2018, Vol. 20
随着社会经济的发展及人们生活方式和饮食结构的改变，儿童营养健康状况逐渐由营养不良转为营养过剩[1]，儿童超重、肥胖已成为全球严重的公共卫生问题。世界卫生组织调查显示，2016年全球约有4 100万5岁以下儿童超重或肥胖[2]。儿童期肥胖会使成年期肥胖、早逝和残疾发生几率更大，同时也会增加2型糖尿病、心血管疾病等多种慢性疾病的患病风险[3]。儿童超重、肥胖受诸多因素的影响，国外研究者在近十几年开始关注家长喂养行为对儿童体重指数（BMI）的影响，发现家长的喂养行为与儿童BMI密切相关[4-5]，且这种相关性因文化背景、种族及性别而存在差异[6-7]，国内在此方面的研究尚未见报道。因此，本研究拟通过横断面调查的方法，探索家长喂养行为与儿童BMI的相关性，为今后儿童超重、肥胖的预防及干预提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象2017年9~12月采用分层随机整群抽样法，依据《新疆维吾尔自治区幼儿园等级评估标准（试行）》，将乌鲁木齐市新市区幼儿园分为一级、二级、三级三层。随机抽取一级幼儿园、二级幼儿园各2所，三级幼儿园3所。每所幼儿园按照大中小班人数比例，随机抽取班级；整群抽取所选班级中所有符合纳入及排除标准的学龄前儿童及其主要抚养人作为研究对象。纳入标准：（1）儿童主要抚养人签署知情同意书，自愿参加本项研究；（2）儿童主要抚养人意识清楚，能正确回答问题。排除标准：（1）儿童年龄 < 2周岁；（2）儿童因内分泌等疾病造成BMI异常。共发放调查问卷976份，收回有效问卷924份，有效率94.7%。
1.2 问卷调查法在取得幼儿园相关负责人的同意后，由经过统一培训的幼儿园教师在各班召开家长会，向家长说明研究的目的、意义及问卷填写方法，现场发放问卷，3 d后统一收回。调查问卷包括两部分：（1）儿童一般人口学资料评估：采用自行设计的“儿童一般资料调查问卷”，主要包括儿童的年龄、性别、民族等；（2）家长喂养行为评估：采用“儿童喂养问卷”（Child Feeding Questionnaire）[8]进行调查，此量表是目前应用最为广泛的父母喂养行为自评工具，适用于2~11岁儿童家长。该量表包含31个条目、7个维度。7个维度分别为：与喂养有关的父母责任、父母对自身体重的感知、父母对孩子体重的感知、父母对孩子体重的担心、限制饮食、逼迫进食和监督饮食。前4个维度用于测量与儿童体重有关的家长的感知和看法，后3个维度用于评价家长具体的喂养行为和信念。采用“从不”“很少”“有一半时间”“大多数时候”“总是”，分别赋予1、2、3、4、5分，每个维度的分数为所属条目的平均值。分维度的分数越高，说明父母在该维度的控制欲越强。该量表各维度Cronbach' s α系数为0.74~0.88，有较好的信效度。本研究仅调查后3个维度（限制饮食、逼迫进食和监督饮食），了解家长具体的喂养行为和信念，由被调查儿童主要抚养人填写。
1.3 儿童体格测量幼儿园教师组织儿童集中于幼儿园保健室，由经过统一培训的新疆医科大学护理学院2名研究生及4名本科生对儿童进行体格测量，使用统一测量工具（RGZ-120型儿童身高体重秤），严格按照2013年卫生部颁发的《人体测量方法》，测量儿童身高及体重。采用WHO推荐的Anthro软件计算儿童BMI标准差评分（BMI-Z评分），并将其分为体重不足、体重正常、超重和肥胖4种营养状况[9]。
1.4 统计学分析问卷收回经统一审查后剔除无效问卷，建立EpiData数据库进行双份录入，采用SPSS 21.0软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用百分率（%）进行统计描述，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析评估家长喂养行为与儿童BMI的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 儿童基本信息924名幼儿中，男466名（50.4%），女458名（49.6%）；平均年龄4.5±0.9岁；汉族532名（57.6%），维吾尔族392名（42.4%）。儿童平均身高111±8 cm，平均体重19±3 kg，平均BMI 15.5±2.0 kg/m2。儿童体重不足、超重、肥胖总检出率分别为3.1%（29例）、9.2%（85例）、6.7%（62例），其中汉族儿童体重不足、超重及肥胖检出率均高于维吾尔族儿童（P < 0.05）。汉族与维吾尔族儿童性别、年龄、身高、体重及BMI的比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
