Prader-Willi综合征（Prader-Willi syndrome, PWS, OMIM: 176270）是一种罕见的遗传性疾病，是由父源性染色体15q11.2-q13区域缺失所致的基因组印记病，临床特点包括肌张力低下、婴儿期喂养困难、多食、肥胖、性腺发育不良、成年身高受损、认知和行为障碍^[1-2]。PWS发病率约1/10 000~1/30 000^[3]。国内关于PWS散在报道，多围绕其临床特征与遗传学诊断，关于PWS患者尤其是PWS女性患者内分泌代谢特点的研究较少。PWS是症状性病态肥胖最常见的原因之一，早期诊断和合理干预对改善患儿生活质量、预防严重并发症和延长寿命至关重要^[3-4]。根据不同年龄患者的表型特点，针对内分泌代谢紊乱进行有效干预是十分必要的。本研究收集上海儿童医学中心2015年11月至2016年4月期间诊治的4例Prader-Willi综合征患者临床资料，分析其内分泌代谢特点。

1 资料与方法 1.1 研究对象

4例PWS患者来自4个无血缘关系的家庭，均无类似疾病家族史。均根据2015年中国Prader-Willi综合征诊治专家共识^[3]进行诊断。

病例1：女，10岁8个月，因精神运动发育落后10年就诊。曾因吸吮能力差、肌张力低多次住院治疗。4岁前喂养困难、嗜睡、少动、不哭，4岁后食量大、肥胖。患儿为第一胎第一产，3~4岁能独坐，5岁6个月能独走，至今上楼需手扶。4~5岁能有意识叫“爸爸、妈妈”，现就读小学2年级，能用词语、短句沟通，数数能从0~8，与同龄人交流少，不愿活动，易疲劳。睡眠打鼾。性格固执，脾气稍暴躁，喜抓挠皮肤。体查：身高116 cm（ < P₃），BMI 25.3 kg/m²（ > P₉₇），向心性肥胖，特殊面容（长脸、窄面、杏仁眼、小嘴）。小手、小脚，手背饱满，手指呈锥形、尺侧缘弧度消失。四肢可见抓痕。双乳未触及乳核，外阴色素沉着，无阴毛、腋毛。PWS临床评分9分。

病例2：女，11岁2个月，肥胖10年。出生体重3.5 kg，身长52 cm。生后混合喂养。1岁以后食欲增加，体态渐肥胖，限制饮食后肥胖改善不明显。患儿8个月因髋关节脱位行石膏固定；3岁行斜视矫正手术；10岁跌倒后右侧胫腓骨骨折，予手术内固定。患儿为第一胎第一产。1岁余能独走，1岁4个月能叫“爸爸、妈妈”，现能简单对答，发音较含糊。就读特殊学校，与同学相处愉快，可以写字、认字、辨认颜色，能数数及完成简单加减法。患儿性格固执。睡眠打鼾。月经来潮1年（3次月经），不规则。体查：身高153 cm（P₅₀~P₇₅），BMI 30.5 kg/m²（ > P₉₇），向心性肥胖，特殊面容（长脸、窄面、杏仁眼、小嘴，嘴角向下），无黑棘皮，皮肤紫纹以腰背部及腹部较集中。小手、小脚，手背饱满，手指呈锥形。双乳B2级，未触及乳核，外阴见阴毛生长、P3级。PWS评分8.5分。

病例3：女，11岁，因肥胖8年就诊。患儿第二胎第二产，剖宫产出生，无窒息抢救史，出生体重3.2 kg。生后人工喂养，3岁前喂养困难、少动、不哭；3岁后突然食量增加，体重增长加速，体态渐肥胖。患儿7个月能坐，1岁5个月能扶走，2岁能独走。1岁余能叫“爸爸”，现能短句交流，发音不清楚。语言表达、计算能力显著落后于同龄儿，就读于特殊学校，学习困难。脾气暴躁，固执，喜挠皮肤。睡眠打鼾。体查：身高133 cm（ < P₃），BMI 37.8 kg/m²（ > P₉₇），向心性肥胖，颈部、双侧腋下见黑棘皮，特殊面容（长颅，窄面，杏仁眼，嘴角向下）。小手、小脚，手背饱满，手指呈锥形、尺侧缘弧度消失。双乳B3级，外阴少许阴毛，外阴P2级。PWS临床评分8.5分。

