2018, Vol. 20
肺出血（pulmonary hemorrhage）指肺的大面积出血，至少影响2个肺叶，发生在许多严重原发疾病的晚期，是一种严重的综合征[1]。其发病率为活产婴儿的1‰~5‰[2]。早产儿肺出血的发病率更高；由于近年来生殖医学的迅猛发展及高危产妇的增加，越来越多的早产儿得以存活救治，由于其器官、组织等功能不成熟，导致肺出血发生率增加[3]。本研究对我院2007~2016年10年间早产儿肺出血的治疗方法及预后进行了分析，旨在为今后早产儿肺出血的诊治提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象及分组研究对象为2007年1月至2016年12月在我院新生儿病房住院的所有早产儿病例，病案资料完整。纳入标准：符合新生儿肺出血的诊断标准[1]。排除标准：（1）先天性畸形或遗传代谢病的患儿；（2）存活时间小于12 h。
分组：（1）入组患儿按照首次住院的时间段不同分为2007~2011年组（34例）和2012~2016年组（72例）。（2）入组患儿根据在肺出血发生后使用的不同呼吸支持方法，分为有创常频通气组（43例）和高频振荡通气组（HFOV组，63例）。（3）在106例患儿中发生PDA 85例，均被给予非甾体抗炎药关闭PDA，但发现仍有48例PDA在肺出血之前未关闭。在这48例患儿中按照是否给予PDA结扎术分组，分为未手术组（34例）和手术组（14例）。
1.2 资料收集（1）基本情况：包括患儿胎龄；出生体重；是否合并新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、动脉导管未闭（PDA）、早发型败血症（EOS）；肺出血前是否存在酸中毒（包括呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒和混合型酸中毒）、血小板减少症、低血糖。
（2）治疗情况：是否产前应用地塞米松促肺成熟；是否应用肺泡表面活性物质（PS）；发现肺出血是否使用HFOV；是否实施PDA结扎手术。
（3）预后情况：包括住院期间病死率、住院时间及颅内出血（IVH）、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（ROP）的发生率。
新生儿窒息、RDS、PDA、EOS、血小板减少症、低血糖、IVH、BPD、ROP的诊断均参考《实用新生儿学》第4版[4]。
1.3 统计学分析应用统计学软件SPSS 24.0进行统计学分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本均数的t检验；偏态分布的定量资料以中位数（四分位数间距）[P50（P25，P75）]表示，组间比较采用独立样本非参数检验的Mann-Whitney U法；定性资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况2007年1月至2016年12月10年期间在我科住院的早产儿共4 216例，其中肺出血患儿106例，占所有住院早产儿的2.51%。其中男婴60例，女婴46例。平均胎龄29.0±2.0周，出生平均体重1 152±332 g，平均住院时间25.4 d。
106例肺出血患儿中，肺出血在生后72 h内发生者92例（86.7%）；生后72 h至7 d内发生者12例（11.3%）；生后7 d以后发生者2例（1.8%）。住院期间死亡63例（包括家长放弃治疗后死亡23例），占59.4%。
2.2 根据住院时间分组的两组患儿基本情况、治疗及预后的比较2007~2011年组和2012~2016年组两组患儿的基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
| 表 1 根据住院时间分组的两组患儿基本情况、治疗方法及预后的比较 |
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2012~2016年组使用HFOV和PDA结扎术的比例高于2007~2011年组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余治疗两组比较差异无统计学意义，见表 1。
2012~2016年组住院期间病死率低于2007~2011年组，住院时间长于2007~2011年组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2012~2016年组IVH、BPD发生率高于2007~2011年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
2.3 根据使用不同呼吸支持法分组的两组患儿基本情况、治疗及预后的比较常频通气组和HFOV组两组间基本情况的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
| 表 2 根据肺出血发生后不同呼吸支持法分组的两组患儿基本情况、治疗及预后比较 |