| 表 1 儿童基本信息 |
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3种家长喂养行为得分从高到低依次为：监督饮食（3.7±0.8）、限制饮食（3.4±0.6）、逼迫进食（3.1±0.7）。
2.3 不同民族儿童家长喂养行为现状汉族儿童家长采用限制饮食及逼迫进食的水平高于维吾尔族儿童家长，差异有统计学意义（分别t=2.870、5.604；均P < 0.01）；汉族儿童家长采用监督饮食的水平略低于维吾尔族儿童家长，但差异无统计学意义（t=-1.765，P=0.265）。见图 1。
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图 1 不同民族儿童家长喂养行为的比较 注：a示与汉族组比较，P < 0.01。 |
家长喂养行为中，限制饮食与汉族及维吾尔族男童BMI均呈正相关（P < 0.01），与汉族及维吾尔族女童BMI均无显著相关性（P > 0.05）；逼迫进食与汉族男童及女童BMI均呈负相关（P < 0.01），与维吾尔族男童及女童BMI均亦呈正相关（P < 0.01）；监督饮食与汉族男童及女童BMI均呈负相关（分别P < 0.05，P < 0.01），与维吾尔族男童及女童BMI亦均呈负相关（P < 0.01）。见表 2。
| 表 2 不同性别儿童家长喂养行为与儿童BMI的相关性 （r值） |
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汉族及维吾尔族男童中超重/肥胖儿童其父母限制饮食得分高于正常体重儿童家长，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；维吾尔族男童及女童中，超重/肥胖儿童其父母逼迫进食得分高于正常体重儿童家长，差异均有统计学意义（均P < 0.01）；汉族、维吾尔族男童及女童中超重/肥胖儿童其父母监督饮食得分低于正常体重儿童家长，差异均有统计学意义（均P < 0.01）。见表 3~4。
| 表 3 不同性别、不同营养状态汉族儿童家长喂养行为得分比较 （x±s） |
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| 表 4 不同性别、不同营养状态维吾尔族儿童家长喂养行为得分比较 （x±s） |
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对于超重、肥胖的预防及干预应从生命早期开始，儿童BMI是评价儿童营养状况的标准之一。家长的喂养行为对儿童BMI的影响从儿童早期开始[5]，家长喂养行为包括限制饮食、逼迫进食及监督饮食。限制饮食指家长对儿童甜食、高脂食物及垃圾食品摄入量的限制；逼迫进食指家长依据自身主观意愿而忽视儿童自身对食物需求强迫儿童对营养性食物的摄入；监督饮食指家长对儿童摄入食物的种类及摄入量进行监督[10]。Jansen等[5]对4 166名2~6岁儿童为期2年的前瞻性随访研究发现，儿童4岁时其家长采用限制饮食的喂养行为可预测儿童6岁时高水平的BMI，采用监督饮食的喂养行为可预测儿童较低水平的BMI。因此，了解家长喂养现状，探讨家长喂养行为与儿童BMI的相关性，对预防及干预儿童期的超重、肥胖有重要意义。
本研究显示，本组样本超重、肥胖检出率（9.2%、6.7%）虽低于2008年全国0~6岁儿童单纯性肥胖流行病学调查结果（19.8%、7.2%）[11]，但远高于2017年西安市学龄前儿童超重、肥胖检出率（1.27%、1.35%）[12]，且汉族及维吾尔族儿童超重、肥胖检出率均高于2015年乌鲁木齐市7岁以下汉族和维吾尔族儿童超重、肥胖流行病学研究结果（汉族：8.71%、5.25%；维吾尔族：6.34%、4.47%）[13]，提示乌鲁木齐市汉族及维吾尔族儿童超重及肥胖呈不断上升趋势。因此，对于儿童期超重、肥胖的防治仍显得尤为重要。