病例4：女，5岁10个月，体重增长过快3年。患儿2岁后突然食量增大，体重增长加速。患儿为第一胎第一产，出生体重3.5 kg，身长52 cm。生后人工喂养，12个月能翻身，20个月能坐、爬，21个月会扶站，2岁能独走。语言发育落后，现仍吐字不清。脾气暴躁，性格较固执。曾多次因“重症肺炎、呼吸功能不全”住院治疗。曾外院诊断“重度阻塞性呼吸暂停综合征、腺样体肥大”。体查：身高110 cm（P₃~P₁₀），BMI 28.1 kg/m²（ > P₉₇），向心性肥胖，颈部见黑棘皮，特殊面容（长颅，窄面，杏仁眼）。小手、小脚，手背饱满，手指呈锥形、尺侧缘弧度消失。双乳B2级，可及乳核，外阴P1级。PWS临床评分8分。

1.2 基因组DNA提取

采集患者外周血2 mL，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，充分混匀，取200 μL全血，使用德国Qiagen公司QIAamp DNA Blood Mini Kit试剂盒提取基因组DNA，NanoDrop 2000分光光度计测得DNA浓度及比值（OD 260/280比值1.8~2.0），DNA样本-20℃保存待用。

1.3 PWS的遗传学检测

取5 μL（50 ng/μL）患儿DNA样本，并设2份阴性对照，采用荷兰MRC-Holland公司SALSA MS-MLPA Prader-Willi/Angelman（ME028-B2）试剂盒进行15q11.2-q13染色体致病区域拷贝变异及甲基化状态的检测。DNA变性、杂交、连接，PCR扩增，PCR产物纯化后使用ABI3730测序仪进行毛细管电泳，电泳结果采用GeneMarker®软件（V2.2.0版本，美国SoftGenetics公司）分析。

1.4 口服葡萄糖耐量试验试验

采集患儿清晨空腹静脉血，查血糖、胰岛素、C肽、HbA1c、胰岛自身抗体等。空腹血糖、HbA1c正常则行口服葡萄糖耐量试验（oral galucose tolerance test, OGTT）：口服葡萄糖1.75 g/kg（最大量75 g），30 min、60 min、120 min后查血糖、胰岛素、C肽。

胰岛素抵抗指数（IR）=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mIU/L）/22.5。IR > 2.69可判断为胰岛素抵抗。

1.5 戈那瑞林激发试验

检测黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）的基础值，并肌注戈那瑞林（LHRH）2.5 μg/kg、最大量100 μg，注射后30 min、60 min、90 min、120 min检测LH和FSH。若LH峰值≥5 U/L，LH峰值/FSH峰值≥0.6，考虑中枢性性腺轴启动。

2 结果 2.1 PWS的遗传学检测

例1和例4存在15q11.2-q13区域父源性缺失；例3的15q11.2-q13区域拷贝数正常，但甲基化结果提示为母源性同源二倍体（即两条同源染色体均来自母亲，父源性染色体缺失）；例2的15q11.2-q13区域拷贝数正常，甲基化状态未发现明显异常。

2.2 OGTT试验结果

例3多次空腹血糖为9~10 mmol/L，餐后血糖最高达19 mmol/L，HbA1c 7.4%，糖尿病自身抗体：胰岛素抗体（AIA）、抗胰岛细胞抗体（CIA）和抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）均阴性，诊断为2型糖尿病。给予控制饮食、二甲双胍治疗，血糖控制在正常范围，服药2月左右自行停用，仅予饮食控制，血糖控制较满意（餐前 < 7 mmol/L，餐后 < 11.1 mmol/L）。

其余3例空腹血糖、HbA1c正常，OGTT试验（见表 1）提示：例2存在胰岛素抵抗，例4胰岛素分泌无明显升高，3例患者的胰岛素分泌高峰在30 min和120 min。

2.3 LHRH激发试验及乳腺、性腺B超结果

性激素及激发试验（表 2）提示例2为中枢性性腺轴启动；例1和例4不支持中枢性性腺轴启动。例3在青春期出现第二性征，血E2升高，B超示子宫卵巢增大，符合青春期改变，故未行LHRH激发试验。

例2 B超提示子宫、卵巢发育，乳腺未见腺体样组织。例1超声提示子宫、乳腺未发育。例4超声可见乳腺、子宫、卵巢增大。

2.4 其他资料

例1和例4的血脂正常，例2甘油三脂升高，例3甘油三脂、胆固醇均升高。4例患者腹部B超均提示脂肪肝，其中例3出现肝功能异常，ALT最高达127 U/L，AST最高达155 U/L。例3超声提示皮下脂肪瘤。4例患儿的尿酸均无异常。例2、例4的25-羟维生素D₃降低，分别为14.9 ng/mL和19.22 ng/mL。4例患儿的FT4、TSH均正常；B超提示例1甲状腺回声欠均匀、血流少，例4甲状腺质地不均、右叶囊性结节。4例患儿的血皮质醇和ACTH检测未见异常。

