百日咳是由百日咳鲍特菌引起的一种传染性强、发病率高、病死率较高的急性呼吸道传染病，具有间隔3~5年流行特征。疫苗的免疫保护不够、临床表现不典型、病原检测方法的局限及医务工作者的重视不足，导致百日咳的传染、流行，且并发症发生率高，对患儿身心健康造成威胁甚至危及生命。2015年世界卫生组织（WHO）估计，2014年全球约5 000万百日咳病例，其中30万例死亡，有95%的患者来自于发展中国家^[1]。为进行百日咳病原诊断，我院在2014年末开始采用实时荧光PCR检测百日咳鲍特菌DNA。2014年WHO推荐百日咳荧光PCR检测结果作为直接病原诊断依据^[2]。

本研究回顾性对比分析我院2017年收治的百日咳鲍特菌DNA阳性和部分DNA阴性咳嗽住院患儿病例资料、疫苗免疫情况、可疑患者接触史、住址分布，旨在突出百日咳的临床特点，分析其危险因素，为百日咳的临床诊治及防控提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2015年1月至2017年12月于本院行百日咳鲍特菌DNA检测的门诊和住院患儿的病例资料，选取其中2017年1~12月检测结果为DNA阳性的253例百日咳住院患儿为百日咳组，年龄范围14 d至9岁，另选取同期部分检测结果为DNA阴性的314例咳嗽住院患儿为对照组，年龄范围20 d至8岁5个月。

纳入标准：住院患儿，年龄 < 18岁；两组患儿临床诊断均符合《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》中百日咳的临床诊断标准^[3]。其中百日咳组实验室荧光PCR结果显示百日咳鲍特菌核酸阳性，阳性标本于-20℃冰箱保存，递送山东省疾病控制中心进行百日咳鲍特菌DNA复测，检验结果符合。对照组经两次实验室荧光PCR检测结果均显示百日咳鲍特菌核酸阴性，且痰培养未检出百日咳鲍特菌，0~3月龄患儿白细胞计数 < 20×10⁹/L且淋巴细胞比例 < 60%。2014年WHO推荐百日咳荧光PCR结果作为直接病原诊断依据^[2]。对照组患儿性别、年龄、季节分布应与百日咳组相近。

排除标准：临床资料不全，气道发育异常和过敏体质，家长不参与问卷调查。

1.2 临床资料采集

调阅患儿病例资料，调查内容主要包括：患儿一般情况、主诉、现病史、体格检查、实验室检查、病原学检测结果及诊断。

1.3 标本采集及检测

每天采集就诊患儿鼻咽拭子，以2 mL无菌生理盐水放置于2~8℃冰箱保存，常规处理后提取标本中的核酸DNA进行百日咳鲍特菌检测，应用中山大学达安基因股份有限公司生产的百日咳杆菌检测试剂盒，仪器使用美国ABI公司生产的ViiA7DX实时荧光PCR仪。同时采集患儿静脉血进行八联呼吸道病原抗体IgM、肝功能、心肌酶、免疫球蛋白检测，深部痰液进行常规培养，完善临床诊断需要的其他检查指标。

1.4 研究方法

回顾性对比分析百日咳组患儿253例与对照组患儿314例的临床特点；对资料完善的百日咳组患儿（235例）与对照组患儿（290例）免疫功能相关实验室指标进行比较分析；在家长知情同意的基础上，由经过专门培训的人员对两组患儿及其家长进行床边或电话问卷调查，包括百白破联合疫苗（DTP）接种剂次、可疑患者接触史（患儿在发病前7 d密切接触咳嗽 > 7 d的患者），患儿住址（发病1个月前的住址），对有明确答案且免疫功能相关实验室指标完善的患儿，纳入百日咳危险因素分析。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以百分率（%）表示，两样本间率的比较采用χ²检验；危险因素分析采用logistis回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

2015~2017年我院共收治进行百日咳鲍特菌DNA检测患儿5 426例，其中2015年阳性检出率为23.89%（108/452），2016年为9.94%（126/1 267）、2017年为17.86%（662/3 707）；共计检出阳性病例896例，男503例，女393例，男:女1.28 : 1，最小年龄14 d，最大年龄18岁，其中 < 1岁651例（72.7%）；1岁~ 138例（15.4%），3岁~ 100例（11.2%），≥7岁7例（0.8%）。该病全年散发，春季（2~4月）发病148例（16.5%），夏季（5~7月）发病140例（15.6%），秋季（8~10月）发病高达465例（51.9%），冬季（11~1月）发病143例（16.0%），8月份发病达高峰223例（24.9%）。见图 1。

