研究胎儿宫内生长潜力的影响因素, 能更深入了解人类繁殖的客观规律, 具有重要意义和临床应用价值。在国内外胎儿宫内生长研究领域中, 围绕胎儿性别、胎龄、种族、地理海拔、社会经济变化等因素的研究有较多报道^[1-9], 但分娩产次是否影响胎儿宫内生长尚不明确。为了研究分娩产次对宫内生长潜力的影响, 本课题组采用横断面调查方法, 于2013年4月至2015年9月在深圳市分娩量最大的两家医院整群取样, 完成了14529例单胎足月儿(胎龄37~41周)出生体重、身长、头围、胸围、顶臀长的现场测量。按初产(指首次分娩)和经产(指第2次及以上分娩)分类, 再按胎龄(孕周)分组, 分别制定了2013~2015年深圳14529例胎龄37~41周初产足月儿、经产足月儿的出生体重、身长、头围、胸围、顶臀长均值和标准差及其10th、25th、50th、75th、90th百分位曲线。现将研究结果报道如下。

采用横断面时间段整群取样现况调查方法, 于2013年4月至2015年9月在深圳市宝安区妇幼保健院和深圳市妇幼保健院完成了19 434例胎龄24~44周活产新生儿出生体重、身长、头围、胸围、顶臀长的现场测量, 占2013年深圳全市出生人数的32.65%(19 434/59 526^[10])。

排除标准:体重、身长、头围、胸围、顶臀长任何一项数据缺失; 性别不清; 有已知或怀疑影响宫内生长的因素:如多胎出生、先天异常、胎儿宫内生长受限, 新生儿的母亲为糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、心脏病、肾炎、妊娠高血压综合征等。按此标准, 共有2 547例被排除。胎龄未满37周的早产儿和胎龄已满42周的过期产儿共2 358例被排除。纳入标准:胎龄37~41周的活产单胎足月儿; 出生体重、身长、头围、胸围、顶臀长5项指标测量数据完整; 胎龄准确。

最终研究样本为胎龄37~41周单胎足月儿共14529例。其中初产7 883例, 经产6 646例, 初产/经产:1.19/1。男8 051例, 女6 478例, 男/女:1.24/1。

体格生长指标的测量人员培训、使用的测量仪器和工具、测量操作方法、调查数据的质量控制、调查样本的人口统计学特征等在本课题组已发表的论文“深圳16 887例胎龄27~42周新生儿宫内生长体重、身长、头围、胸围、顶臀长曲线”^[11]中已详细介绍, 本研究同该文献。

本研究分别将足月初产儿和足月经产儿按胎龄分为37周、38周、39周、40周、41周以及合计(即37~41周)共6个组别, 分别制定上述组别的出生体重、身长、头围、胸围、顶臀长5项指标测量均值和标准差及其10th、25th、50th、75th、90th百分位曲线。按每个胎龄、每项体格生长指标逐一对照研究足月初产儿与足月经产儿宫内生长水平的差异, 使宫内生长各指标的均值和百分位曲线值的差异比较以胎龄为单位, 排除胎龄的影响。

采用Excel 2003建立数据库。按初产和经产分类, 再按胎龄进行分组, 自动完成体重、身长、头围、胸围、顶臀长均值和标准差的计算。组间均值差异比较采用t检验, P < 0.05示差异有统计学意义。百分位曲线拟合应用Lambda-Mu-Sigma(LMS)方法^[12]及其LMSchartmaker软件(2.54版本), 自动生成10th、25th、50th、75th、90th百分位曲线。

14529例胎龄37~41周初产足月儿和经产足月儿各胎龄分组的出生体重、身长、头围、胸围、顶臀长5项指标均值和标准差及其5项指标的10th、25th、50th、75th、90th百分位数值见表 1。成组t检验显示, 除胎龄41周组初产与经产组顶臀长比较差异无统计学意义外, 其余各胎龄组以上5项指标均值比较差异均有统计学意义(P < 0.01或0.05)。

