肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae, MP）是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一，可引起严重的呼吸道感染^[1-2]。MP感染后可导致患儿不同程度的气道内黏液栓阻塞，甚至形成支气管塑形，如不及时解除气道阻塞，后期可引起支气管炎症性狭窄、闭塞、肉芽增生，甚至遗留肺不张、继发性支气管扩张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎等后遗症^{[2, 4]}。纤维支气管镜（简称纤支镜）目前已成为治疗肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）的重要方法之一，可以及时清除黏液栓，解除气道阻塞，减少后遗症的发生^[3-5]。但临床上对于有气道内黏液栓阻塞的MPP患儿，如何把握纤支镜介入治疗的时机、方式及疗效如何，目前尚无报道。本研究对河北省儿童医院96例纤支镜下发现气道内黏液栓阻塞的MPP患儿进行前瞻性随机分组，根据入院至行纤支镜介入治疗的时间分为早期介入组（≤3 d）和晚期介入组（＞3 d），对两组患儿临床资料、影像学恢复情况等进行分析，并随访1~3个月，探讨气道内黏液栓阻塞的MPP患儿纤支镜介入治疗的时机及价值。

1 资料与方法 1.1 研究对象

2013年6月至2016年6月在河北省儿童医院住院的MPP患儿，若影像学（胸片或肺CT）有大片肺部实变^[6]（实变影占单侧肺的面积≥1/3）或肺不张，纤支镜检查均发现1个及以上肺段支气管管腔内黏液栓形成，则纳入研究。

1.2 诊断标准

MPP的诊断符合儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）^[7]：应用颗粒凝集法检测血清肺炎支原体抗体（MP-Ab）滴度≥1 : 160或双份血清特异性抗体滴度4倍以上增高，且支气管肺泡灌洗液（BALF）中MP-DNA荧光定量PCR检测为阳性。

1.3 分组及排除标准

对纤支镜下发现气道内黏液栓阻塞的MPP患儿采用随机数字表法随机分为两组：（1）早期介入组：入院至行纤支镜介入治疗时间≤3 d；（2）晚期介入组：入院至行纤支镜介入治疗时间＞3 d。出现下列情况之一者则排除研究：（1）合并其他病毒、细菌或结核杆菌等感染者；（2）有免疫功能缺陷和其他基础疾病者；（3）家属不同意行纤支镜介入治疗者；（4）一般情况差及其他不能行纤支镜介入治疗者。

1.4 观察指标

临床观察指标：入院前热程、纤支镜介入治疗后热程、入院前大环内酯类抗菌药物及糖皮质激素使用时间、住院时间、有无合并症等。实验室检查指标：白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、MP-Ab、痰和/或BALF细菌涂片及培养、MP-PCR、痰呼吸道病毒检测、胸腔积液细菌涂片及培养（接受胸腔穿刺者）。肺部影像学：测量急性期及恢复期肺部实变面积（实变影占单侧肺的面积）。

1.5 纤支镜介入治疗

根据患儿年龄、体重选择合适型号的OLYMPUS纤维支气管镜，在咪达唑仑镇静[（0.1~0.3）mg/kg]及利多卡因“边麻边进”局部麻醉下，经鼻行纤维支气管镜介入治疗。术中仔细观察支气管黏膜病变及支气管管腔内有无黏液栓阻塞。对黏液栓阻塞部位首先注入37℃无菌生理盐水（5~20 mL/次）进行支气管冲洗及支气管肺泡灌洗；若黏液栓与支气管管壁粘连紧密，予以细胞刷刷检和/或活检钳钳夹治疗，直至管腔内可见的黏液栓清理干净。术中记录患儿心率、血氧饱和度、有无出血等。所有患儿均有纤支镜检查及介入治疗适应证，家属均签署知情同意书。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.6 其他治疗

所有患儿均给予大环内酯类抗菌药物序贯治疗及对症、支持治疗。对于难治性MPP患儿，加用甲泼尼龙2 mg/（kg · d）治疗。

1.7 随访

出院前均行肺部影像学检查并记录。根据患儿病情及肺部影像学恢复情况分别于出院后1、2、3个月复查胸片或肺CT，并记录肺部炎症吸收面积以及有无坏死、支气管扩张等并发症。若观察肺部影像学吸收面积≥90%，则不再进行下一次随访。共随访至出院后3个月。

1.8 统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布者，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计量资料呈非正态分布者，以中位数（范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率或构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

共纳入气道内有黏液栓阻塞的MPP患儿208例，按排除标准排除63例，其中51例合并其他病毒、细菌感染，12例有其他基础疾病，3例在治疗过程中家属要求出院；出院后随访中失访14例。

共96例完成研究，其中早期介入组40例，晚期介入组56例。两组在年龄、性别、入院前热程、入院前大环内酯类抗菌药物及糖皮质激素使用时间、WBC、CRP、肺不张、急性期肺部实变面积的比较中差异均无统计学意义，见表 1。

2.2 纤支镜介入治疗

所有患儿纤支镜下均可见支气管内膜充血、水肿及管腔内黏液栓堵塞。38例患儿形成塑型性支气管树，其中早期介入组10例，晚期介入组28例，两组比较差异有统计学意义（χ²=6.10，P=0.01）。对于管腔内堵塞的黏液栓，纤支镜下给予活检钳钳夹和/或细胞刷刷检治疗，直至管腔内可见的黏液栓清理干净，见图 1。