2.2 两组患儿临床表现及实验室检查指标比较

百日咳组患儿平均住院时间、入院前平均咳嗽时间，阵发性咳嗽、痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声、面红、青紫、呕吐、夜间重等临床症状发生率，以及白细胞计数、白细胞 > 20×10⁹/L发生率、淋巴细胞分类、其他呼吸道病原感染率均显著高于对照组（P < 0.05）；而发热及CRP升高发生率均显著低于对照组（P < 0.01）。见表 1。

2.3 胸部影像与并发症

253例百日咳患儿中，完成胸部影像检查236例，其中正常10例，纹理增多增粗226例，模糊影、渗出、斑片状改变164例。两组患儿并发症中，仅百日咳组心肌炎发生率低于对照组（P < 0.05），其他并发症发生率在两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。

2.4 两组患儿免疫功能相关实验室指标比较

百日咳组患儿IgM、球蛋白水平低于对照组（P < 0.05）；白蛋白、前白蛋白水平高于对照组（P < 0.05）。提示百日咳组患儿营养状况较好。见表 3。

2.5 两组患儿疫苗免疫、接触史及城乡分布情况

百日咳组患儿DTP疫苗未免疫、DTP疫苗未及时免疫发生率及有与可疑患者接触史比例显著高于对照组（P < 0.05），见表 4。

2.6 危险因素分析

将表 4中有统计学意义的3项指标纳入多因素logistic分析，结果显示DTP未免疫、未及时免疫及与可疑患者接触史是引起百日咳的危险因素（P < 0.05），见表 5。

2.7 治疗及预后

百日咳患儿确诊后首先给予呼吸道隔离，抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，红霉素联合哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注，同时对症治疗，止咳、化痰、平喘解痉等。青霉素过敏者给予头孢他啶联合红霉素，7例新生儿和6例不耐受红霉素导致胃肠道反应或静脉炎婴幼儿换用阿奇霉素，有3例大于2个月的婴儿因红敏素不耐受改用复方新诺明口服。253例患儿住院治疗时间2~22 d，平均10 d。253例患儿中，177例治愈，53例好转出院，23例疗程不足，因自身原因出院，院外继续治疗，经随访均痊愈，无死亡病例。

3 讨论

有报道^[4]百日咳患儿的典型临床表现发生率均高于由其他病原导致的咳嗽患者，与本研究一致。本研究中百日咳患儿典型临床表现发生率并不高，如阵发性痉挛性咳嗽26.9%，远低于窦聪等^[5]及胡云鸽等^[6]的报道（79.01%、96.4%）；由痉挛性咳嗽引起的鸡鸣样吸气性回声12.7%，低于胡云鸽等^[6]的报道（24.7%）；面红63.2%，与二者报道相近（60.49%、53.4%）。口唇青紫（11.9%）、咳嗽后呕吐（23.7%）等临床表现与众家报道各不相同，其与研究中患儿的年龄、疫苗免疫、既往感染史、是否接受过被动免疫及抗菌药物治疗有关^[7]。有许多学者依据患儿典型临床表现研究诊断百日咳的敏感度和特异度，二者数据都比较高的是“咳嗽后的呕吐”^[8]，本研究中这一指标发生率不高。

百日咳典型临床表现发生率的高低与其病原诊断方法关系密切。百日咳鲍特菌的培养是诊断的金标准，由其诊断的患儿典型临床表现发生率高，但该试验要求高、周期长、影响因素众多，且敏感性低。血清学需要收集急性期和恢复期的双份血清检测百日咳毒素PT-IgG抗体水平进行诊断，而恢复期血清标本在临床不易获得，且对于临床表现不典型，疾病分期不明显的患儿容易漏诊。因此，两种方法均不适合不典型百日咳患儿的早期诊断。采集鼻咽拭子标本经荧光PCR检测百日咳鲍特菌核酸的敏感性（97%）和特异性（94%）都较高^[9]，且简单快速，病人依从性高。本研究结果显示百日咳患儿典型临床表现发生率低，说明PCR检测能够及时诊断症状不典型患儿。

