肺炎支原体(Mycoplasma pneunoniae, MP)是儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)最常见的病原体之一^[1-2]。一般认为，肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)具有自限性，经大环内酯类药物治疗后病情可得到控制。然而，近年来随着MP耐药菌株的出现，造成了有效抗菌药物的失效^[3-6]，再加上混合感染等因素，最终导致MPP发展为难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)。研究表明，RMPP在各个年龄段儿童中均可发生^[7]，且发病率正在逐年增加^[8]。RMPP患儿病情进展快，容易合并肺内外并发症，且病程迁延不愈，临床治疗上颇为困难。但是，如果能早期识别RMPP，及早给予糖皮质激素治疗，甚至进行纤维支气管镜肺泡灌洗术等，则可更快缓解患儿症状，控制病情^[9-10]。由此可见，寻找一个快捷、有效的方法，帮助临床早期、准确识别RMPP，极具必要性。尽管近些年，有关儿童RMPP的早期识别以及临床特征的研究并不罕见，但均为小样本研究^{[9, 11-12]}。本研究共纳入700余例MPP患儿，其中RMPP患儿达152例，样本量相对较大，故研究结果更科学、可靠。因此，本文通过比较RMPP和MPP患儿基本情况、临床表现、感染指标和心肌酶谱的差异，旨在一定程度上为儿童RMPP的早期识别和治疗提供指导和科学依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2015年10月至2016年12月期间在上海交通大学附属儿童医院普陀院区呼吸科确诊的MP感染CAP住院患儿703例为研究对象，根据诊断标准将患儿分为RMPP组(n=152)和MPP组(n=551)。本研究已获得医院伦理委员会批准和患儿家长知情同意书。

儿童CAP诊断标准参考《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》^[13]，同时排除：(1)气管炎、支气管哮喘、支气管异物、肺结核、肺部真菌病、肺寄生虫病、间质性肺疾病、免疫异常性肺疾病、呼吸系统先天性肺疾病、肺部肿瘤、肺炎合并脑膜炎等其他系统疾病的病例；(2)无影像检查结果者；(3)病原学检测不完整者；(4)接种肺炎链球菌疫苗后5 d内患儿。

MPP诊断标准^[13-14]：(1)单份血清肺炎支原体抗体MP-Ab>1 : 160；(2)血清肺炎支原体特异性IgM抗体阳性；(3)咽拭子、痰、肺泡灌洗液、胸腔积液中MP-DNA拷贝数>500；(4)除外病毒和细菌等病原体所致肺部感染。符合(1)~(3)项中任意一项加第(4)项可确诊为MPP病例。

RMPP诊断标准^[11]：MPP病例正规应用大环内酯类抗生素5 d及以上，如出现如下情况之一：(1)患儿病情未见好转，如临床征象加重，仍持续发热；(2)肺部影像学表现加重，表现为单侧或双侧大叶高密度肺实变，和/或合并胸腔积液，弥漫性间质性肺浸润，肺不张改变。可确诊为RMPP病例。

1.2 标本采集方法

血标本：于患儿入院4 h内采集。同时采集双份静脉血各2~3 mL，用于常规和生化检测，以及血清MP-IgM和MP-Ab检测。

痰标本：于患儿入院后第1天采集。由检验科专业技师使用无菌吸痰器采集患儿急性期痰液，置消毒试管内，并立即送检，用于MP-DNA检测。

咽拭子：于患儿入院后第1天采集。用压舌板轻压舌部，以轻快的动作，迅速擦拭咽及两侧腭弓部的分泌物后，将拭子插入试管中塞紧，并及时送检，用于MP-DNA检测。

肺泡灌洗液：留取行支气管肺泡灌洗患儿的灌洗液5~6 mL，用于MP-DNA检测。

1.3 MP检测方法及阳性判定

同时采用间接免疫荧光法(IFA)(试剂盒由郑州安图生物工程股份有限公司提供)和被动凝集法(赛乐迪亚-麦可Ⅱ诊断试剂盒，富士瑞必欧株式会社)检测血清MP水平，实验步骤参照试剂盒说明书进行。若血清MP-IgM阳性和(或)急性期、恢复期双份血清MP-Ab呈4倍及以上升高或降低，则判断为MP阳性。

采用MP核酸定量检测试剂盒(广州中山大学达安基因股份有限公司)，用PCR荧光探针法定量检测MP-DNA。取咽拭子、痰、肺泡灌洗液、胸腔积液标本，经震荡、离心、去上清，再加入裂解液提取DNA，进行PCR扩增。实验步骤按照试剂盒说明书进行。当MP-DNA拷贝数>500，则判断为MP阳性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(P₂₅, P₇₅)]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分比(%)表示，两组间比较采用χ²检验。多因素分析采用两分类logistic回归模型。通过受试者工作特征曲线(ROC)对指标进行诊断价值分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

两组患儿性别构成比及平均年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。RMPP组患儿的住院时间长于MPP组(P<0.01)。见表 1。

2.2 临床表现

RMPP组入院第1天的热峰高于MPP组(P<0.01)；RMPP组听诊哮鸣音的比例则低于MPP组(P=0.009)。两组患儿在咳嗽、胸痛、呼吸困难及湿罗音等方面发生率的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