表 1 Table 1

表 1 14529例各胎龄初产与经产足月儿体格生长均值及其10th~90th百分位数的比较

表 1 14529例各胎龄初产与经产足月儿体格生长均值及其10th~90th百分位数的比较 指标/胎龄 例数 均值±标准差 10th 25th 50th 75th 90th 初产 经产 初产 经产 初产 经产 初产 经产 初产 经产 初产 经产 初产 经产 体重(g)   37周 829 796 2 903±358 3 048±393a 2 424 2 520 2 657 2 756 2 897 3 003 3 141 3 261 3 391 3 530   38周 1 354 1 707 3 103±355 3 221±373a 2 611 2 708 2 842 2 943 3 081 3 189 3 329 3 447 3 585 3 717   39周 2 574 2 294 3 254±361 3 334±363a 2 768 2 851 2 994 3 083 3 231 3 326 3 479 3 581 3 739 3 847   40周 2 175 1 357 3 357±361 3 441±367a 2 895 2 963 3 115 3 192 3 348 3 431 3 594 3 682 3 854 3 945   41周 951 492 3 459±361 3 530±387a 3 004 3 056 3 219 3 282 3 448 3 520 3 691 3 767 3 950 4 025   合计 7 883 6 646 3 244±392 3 307±394a 身长(cm)   37周 829 796 48.8±1.7 49.3±1.8a 46.3 46.8 47.6 48.0 48.8 49.2 50.0 50.4 51.1 51.5   38周 1 354 1 707 49.6±1.6 50.0±1.6a 47.3 47.7 48.5 48.8 49.7 50.0 50.8 51.1 51.9 52.2   39周 2 574 2 294 50.3±1.6 50.5±1.6a 48.1 48.4 49.2 49.5 50.3 50.6 51.4 51.7 52.5 52.7   40周 2 175 1 357 50.9±1.6 51.1±1.6a 48.8 48.9 49.8 50.0 50.9 51.1 52.0 52.2 53.0 53.2   41周 951 492 51.4±1.6 51.6±1.6a 49.3 49.5 50.3 50.5 51.3 51.6 52.4 52.7 53.4 53.7   合计 7 883 6 646 50.3±1.8 50.4±1.8a 头围(cm)   37周 829 796 33.1±1.1 33.4±1.1a 31.6 31.9 32.4 32.6 33.2 33.4 34.0 34.1 34.7 34.9   38周 1 354 1 707 33.7±1.1 33.9±1.1a 32.2 32.4 33.0 33.1 33.7 33.9 34.4 34.6 35.2 35.4   39周 2 574 2 294 34.1±1.1 34.2±1.1a 32.7 32.8 33.4 33.5 34.1 34.2 34.8 34.9 35.5 35.7   40周 2 175 1 357 34.4±1.1 34.5±1.1a 33.1 33.1 33.7 33.8 34.4 34.5 35.1 35.2 35.8 36.0   41周 951 492 34.7±1.0 34.9±1.1a 33.4 33.5 34.0 34.1 34.7 34.8 35.4 35.5 36.1 36.2   合计 7 883 6 646 34.1±1.2 34.2±1.2a 胸围(cm)   37周 829 796 31.8±1.4 32.1±1.5a 29.7 29.9 30.8 31.0 31.8 32.0 32.8 33.1 33.8 34.1   38周 1 354 1 707 32.4±1.4 32.6±1.5a 30.4 30.6 31.4 31.6 32.4 32.6 33.4 33.6 34.3 34.7   39周 2 574 2 294 32.9±1.4 33.1±1.5a 31.0 31.1 31.9 32.1 32.9 33.1 33.8 34.1 34.8 35.1   40周 2 175 1 357 33.3±1.4 33.5±1.5a 31.5 31.6 32.4 32.5 33.3 33.5 34.2 34.5 35.2 35.5   41周 951 492 33.7±1.4 33.9±1.5b 31.8 32.0 32.7 32.9 33.6 33.8 34.6 34.8 35.6 35.8   合计 7 883 6 646 32.9±1.5 33.0±1.6a 顶臀长(cm)   37周 829 796 33.1±1.2 33.5±1.3a 31.2 31.5 32.1 32.5 33.0 33.4 34.0 34.4 34.9 35.3   38周 1 354 1 707 33.6±1.4 34.1±1.4a 31.8 32.2 32.7 33.1 33.6 34.0 34.5 34.9 35.4 35.9   39周 2 574 2 294 34.2±1.3 34.5±1.3a 32.4 32.7 33.3 33.6 34.1 34.5 35.0 35.4 36.0 36.3   40周 2 175 1 357 34.6±1.4 34.8±1.3a 32.9 33.1 33.7 33.9 34.6 34.8 35.5 35.7 36.4 36.6   41周 951 492 35.0±1.3 35.1±1.3 33.3 33.4 34.1 34.2 35.0 35.1 35.9 36.0 36.8 36.9   合计 7 883 6 646 34.2±1.5 34.4±1.4a 注:a示与同胎龄组初产儿比较, P < 0.01;b示与同胎龄组初产儿比较, P < 0.05。曲线拟合根据Cole等[12] LMS方法:L为转换数值的幂值, M为中位数, S为变异系数。