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两组患儿产前激素、应用PS、PDA结扎术比例的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
HFOV组住院期间病死率低于常频通气组，住院时间长于常频通气组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。HFOV组IVH、BPD的发生率高于常频通气组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
2.4 根据是否给予PDA结扎术分组的两组患儿基本情况、治疗及预后的比较未手术组和手术组两组间基本情况的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。
| 表 3 根据是否给予PDA结扎术分组的两组患儿基本情况、治疗及预后比较 |
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两组患儿产前激素、应用PS、HFOV比例的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。
手术组住院期间病死率低于未手术组，住院时间长于未手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术组IVH、BPD的发生率高于未手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
3 讨论肺出血是早产儿常见的并发症，治疗难度大且病死率高。肺出血的病因复杂，有研究显示，胎龄、出生体重、感染、动脉导管开放、液体负荷过重、酸中毒、心力衰竭、RDS与肺出血的发生密切相关[5]。早产儿更易发生窒息、RDS、感染、酸中毒等引起血流动力学的变化引发肺出血，同时早产儿更易合并PDA，PDA可引起左向右分流，从而导致肺血管床的高流量及高压力状态引发肺出血[6-7]。
本研究显示，肺出血后给予HFOV支持的患儿住院期间病死率明显低于肺出血后给予常频机械通气支持的患儿。分析原因：肺出血在使用呼吸机治疗以前，其病死率在96%以上，是新生儿死亡的重要原因之一[8]。近年来，新生儿救治技术有显著提高，采取以机械通气为主的综合治疗，其病死率虽显著降低，但仍高达50%~80%[9]。本研究中早产儿肺出血的病死率为59.4%，与文献相符[9]。与常频通气模式相比，HFOV可在短时间内通过高速流动的气体增加弥散对流、振荡产生双向压力变化，使吸气和呼气均为主动，从而使肺组织的气体交换更加迅速、有效；用较恒定平均气道压充盈并支撑肺泡，产生持续压迫止血作用，并且能使肺内气体最大限度地处于均匀状态，有利于气血交换，且每一次呼吸周期压力变化小，避免或减少肺泡的反复开放和闭合，减少肺的牵张，减轻肺局部过度扩张[10]。HFOV作为一种肺保护性通气策略，越来越受到人们的关注，其在新生儿危急重症的救治中表现出了显著的治疗效果，同时极大地降低了肺损伤的发生率[11-13]。
本研究显示，在肺出血之前未关闭PDA给予PDA结扎术的患儿住院期间病死率低于未给予PDA结扎术的患儿。分析原因：PDA，特别是粗大的PDA，因大量左向右分流，可引起左心室容量超负荷，致左心功能不全及肺瘀血导致肺出血的发生[14]。Kluckow等[15]通过研究显示，肺出血与明显的导管分流及肺脏高血流量相关。PDA可以早期应用非甾体类抗炎药治疗，但低体重早产儿存在高达30%~42%的内科治疗失败率[16]。粗大的PDA内科保守治疗效果不佳者常需行动脉导管结扎术。随着新生儿麻醉、手术技术的迅速提高，使得动脉导管早期结扎术逐渐受到人们的重视。
本研究显示，2012~2016年间我科使用HFOV和PDA结扎术的患儿比例高于2007~2011年间患儿；2012~2016年间我科早产儿肺出血患儿住院期间病死率低于2007~2011年间。以上结果说明提高肺出血的救治率需要综合管理，在传统的限制液体入量、抗感染和给予止血药的基础上，还应在呼吸机管理和PDA处理方面有所加强，才能更好提高肺出血患儿的生存率。
随着新生儿重症监护技术的迅速发展，发达国家极低体重儿的存活率从不到70%提高到了80%以上，超低体重儿的存活率从低于40%提高到了50%以上[17]，但是极低体重早产儿易并发BPD、IVH等[18]。本研究显示，随着HFOV和PDA结扎术的应用，早产儿肺出血的生存率得到了改善，但BPD、IVH的发生也相应升高。
综上所述，本研究显示，HFOV、PDA结扎术的应用有利于改善肺出血早产儿救治成功率，但IVH、BPD等近期并发症的发生也会随之增高。这说明对早产儿肺出血患者，应积极地应用HFOV支持治疗，对粗大的PDA内科保守治疗效果不佳者应积极采取动脉导管结扎术，以改善早产儿肺出血的生存率。但对于如何预防肺出血的发生，降低近期并发症，改善患儿预后仍需要进一步研究。
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