶性发作、癫癎持续状态、持续性部分性癫癎、Alpers-Huttenlocher综合征，予咪达唑仑持续泵入、先后予以托吡酯、奥卡西平口服抗癫癎治疗，以及磷酸肌酸、左卡尼汀、维生素B₁、维生素C、辅酶Q₁₀、三磷酸腺苷等对症治疗。目前患儿病程已2个月，不能翻身、独坐，反应淡漠，时有烦躁，仍有左侧肢体间断抖动，左侧肢体肌力3级、肌张力略低；复查肝功能：门冬氨酸氨基转移酶173.8 U/L，丙氨酸氨基转移酶114.1 U/L，与入院相比无明显变化；复查脑电图（图 3）：监测到清醒期为主的多次左侧上肢或左侧肢体肌阵挛发作，脑电背景活动慢化，双侧Rolandic区或后头部为主的慢波、棘慢波发放。

讨论：Alpers-Huttenlocher综合征（又称Alpers综合征）为一种常染色体隐性遗传的肝脑综合征，其典型的临床特征为难治性癫癎及进行性肝功能异常，尤其是应用丙戊酸后可能发生急性肝衰竭、皮质盲和精神运动倒退；发病年龄为1个月至25岁，以婴幼儿常见，多在3岁内死亡^[1-2]。

Alpers于1931年报道1例生长发育正常的3个月女孩，出现难治性癫癎，进展迅速，1个月内出现深度昏迷，直至死亡；脑组织病理检查发现大脑灰质广泛的神经元细胞脱失，这是关于Alpers-Huttenlocher综合征的早期描述^[3]。1976年，Huttenlocher等^[4-5]描述了本病肝病方面的特征，进一步确认了本病遗传方式为常染色体隐性遗传。1990年，Harding等^[1]报道32例肝病合并脑病的病人，系统阐述了本病的典型临床过程—早期发育正常，逐渐出现发育迟缓，体重增长困难，发作性呕吐，肌张力降低。抽搐可以是首发症状，其他临床症状在抽搐出现后一般会迅速进展；肝脏受累时间差异较大，可能先于抽搐出现，也有些出现在疾病终末期。大脑皮层的病理表现多样，包括海绵层水肿、神经元缺失、星型胶质细胞细胞增生等，但多数累及距状裂皮质，进一步进展累及整个大脑皮层^[2]。

Ropp和Copeland等^[6]于1996年成功克隆了POLG基因，并阐述了POLG基因的特性。有关POLG相关疾病的研究开启了人们对线粒体—核基因相互关联疾病的认识。Naviaux等^[7] 1999年发现，POLG酶活性降低可导致线粒体DNA耗竭，从而建立了Alpers-Huttenlocher综合征与POLG基因生化、酶学方面的关联。Naviaux和Nguyen在2004年描述了POLG基因突变导致的Alpers-Huttenlocher综合征，从而建立了基因型—表型之间的联系，明确了Alpers-Huttenlocher综合征是由基因异常导致的酶学变化，从而使线粒体DNA减少引发线粒体DNA耗竭综合征^[8]。

POLG基因位于15q25，编码线粒体DNA多聚酶，该蛋白在线粒体DNA复制与修复中起重要作用，已发现大约200余种POLG基因突变^[9]。Alpers综合征常见的POLG基因突变为A467T，占突变等位基因的40%，其次为W748S、G848S和T914P，其余突变检出率很低^[10-11]。本文涉及的两处突变的致病性均尚未见文献报道（参考数据库：HGMD Pro及PubMed），不属于多态性变化，在人群中发生的频率极低（参考数据库：1000Genomes、dbSNP）。POLG蛋白结构可分为3个区域：3'-5'核酸外切酶区域、连接区及DNA聚合酶区域，而DNA聚合酶区域是POLG的主要活性区域^[9]。本文涉及的两个突变均位于DNA聚合酶区域，突变的核苷酸均引起了氨基酸序列的改变，其中c.2588G > T导致第863号氨基酸由Ser变为Ile（p.Ser863Ile）。丝氨酸通常为蛋白质磷酸化修饰的位点，改变后对蛋白质功能影响较大^[12]。另一个突变c.3024_3025insTTG，导致第1008与1009号氨基酸间插入Leu。新插入的Leu为中性氨基酸，而原来此位置的Asp为酸性氨基酸，两种氨基酸性质不同。用polyphen软件对该患儿两处突变进行蛋白功能预测，显示为“可能致病的”；另外通过对黑猩猩、小鼠、大鼠、蟾蜍和人类多重序列进行比对分析，发现黑猩猩、小鼠、大鼠、蟾蜍和人类在这两个位点均分别编码Ser和Asp，说明这两个位点处于进化高度保守区域，此位置突变对POLG蛋白影响大。而有研究表明，POLG基因作为Alpers-Huttenlocher综合征、进行性眼外肌麻痹、共济失调神经病等的致病基因，复合杂合突变可以导致发病^[9]。因此推测患儿的这两个突变也可能致病。