本研究DNA阳性百日咳患儿白细胞升高，分类以淋巴细胞为主，这与百日咳鲍特菌产生的百日咳毒素（PT）相关。PT是百日咳致病的主要毒力因子，有促白细胞及淋巴细胞增殖的生物学效应^[10]。本研究中百日咳患儿其他呼吸道病原感染率高于对照组，可能原因为百日咳患儿病程长、抵抗力低，容易合并感染。

百日咳患儿入院前平均咳嗽时间长于对照组，由于百日咳周期性再现的特性且症状不典型，基层医生对其认识不够，病原诊断条件欠缺，不能及时明确诊断治疗，延长了病程，错过了应用阿奇霉素、红霉素等治疗效果最好的发病早期^[7]，痉挛性咳嗽出现以后抗生素治疗无益于缩短病程，只可以缩短排菌期及预防继发感染，因此百日咳患儿平均住院治疗时间也较长。

本研究中2015~2017年检出百日咳患儿896例，< 1岁651例（72.7%），可见百日咳主要感染人群为1岁以下的婴儿，与国内相关报道一致^[11-12]。按照我国现行DTP免疫计划策略接种年龄为3、4、5月龄，18~24月龄加强1针疫苗的程序，本研究中百日咳患儿未免疫、未及时免疫率显著高于对照组。有研究证明接种1针DTP疫苗的有效率（46.0%）远低于3针（91.7%）的保护效果^[13]，缺乏了疫苗免疫的保护，未免疫、未及时免疫的婴儿易成为百日咳主要易感人群。鉴于此，WHO要求所有国家，首要任务是在婴儿6月龄前完成3针DPT免疫，免疫覆盖率至少达到90%^[14]，同时WHO认为高危地区第1次DTP的接种年龄可提前至6~8周，美国婴儿首针已经提前到2月龄。本研究还显示未免疫、未及时免疫是婴幼儿感染百日咳的危险因素，因此我国的免疫策略也应适当调整，当然目前首要任务是相关部门应加强DTP及时免疫的宣教和督导。

调查中发现百日咳未及时免疫的原因大部分是患儿生病不适合接种，家长担心疫苗的副作用及疫苗相关的不良事件的影响^[15]。自2013年我国DTP疫苗接种已经由无细胞百白破疫苗（DTaP）全面替代全细胞百白破疫苗（DTwP），DTaP免疫原性良好，副作用小；针对疫苗不良事件专家认为，低效价疫苗也只是免疫保护效果差，对人体安全没有影响^[15]，婴幼儿应及时接种DTaP疫苗。

本研究还显示可疑患者接触史也是百日咳感染危险因素，45.5%的百日咳患儿有与长期咳嗽患者接触史，其中70.1%接触长期咳嗽的哥哥姐姐，24.3%接触长期咳嗽的父母祖辈，与国内其他报道父母为主要传染源不一致^{[3, 16-17]}。由于DTaP疫苗免疫保护时间较短效果较差，学龄前儿童与年长儿中的不典型百日咳患儿，成为感染婴幼儿的传染源。二孩政策的放开，形成了儿童-婴幼儿为主的传染模式。为避免上述情况的发生，专家建议密切接触婴幼儿的看护人和家庭成员应加强无细胞百日咳疫苗（aPV）免疫^[18]。本研究中城镇住址不是百日咳感染的危险因素，百日咳的发生有地域分布的区别，但对于同一地域是否是城镇或农村差异不明显。

本研究中百日咳组患儿血清球蛋白、IgM水平低于对照组，其中婴幼儿血清球蛋白水平较低往往是生理性的，临床意义不大；但婴儿期IgM水平低是易感染革兰氏阴性杆菌的重要原因^[19-20]。因此百日咳患儿偏低的IgM水平在百日咳感染中的诊断意义有待于探讨。

百日咳诊断后首先应进行呼吸道隔离，严格按照《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》^[3]中的规范治疗。本研究中百日咳患儿并发支气管肺炎比率与对照组没有区别，远高于黄辉等^[17]的报道（22.5%），可能与地域不同有关；对照组患儿心肌炎的发生率高于百日咳组患儿，与其他病原体感染而导致的致病性不同有关。

综上，荧光PCR检测有助于不典型百日咳患儿的早期诊断，值得在临床诊断中应用推广。未免疫、未及时免疫及可疑患者接触史是百日咳感染的危险因素，作为高发人群的婴幼儿应及时进行免疫接种，并与可疑患者做好隔离防护工作，降低百日咳的发生率。