2017, Vol. 19
晚期早产儿（late preterm infant, LPI）是指胎龄34~36+6周的早产儿，占早产儿总数的70%[1]，是早产儿中胎龄相对较大、发育相对较成熟的部分，但各类疾病的发病率仍明显高于足月儿[2-6]，研究表明LPI发生脑瘫的可能性是足月儿的3倍[7]。Talge等[8]发现LPI 6岁时智商较足月儿略低。Moster等[9]发现挪威LPI发生脑瘫和精神发育迟滞的概率分别是足月儿的2.7倍和1.6倍。
早产儿脑病（encephalopathy of prematurity, EOP）是指以脑白质损伤为主的一类早产儿脑损伤，是导致早产儿智能损伤和远期运动功能障碍的主要原因。一直以来，EOP研究重点集中于胎龄 < 32周的早产儿，对LPI发生脑病的研究比较少，本文主要以磁共振影像（MRI）为依据研究高危LPI脑病发生情况，并评价磁共振影像学特点。
1 资料与方法 1.1 研究对象2009年1月至2012年12月在本院新生儿科住院治疗的LPI，因存在脑损伤高危因素（高危LPI），需要做头颅MRI检查。所有研究对象均完成头颅MRI检查，共1 007例，其中男612例，女395例。胎龄34~34+6周360例（35.7%），35~35+6周310例（30.8%），36~36+6周337例（33.5%），平均胎龄35.0±0.8周。出生体重分布于10 25~4 980 g之间，平均2 335±557 g。
根据本院新生儿科诊疗常规确定，LPI有下列脑损伤高危因素之一者需检查头颅MRI：① 有宫内窘迫，复苏抢救史，生后1 min或5 min Apgar评分≤5分；② 临床拟诊宫内感染；③ 需要机械通气和/或经鼻持续气道正压通气（nCPAP）使用 > 72 h；④ 各类休克；⑤ 血流动力学紊乱的动脉导管未闭（PDA）发生心功能不全；⑥ 有神经系统表现，如意识改变、抽搐、颅高压征、眼征、肌力和肌张力异常、神经反射异常等；⑦ 发生败血症、坏死性小肠结肠炎（NEC）或化脓性脑膜炎；⑧ 低血糖；⑨ 有胆红素脑病征象者或总胆红素峰值 > 400 μmol/L；⑩ 头颅超声或CT检查发现异常。
1.2 研究方法（1） MRI检查方法：在纠正胎龄足月时完成颅脑MRI检查，经监护人知情同意，病情平稳，镇静后完成检查。MRI机型为西门子AVANTO1.5T超导型MR扫描系统。检查前15~30 min镇静（鲁米那5~10 mg/kg静注或水合氯醛30 mg/kg口服或灌肠）所有患儿都进行了常规MRI（T1WD和T2WD）序列和弥散加权成像（DWI）检查。MRI影像片由2名中级以上儿科影像科医师进行分析，对不同结果再进行复读讨论后统一诊断。
（2） 病史收集：对于所有病例采集临床信息，主要包括：① 产前产时病史：胎数、胎次、妊娠疾病（妊娠高血压，妊娠糖尿病）、宫内窘迫、产前激素使用、孕周、出生体重、性别、Apgar评分、出生方式、胎膜、羊水、脐带等情况、生后窒息复苏病史（正压通气、气管插管、胸外按压、肾上腺素应用）；② 产后新生儿期疾病：呼吸、循环、消化、泌尿、神经、内分泌、感染等系统疾病（败血症，呼吸衰竭，NEC等）和相应治疗情况（呼吸支持的使用及持续时间）。
（3） EOP的MRI诊断标准：① 脑白质软化后囊腔形成；② 脑白质、丘脑、基底节、胼胝体等部位信号改变：表现为T1WI高信号，T2WI低信号或等信号，DWI高信号或正常信号；③ 侧脑室不规则扩大、白质容积减少或胼胝体变薄；④ 内囊后肢未髓鞘化或髓鞘化不明显；以上几项单独存在或多个同时存在；除外脑室内或脑实质出血、脑梗塞、脑畸形、核黄疸等病例[10-11]。
1.3 统计学分析应用SPSS 22.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 LPI脑病检出率完成头颅MR检查的高危LPI共1007例，其中313例（31.1%）显示EOP影像表现，其中男性患儿EOP检出率为30.7%（188/612），女性患儿EOP检出率为31.6%（125/395），性别差异无统计学意义（P > 0.05）。EOP患儿平均出生体重2 385±575 g（1 045~4 415 g），平均胎龄35.0±2.8周。非EOP组平均出生体重2 304±567 g（1 025~4 980 g），平均胎龄34.9±0.1周，两组差异无统计学意义。高危LPI患儿MRI检查时间95%集中于4~44 d，平均15 d，其中检出EOP患儿MRI检查平均日龄14 d（纠正胎龄37周）。
不同胎龄EOP的检出率差异无统计学意义。随着出生体重的增加，EOP检出率呈增高趋势，其中出生体重≥2 000 g的高危LPI患儿EOP检出率明显高于体重 < 2 000 g的高危患儿（P < 0.05）。见表 1，2。
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表 1 不同胎龄高危LPI患儿EOP检出率 [n（%）] |
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表 2 不同出生体重高危LPI患儿EOP检出率 [n（%）] |