3 讨论

PWS是一组特征性的临床症候群，诊断主要依靠临床评分与分子遗传诊断^[3]。通过中文数据库检索至2016年11月，我国共报道约100例PWS病例，大部分患者在新生儿期或婴幼儿期确诊^[5-8]。本研究的病例就诊时已出现不同程度的内分泌异常，均在学龄期或青春期确诊，其中3例患者通过对15q11.2-q13致病区域拷贝数变异及甲基化状态的检测确诊，1例未能找到遗传学依据。

PWS患者在儿童期可出现过度摄食、肥胖，常继发糖尿病、心肺功能不全、阻塞性睡眠呼吸暂停、血栓性静脉炎等肥胖相关并发症^[4]。国外研究^[9]表明，25%的PWS患者成年后出现糖尿病，PWS患者糖尿病的平均发病年龄是20岁，大部分为2型糖尿病，少数为1型糖尿病；儿童期发生糖尿病的机率很低，仅0~3.6%。本研究病例3于11岁诊断继发性2型糖尿病，可能与高BMI有关；另3例患者的胰岛素反应峰值在30 min和120 min，其中1例合并胰岛素抵抗。这种胰岛素的双峰分泌在既往PWS或肥胖儿童合并胰岛素抵抗的研究中未见报道^[10-11]，但成人2型糖尿病患者可有类似情况，可能为胰岛素分泌相对不足所致。本研究发现PWS患者还存在脂代谢异常，4例患儿的腹部B超均提示脂肪肝，其中1例肝酶显著升高；2例患儿的胆固醇和/或甘油三脂增高；1例B超发现皮下脂肪瘤。而PWS的报道对脂代谢关注较少，其脂代谢特点有待进一步研究。

PWS还是一种下丘脑功能障碍性疾病，约60%患儿的头颅MRI显示垂体发育不全，80%伴生长激素缺乏，49%伴性腺功能低下，30%伴中枢性甲状腺功能减退，部分伴有中枢性肾上腺皮质功能不全^[2]。由于本研究的患儿性格异常、智力障碍，加之年龄较大、镇静剂效果欠佳，未能配合完成垂体MRI检查。患儿中2例身高低于同性别同年龄儿童身高的P₃，1例为P₃~P₁₀，1例身高正常。有学者认为，PWS患儿在出现肥胖之前早期使用重组生长激素治疗，不仅可改善身高，更重要的是可降低体脂率，提高肌肉质量，调整血脂水平，获得更好的运动机能^[12]。本文4例患者均有使用生长激素的指征，但均已出现严重肥胖、未控制的阻塞性睡眠呼吸暂停、未控制的糖尿病等生长激素治疗禁忌症，不适合生长激素治疗。

大部分PWS存在性腺功能低下，表现为外生殖器发育不良，青春期发育延迟，性发育变异，不孕不育等。可能与垂体-下丘脑-性腺轴功能低下有关。但2012年Siemensma等^[13-14]对68例男性和61例女性PWS患者进行了性腺功能的纵向研究，认为PWS患者的性腺功能障碍可能为原发性。本研究4例女性患者就诊时均未发现明显外生殖器畸形，病例1第二性征延迟，病例3青春期有性发育启动，病例4性早熟。病例2性激素激发试验提示中枢性性发育启动，但乳腺发育与外周激素水平升高不一致，仍需进一步研究。由于PWS患者随时可能出现性发育停滞，应注意监测动态监测性腺发育情况，不建议合并性早熟的PWS患者使用促性腺激素释放激素类似物治疗。而女性PWS患者如在青春期有正常或接近正常的第二性征：乳房发育或月经来潮，性激素替代治疗可以促进其性生理正常化，并使其在育龄期获得生育机会。因此，例可考虑予性激素替代治疗，改善性腺功能。

部分PWS患者可合并中枢性甲状腺功能低下，国内有PWS合并桥本氏甲状腺炎的报道^[15]。本研究4例患者的FT4、FSH均在正常范围，但2例B超发现甲状腺质地不均匀，需要定期监测甲状腺功能。少部分PWS患者可能合并肾上腺皮质功能不全。本研究4例患儿的血皮质醇和ACTH均无异常，无肾上腺皮质功能减退依据。10岁以后的PWS患者脊柱侧弯发生率可达30%~80%，可能与椎旁肌肌张力低，以及过度肥胖和严重骨质疏松有关^{[2, 16]}。本研究4例患者均无脊柱侧弯，但其中2例在轻微外力撞击下出现骨折，可能与他们的血清25-羟维生素D₃显著下降有关。

综上所述，PWS患者存在多种内分泌功能紊乱，有针对性地合理干预有利于提高患儿生活质量、改善预后。因此，需要注意PWS患者的随访及管理。