14529例胎龄37~41周经产足月儿与初产足月儿体重、身长、头围、胸围、顶臀长5项指标的10th、25th、50th、75th、90th曲线图比较见图 1。各胎龄经产足月儿上述5项指标的上述5条百分位曲线的形态和增长趋势与初产足月儿曲线完全一致, 但37~41周各胎龄经产足月儿上述5项指标的5条百分位曲线值均显著高于初产足月儿, 并且上述5项生长指标在各胎龄组的增加值呈现均衡增长的趋势。

图 1 14529例不同胎龄初产足月儿与经产足月儿宫内生长10th、25th、50th、75th、90th百分位曲线的比较 A:体重; B:身长; C:头围; D:胸围; E:顶臀长。

根据宫内生长影响因素制定其宫内生长均值及其百分位曲线, 研究其差异规律, 可实现宫内生长影响因素的研究。本课题组2007年已报道:第2产足月初生儿体重、身长、头围、胸围、顶臀长5项指标总平均均值显著高于第1产足月初生儿总平均均值^[13]。10年后的本研究显示:胎龄37~41周经产足月儿上述5项指标总平均均值均显著高于初产足月儿, 其各胎龄组上述5项指标均值和10th、25th、50th、75th、90th百分位曲线值都一致性显著高于初产足月儿, 提示经产足月儿各胎龄组宫内生长水平均高于初产足月儿, 证实分娩产次是宫内生长潜力重要的影响因素。

体格生长指标测量依靠人工操作完成, 测量误差客观存在, 但可以采取有效措施使测量误差尽量缩小。当测量平均误差小于被研究的因素(如胎龄、性别、种族/民族、地域、分娩产次等)的客观差异时, 对该因素的研究就能获得成功。美国学者Olsen等^[2]将可以成功区分性别的不同胎龄婴儿曲线样本定义为“验证样本”^[2]。对该定义我们的理解是:能成功区分性别不同胎龄婴儿曲线的测量数据被验证为准确性高, 是研究成功的标志; 无法成功区分性别不同胎龄婴儿曲线的测量数据被验证为准确性低, 是研究失败的标志。本研究借用美国学者的定义, 认为那些已成功制定区分性别的不同胎龄新生儿宫内生长曲线的调查样本, 若按初产、经产分类后, 都有可能复制本研究发现的不同胎龄经产足月儿体重、身长、头围、胸围、顶臀长5项指标宫内生长曲线值高于不同胎龄初产足月儿的差异现象。若不同的国家(地区)、不同的种族(民族)可复制上述差异现象, 分娩产次因素将是人类繁殖共性的因素。

本研究结论是基于以下方面的支持:研究结论来自横断面时间段连续性整群取样实况调查14529例大样本活产单胎足月儿现场测量数据统计结果, 调查样本数占2013年深圳全市出生人数的24.41%(14529/59 526^[10]); 初产足月儿样本和经产足月儿样本均为同一次调查总样本的其中自然发生数, 未作任何增减处理; 对已知或怀疑影响宫内生长的新生儿样本予以排除; 排除了早产儿和过期儿; 排除了胎龄的影响, 在同胎龄条件下获得了经产足月儿各胎龄5项生长指标均值及其10th、25th、50th、75th、90th曲线值显著大于初产足月儿的客观调查数据; 5项生长指标的差异规律完全一致, 并且每个胎龄组的差异规律完全一致, 具有高度的客观规律性; 本百分位曲线拟合应用国内外普遍采用的LMS方法^{[1-5, 12]}及其LMSchartmaker Pro软件, 自动完成10th、25th、50th、75th、90th百分位曲线拟合, 使该曲线与国内外今后同类型的研究曲线具有可比性。

综上, 本研究制定了胎龄37~41周初产足月儿和经产足月儿各胎龄组体重、身长、头围、胸围、顶臀长5项指标均值及其10th、25th、50th、75th、90th百分位曲线, 发现各胎龄组经产足月儿上述5项指标均值及其百分位曲线值均高于初产足月儿(除胎龄41周组初产与经产组顶臀长比较差异无统计学意义外, 其余各胎龄组5项指标均值比较差异均有统计学意义), 提示经产足月儿各胎龄组宫内生长水平均高于初产足月儿, 证实分娩产次是宫内生长潜力重要的影响因素。本发现对胎儿宫内生长水平的横向和纵向比较具有重要的参考意义和临床应用价值。