2.2 EOP患儿MRI表现
本研究中，EOP的MRI表现以脑白质损伤为主（76.7%，240/313），其中脑室周围白质损伤112例次（35.8%），双侧脑室周围白质损伤57例次（18.2%）。皮层下白质损伤174例次（55.6%），其中，顶叶83例次（26.5%），枕叶21例次（6.7%），额叶53例次（16.9%），颞叶17例次（5.4%）。另外基底节损伤81例次（25.9%），小脑8例次（2.6%），丘脑6例次（1.9%），胼胝体9例次（2.9%）。52例（16.6%）白质损伤同时合并神经元/轴突病变（基底节、尾状核、小脑、丘脑等部位），或出血性脑损伤。LPI脑病中，明显囊性改变56例次（17.9%）。
2.3 高危LPI患儿发生EOP的危险因素分析将LPI患儿MRI检查结果分为EOP组与非EOP组，EOP组313例，非EOP组694例。单因素分析显示，复苏史及5 min Apgar评分≤5分是LPI EOP的危险因素。Logistic回归分析显示：复苏史是EOP发生的独立危险因素（RR=2.482, 95%CI=1.806~3.412），P < 0.001）。而5 min Apgar评分≤5分并非LPI脑病的独立危险因素（P=0.533）。见表 3。
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表 3 高危LPI患儿EOP单因素分析 [n（%）] |
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图 1 脑室周围白质损伤病例T1、T2、T2水抑、DWI表现 患儿胎龄36+2周，宫内窘迫，紧急剖宫产，1 min Apgar评分4分，5 min Apgar评分8分，气管插管，加压给氧。生后11 d（纠正胎龄37+6周）头部MRI提示脑室周围白质损伤，右半卵圆中心小片状T1WI高信号，T2水抑制信号隐约可见，T2，DWI不明显（箭头所示）。 |
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图 2 皮层下白质损伤病例T1、T2、T2水抑、DWI表现 患儿胎龄35+6周，无明确高危因素。生后5 d（纠正胎龄36+4周）头部MRI提示：皮层下白质损伤，右侧颞叶条状T1WI，DWI高信号，T2水抑制信号隐约可见（箭头所示）。 |
3 讨论
国外研究显示LPI已占据了早产儿总数的72%[12-13]，国内研究显示LPI占早产儿的60.1%[14]。作为早产儿群体中比重最大，发生率逐年上升的群体，近些年来LPI脑损伤引起了越来越多的关注。
本研究发现高危LPI患儿中EOP检出率为31.1%，与国内外文献报道相似。Petrini等[15]研究显示32至36周早产儿，EOP发生率为16%~20%，LPI发生脑瘫的概率是足月儿的3倍。国内研究发现LPI患儿EOP发生率明显高于足月儿[14]。陈丹等[16]研究发现277例LPI中42.6%存在脑白质损害。本研究发现LPI脑病的发生与胎龄无明确的相关性，但随着出生体重增加，脑病检出率增高，分析原因可能与脑病高危因素的叠加有关。
本研究发现高危LPI患儿的EOP类型以脑白质病变为主，双侧脑室周围白质损伤占18.2%，囊性损伤占17.9%，与既往研究相符[17]。陈丹等[16]发现LPI患儿脑白质损害占脑损伤的71.9%，脑室周围白质损伤双侧较多。
缺血缺氧对神经系统的损伤易导致早产儿脑病的发生。复苏史与Apgar评分两者均为缺血缺氧的指标。本研究发现复苏史是EOP的独立危险因素，因此病史中详细询问复苏措施，对于神经系统预后的判断很重要。
LPI脑病临床症状多不明显。如何识别和确诊早产儿脑病，对早期治疗干预较为重要。MRI无创无辐射，对于发现点状损伤及脑损伤的程度更精确，更具优势。国内目前缺少统一的脑损伤的MRI诊断标准，陈丹等[16]根据病理损伤特点，将DWI与T1、T2综合后分为：局灶性、广泛性与弥漫性。2003年Inder等[18]通过对脑白质异常信号的性质和程度，脑室周围白质萎缩程度，囊腔数量，脑室扩张程度及胼胝体缩小，内囊后肢等处髓鞘化程度共5个方面进行定量分析，评估早产儿脑白质损伤的程度及预后。
本研究中，所有患儿均在纠正胎龄至足月时完善头颅MRI检查，平均检查时间在患儿生后2周。陈丹等[16]曾建议选择在生后2周完善扩散加权成像DWI及常规MRI检查，以早期发现病变。动物研究显示DWI能及时反映细胞内水分子的运动状态，尤其是早期细胞内毒性水肿，损伤12~24 h即出现高信号[20]。
本研究尚存在不足，如对于不符合MRI检查规定的LPI并未进行完善MRI，未能涵盖所有早产儿进行危险因素分析。此外高危因素的叠加也使得危险因素分析显得较为困难，可能出现数据的偏倚，使得部分分组EOP检出率增高。
综上，本研究发现LPI发生EOP的概率并不低，这是造成神经系统相关伤残的主要原因。头颅MRI检查对LPI脑病的诊断有较大价值[21-22]。接诊LPI时，详细询问客观的复苏史尤为重要。
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