治疗过程中，共58例患儿出现气道黏膜少量出血，经局部喷洒1 : 10 000肾上腺素后均可停止，其中早期介入组19例，晚期介入组39例，两组比较差异有统计学意义（χ²=4.78，P=0.03）。所有患儿均未出现气道内大出血、窒息、气胸、纵膈气肿等严重不良反应。

2.3 纤支镜介入治疗后临床、实验室及影像学比较

早期介入组的纤支镜介入治疗后热程、住院时间、WBC恢复正常时间、CRP恢复正常时间明显短于晚期介入组，肺不张复张率明显高于晚期介入组，两组间比较差异均有统计学意义。出院时肺部影像学显示，早期介入组肺部实变吸收面积≥60%的患儿比例明显高于晚期介入组，吸收面积在30%以下者低于晚期介入组，但坏死性肺炎的发生率两组比较差异无统计学意义，见表 2。

2.4 随访结果

83例患儿出院后随访1个月，69例随访2个月，47例随访3个月。随访3个月时，早期介入组肺部实变吸收面积≥90%者达80%，明显高于晚期介入组（55%，P=0.01），而肺不张的发生率明显低于晚期介入组（P＜0.05）。在出院后1、2及3个月的随访中，两组间坏死性肺炎的发生率差异均无统计学意义。见表 3。

3 讨论

MP已经成为儿童社区获得性肺炎的主要病原之一，及时应用大环内酯类抗生素为治疗MPP的最主要方式^[1]。虽大多数MPP经大环内酯类抗生素治疗病情控制，但近年来发现一些MPP患儿即使及时应用大环内酯类抗生素治疗，病情仍进展，甚至出现严重肺内外并发症，遗留肺不张、闭塞性支气管炎及继发性支气管扩张等后遗症^[2]。MP感染可引起气道纤毛柱状上皮损害、脱落，使纤毛系统功能受损，气道清除功能下降，加之气道黏液腺高分泌，导致不同程度的管腔堵塞、黏液栓形成^[8]，甚至形成较大的塑型性支气管树，如不及时解除气道阻塞，后期可引起支气管炎症性狭窄、闭塞、肉芽增生，导致肺炎吸收缓慢，成为迁延性肺炎，甚至遗留肺不张、继发性支气管扩张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎等后遗症^[2]。及时清除气道内黏液栓、解除气道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义^[3-5]。近年来，纤支镜介入治疗技术日趋成熟，已成为儿科呼吸系统疾病诊治中不可缺少的安全有效的技术。有报道指出，应用纤支镜介入治疗及时解除气道内黏液栓，对缩短病程、减少后遗症的发生有重要意义^{[3-4, 9-10]}。

本研究中MPP患儿纤支镜检查均发现支气管内黏液栓堵塞，影像学有大片肺部实变或肺不张，临床上表现为持续高热不退、精神差、对大环内酯类抗生素反应差等。本课题组既往研究发现，当MPP患儿出现持续高热≥10 d，伴咳嗽少、精神差，肺CT扫描提示整叶以上均一致密实变影且合并胸腔积液，CRP及乳酸脱氢酶明显增高时，提示支气管内黏液栓堵塞的可能^[11]。本研究结果显示当临床高度怀疑MPP患儿支气管内黏液栓堵塞时，早期行纤支镜介入治疗可明显缩短热程及住院时间，促进WBC、CRP等炎症指标的恢复。MP感染后可刺激机体产生一系列细胞因子，如IL-2、IL-8、IL-10、IFN-γ、TNF-α等^[12]，这些细胞因子同样存在于肺泡中，而且部分细胞因子的高水平与病情的严重程度有关^[13]，通过纤支镜局部肺泡灌洗治疗，可直接清除肺泡内细胞因子，减轻炎症反应^[14]。通过纤支镜下细胞刷刷检、活检钳钳夹，及时清除气道内黏液栓，通畅气道，可以促进堵塞气道远端分泌物的排出，从而促进肺部实变的吸收及肺不张的复张。本研究中，早期介入组患儿出院时、出院后1个月及2个月随访中，肺部实变吸收面积≥60%者明显高于晚期介入组，吸收面积在30%以下者低于晚期介入组；随访3个月时，早期介入组患儿肺部实变吸收面积≥90%者达80%，明显高于晚期介入组，肺不张的发生率明显低于晚期介入组。以上结果提示，对于有支气管内黏液栓堵塞的MPP患儿，早期行纤支镜介入治疗，可明显加快肺部实变的吸收，减少肺不张的发生。

MPP患儿支气管内黏液栓形成后，早期量少，且与支气管壁粘连疏松，可通过吸引、灌洗等吸出，如不及时清除，随着病程延长，黏液栓逐渐增多，可以沿支气管形成塑型性支气管树，从而堵塞气道、影响通气，临床可出现呼吸困难，甚至呼吸衰竭等。本研究中，早期介入组患儿塑型性支气管树的发生率明显低于晚期介入组，提示早期行纤支镜介入治疗，早期将支气管内黏液栓清除，可减少塑型性支气管树的发生风险。本研究在清除黏液栓及塑型性支气管树的治疗过程中，部分患儿出现气道黏膜少量出血，但经局部喷洒1 : 10 000肾上腺素后均可停止，所有患儿均未出现气道内大出血、窒息、气胸等严重不良反应，而且早期介入组不良反应的发生率明显低于晚期介入组，提示纤支镜介入治疗技术安全可靠，早期行纤支镜介入治疗的不良反应发生几率更低。

随着纤支镜介入技术的不断发展，其安全性已大大提高，对于气道内有黏液栓阻塞的MPP患儿，早期行纤支镜介入治疗可缩短病程，减少并发症及后遗症的发生。