2.3 感染指标和心肌酶谱

RMPP组中性粒细胞百分比和降钙素原(PCT)水平明显高于MPP组(P<0.05)，淋巴细胞百分比明显低于MPP组(P<0.05)；而WBC和CRP水平在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。心肌酶谱结果显示：RMPP组天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和乳酸脱氢酶(LDH)水平明显高于MPP组(P<0.05)，而肌酸激酶和肌酸激酶同工酶水平在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

2.4 多因素分析和ROC分析

Logistic回归分析结果显示，热峰和LDH与儿童RMPP密切相关(P<0.05)(表 4)。ROC曲线分析显示，利用热峰和LDH诊断儿童RMPP的ROC曲线下面积(AUC)和95%CI分别为0.647(0.597~0.696)和0.637(0.586~0.687)。

考虑到儿童的血清LDH水平正常范围在2岁之前和2岁后有所不同，因此，我们分别对≤2岁和>2岁患儿绘制了ROC。结果显示：≤2岁组，LDH诊断RMPP的AUC和95%CI为0.611(0.484~0.739)；且当临界值取LDH为400 U/L时，诊断灵敏度为52.63%，特异度为54.84%，阳性和阴性预测值分别为19.23%和85.00%，阳性和阴性似然比分别为1.17和0.86。>2岁组，LDH诊断RMPP的AUC和95%CI为0.643(0.588~0.698)；且当临界值取LDH为335 U/L时，诊断灵敏度为69.92%，特异度为51.55%，阳性和阴性预测值分别为29.81%和85.35%，阳性和阴性似然比分别为1.44和0.58。见图 1~3。

3 讨论

目前认为RMPP的主要发病机制与“对大环内酯类抗生素耐药”、“过度的免疫与炎症反应参与”、“混合感染”和“治疗延迟”等有关^[15]。有研究表明，相较于MPP，RMPP患儿热程更长，肺外并发症的比例更高^[16]。本次研究结果也显示，RMPP患儿的热峰更高，病程更长。临床上如果对RMPP早期判断不足，延误治疗时机，会导致患儿病情迁延不愈，易遗留肺部后遗症，甚至危及患儿生命。因此，儿科医师对儿童RMPP的早诊断、早治疗，尤为重要。

本次研究发现，RMPP和MPP在咳嗽、呼吸困难等症状、体征上均无明显差别，甚至MPP患儿听诊喘鸣音的比例高于RMPP。说明对RMPP的早期识别，不能从一般的临床表现上判断。本研究还发现，RMPP患儿的中性粒细胞百分比和PCT水平明显升高。MP黏附于上皮细胞表面后，会反复持续损伤气道纤毛柱状上皮，造成纤毛数量减少，结构异常。而纤毛结构的异常，必然会引起黏液-纤毛系统清除功能受损，从而有利于致病菌的持续存在和繁殖，患儿易出现混合感染。因此，我们认为RMPP患儿中性粒细胞比例和PCT水平高于MPP组的原因可能与合并细菌感染有关。以往研究结果表明^[17]，心肌损害是儿童RMPP常见的肺外并发症。一方面，MP作为一种特异性变应原引发速发型及迟发型变态反应，进而使气道呈现高反应状态，导致气道乃至肺泡的慢性炎症，阻碍肺泡内气体交换，最终导致心肌缺氧受损；另一方面，心、肺、肾及平滑肌上皮有自身抗体存在，机体受到MP感染后可引发多种血清学反应，即MP导致的感染免疫反应，从而造成肺外组织损害，包括心肌损害。本次研究也发现，RMPP患儿的AST和LDH水平明显高于MPP组。这一结果提示了临床上对RMPP患儿进行诊治的同时，需关注其心肌损害情况。

然而，多因素分析结果显示，仅LDH升高是儿童RMPP的独立相关因素。LDH是一种糖酵解酶，存在于机体各个重要脏器。当细胞溶解或细胞膜受到破坏，LDH可释放到细胞外，引起血清中LDH的升高。RMPP的发病机制之一为宿主的过度免疫反应，而炎性细胞因子在机体的防御机制激活中发挥重要作用。研究显示^[18]，白细胞介素18(IL-18)与MPP的严重程度相关，且病情越严重，IL-18越呈现高表达。而血清IL-18的水平与LDH显著相关，却与白细胞计数、C反应蛋白、谷草转氨酶及谷丙转氨酶均无明显关联^[19]。因此，尽管心肌酶谱的改变，可被用于临床早期识别儿童RMPP的参考，但其中最关键的指标则是LDH，可在一定程度上作为诊断儿童RMPP的生物标志物。本研究ROC分析也显示，利用LDH诊断儿童RMPP的AUC为0.637，具有诊断价值。尤其在2岁以上MPP患儿中，当LDH水平高于335 U/L时，诊断灵敏度可达到69.92%，特异度为51.55%，此时临床应高度警惕RMPP，并及时调整抗生素，使用糖皮质激素，甚至进行纤维支气管镜肺泡灌洗术等，以减轻患儿症状、控制病情。