Alpers-Huttenlocher综合征的诊断标准^[8]：（1）临床表现为难治性癫癎、精神、运动倒退和肝病；（2）没有肝病表现者，进一步诊断需依靠POLG基因测序、或肝活检、尸检或其它表现；（3）其他表现包括（须符合11条中的2条）：①颅脑磁共振波普分析提示N-乙酰天门冬氨酸降低、肌酸正常、乳酸升高；②脑脊液蛋白升高；③头部磁共振或CT扫描提示脑容积减少；④至少一次脑电图提示多灶起源的高波幅慢波、棘波/多棘波活动；⑤皮层盲或视神经萎缩；⑥视觉诱发电位异常，而视网膜电流图正常；⑦骨骼肌或肝脏线粒体DNA耗竭；⑧骨骼肌或肝脏聚合酶-γ活性缺陷；⑨除外急性肝衰竭的情况，至少1次血或脑脊液的乳酸升高（ > 3 mmol/L）；⑩肝细胞呼吸链测定实验提示单独电子传递链复合物Ⅳ缺陷，或复合物Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ联合缺陷；⑪家族中有1个同胞被诊断为Alpers-Huttenlocher综合征。

本例患儿以持续性部分性癫癎起病，11月龄起病，表现为精神、运动倒退，血乳酸升高，肝功能酶学升高，脑脊液蛋白轻度升高，基因检测发现POLG基因的复合杂合突变。患儿姐姐10月龄起病，同样表现为持续性部分性癫癎，多种药物联合治疗，抽搐难以控制，脑电图提示多灶起源的部分性发作，肝功酶学升高，应用丙戊酸后出现黄疸、肝功能异常加重、持续高乳酸血症，起病4个月后死亡。根据诊断标准^[8]，患儿及其姐姐均可诊断为Alpers-Huttenlocher综合征。

丙戊酸可诱发肝衰竭为Alpers-Huttenlocher综合征特点之一，机制尚不完全明确。有学者对于患Alpers-Hutternlocher综合征的同胞进行观察，使用丙戊酸的患儿很快出现肝衰竭，未使用丙戊酸的患儿死于癫癎持续状态，但二者尸检均显示肝脏结节形成，认为肝硬化和肝衰竭可能为本病的病理表现之一，而与药物关系并不密切，但丙戊酸可能加速这一进程^[13]。最近有研究报道，丙戊酸导致本病患者发生肝衰竭可能与线粒体膜通透性转运孔（mitochondrial permeability transition pore, mPTP）开放有关，应用环孢素A（mPTP抑制剂）能够挽救丙戊酸所致的这种凋亡效应^[14]。本例患儿的姐姐在丙戊酸治疗1个月后出现黄疸、肝功能损害加重，起病后4个月死亡；而本例患儿起病方式与其姐姐极其相似，但在病情早期得以诊断，给予左卡尼汀等支持治疗，同时避免使用丙戊酸，目前病程已2个月，抽搐较前略有好转。

迄今为止，尚无有效手段阻止Alpers-Hutternlocher综合征进展。一种新的临床药物EPI-743（对苯醌类似物，一种抗氧化剂）正在临床观察中，或许能给本病患者带来希望^[15]。还有研究提示，在疾病的足够早期开始运动练习能够延缓进展^[16]。另外，mPTP的抑制剂虽然只限于细胞模型研究，也使人们看到了本病治疗的一点希望。

Alpers-Huttenlocher综合征的分子-临床-生化方面的研究已有10余年历史，发现基因及环境因素对该疾病有影响，但关于基因变化如何影响表型，如何找到有效的治疗方法，还有大量工作要做。

志谢: 感谢上海诺华贸易有限公司在本研究病例资料收集中给予的支持。