本研究结果显示，乌鲁木齐市儿童家长3种喂养行为水平从高到低依次为：监督饮食（3.7±0.8）、限制饮食（3.4±0.6）、逼迫进食（3.1±0.7）；汉族儿童家长采用限制饮食及逼迫进食的水平高于维吾尔族儿童家长；采用监督饮食的水平略低于维吾尔族儿童家长。这提示不同民族儿童家长采用的喂养行为方式存在不同，其结果与Blissett等[6]的研究结果一致。可能是不同民族风俗习惯、文化背景及喂养态度不同所致。国外研究显示最佳的家长喂养行为为高水平的监督饮食，同时逼迫进食及限制饮食水平较低[14]。可见，乌鲁木齐市总体家长喂养行为状况较好，其中维吾尔族儿童家长喂养行为略优于汉族儿童家长。
本研究发现，无论在汉族还是维吾尔族儿童中，限制饮食与男童BMI均呈正相关，与女童BMI无相关性。其结果与Costa等[15]研究结果一致，即限制饮食与儿童BMI呈正相关，在同一民族中不同性别间存在差异性。可能的原因为限制饮食与儿童对食物的高反应性相关，尤其提高了儿童对非营养性的高热量食物的反应性，造成外因性饮食过量[16]，使儿童BMI处于较高水平。由于不同性别儿童对食物的反应存在差异，男童对食物的反应高于女童[17]，男童对家长所限制的食物更偏爱，使其常具有较高水平食物趋向饮食行为，食物趋向饮食水平与儿童BMI呈正相关[18]，因此，男童BMI会随着家长限制饮食水平的增加而呈上升趋势。可见，无论是汉族还是维吾尔族儿童，均应预防及改善男童家长采取限制饮食的喂养行为，以达到通过改善家长喂养行为，预防及干预儿童超重、肥胖的目的。
本研究发现，在汉族男童及女童中，逼迫进食与儿童BMI均呈负相关；在维吾尔族男童与女童中，二者均呈正相关。即逼迫进食与儿童BMI间的相关性，在不同民族间存在差异性，而在同一民族中不同性别间无差异性。主要原因可能是不同民族间文化背景不同，维吾尔族儿童面对家长逼迫进食，常常忽略内在饥饿感及饱腹感，致其无法自我调节自身的能量摄入，造成外因性进食所致饮食过度[19]，且维吾尔族饮食结构以肉食为主，主要烹饪方式为烧烤，食物能量较高，最终致儿童BMI呈较高水平。在汉族家庭中，面对家长的逼迫进食行为，儿童对家长所逼迫进食的食物常采取抵触的态度，即儿童食物喜好与家长的逼迫进食行为存在较强的负相关性，同时逼迫进食对儿童进餐时的情绪造成负面影响，使儿童进食量减少[20]，致汉族儿童BMI呈较低水平。因此，在维吾尔族家庭中，应积极预防采用逼迫进食的喂养行为，以防止超重、肥胖的发生；而在汉族家庭当中，应防止逼迫进食致儿童消瘦的发生。
本研究发现，在不同民族及同一民族不同性别间，监督饮食与儿童BMI均呈负相关，与国外研究结果一致[5]。主要的原因可能是监督饮食使儿童依据自身内部饥饿感和饱腹感，自主调节饮食量[21]，同时监督饮食可降低儿童对不健康的零食、甜品、高脂食品等的摄入量，而增加水果和蔬菜的摄入量[22]，减少非营养食品的摄入；此外，监督饮食可避免儿童情绪化进食[23]，从而避免儿童情绪化暴饮暴食的发生，防止儿童因饮食过量致BMI较高。
本研究显示汉族及维吾尔族男童中，超重及肥胖儿童其父母限制饮食得分高于正常体重儿童家长，维吾尔族男童及女童中，超重及肥胖儿童父母逼迫进食得分高于正常体重儿童其家长，其结果与Carnell等[24]的研究结果一致。可能的原因为限制饮食及逼迫进食均对儿童的饮食行为过度控制，改变儿童对饮食的自我效能调节[25]及对自身饱腹感的反应能力，易导致儿童暴饮暴食，体重增加[23]。汉族、维吾尔族男童及女童中超重及肥胖儿童其父母监督饮食得分低于正常体重儿童家长，提示采取高水平的监督饮食可预防儿童超重及肥胖的发生。监督饮食是根据儿童饱腹感及饥饿感反应灵活调整儿童食物摄入量及食物种类，是对儿童食物摄取的适度控制，通过监督饮食可培养儿童健康的饮食行为并维持正常体重[26]。
综上所述，乌鲁木齐市家长喂养行为状况总体较好，其中维吾尔族儿童家长喂养行为略优于汉族儿童家长；家长喂养行为与儿童BMI密切相关，其相关性在不同民族及性别间存在不同；高水平的监督饮食及低水平的限制饮食及逼迫进食可能有利于预防和控制儿童超重和肥胖的发生与发展，维持儿童正常体重。儿童保健相关部门应根据不同民族及不同性别间家长喂养行为与儿童BMI相关性的异同，为家长做出个体化指导，以改善家长喂养行为，促进儿童健康成长。
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