中国当代儿科杂志  2018, Vol. 20 Issue (5): 373-377  DOI: 10.7499/j.issn.1008-8830.2018.05.007

引用本文  

吴圆圆, 蔡晟阳, 黄薇, 等. 幼年型粒单核细胞白血病的临床及实验室特征分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2018, 20(5): 373-377.
WU Yuan-Yuan, CAI Sheng-Yang, HUANG Wei, et al. Clinical and laboratory characteristics of juvenile myelomonocytic leukemia[J]. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics, 2018, 20(5): 373-377.

作者简介

吴圆圆, 女, 硕士研究生, 检验技师

通讯作者

董敖, 男, 主管技师

文章历史

收稿日期:2018-01-06
接受日期:2018-04-06
幼年型粒单核细胞白血病的临床及实验室特征分析
吴圆圆1 , 蔡晟阳1 , 黄薇2 , 李思思2 , 李伟1 , 董敖1     
1. 浙江大学医学院附属儿童医院实验检验中心, 浙江 杭州 310003;
2. 浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤, 浙江 杭州 310003
摘要目的 分析幼年型粒单核细胞白血病(JMML)的临床与实验室特征。方法 对10例初诊JMML患者的临床特征及实验室结果进行回顾性分析,并与同期确诊的28例骨髓增生异常综合征(MDS)、44例慢性粒细胞白血病(CML)患儿进行对比。结果 与CML及MDS患者相比,JMML患儿皮疹、瘀斑及淋巴结肿大的出现几率较高,而血清胆碱酯酶(ChE)最低。JMML患儿抗碱血红蛋白(HbF)最高,白细胞计数高于MDS组而低于CML组,粒红比与病态造血比例分别低于CML与MDS组;JMML组成熟单核细胞标记CD14表达较高,髓系标记CD33、CD11b、CD13及CD15的表达高于MDS组而低于CML组,差异均有统计学意义(P < 0.05),CD7及CD2高于CML组而低于MDS组(P < 0.05)。结论 JMML患儿皮疹、瘀斑、淋巴结肿大以及ChE降低较为多见,骨髓病态造血现象较少,CD14表达明显增高。
关键词幼年型粒单核细胞白血病    慢性粒细胞白血病    骨髓增生异常综合征    胆碱酯酶    免疫分型    儿童    
Clinical and laboratory characteristics of juvenile myelomonocytic leukemia
WU Yuan-Yuan , CAI Sheng-Yang , HUANG Wei , LI Si-Si , LI Wei , DONG Ao     
Department of Clinical Laboratory, Children's Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China
Abstract: Objective To study the clinical and laboratory characteristics of juvenile myelomonocytic leukemia (JMML).Methods The clinical characteristics and laboratory results were retrospectively analyzed in 10 children with newly diagnosed JMML. They were compared with those of 28 children with myelodysplastic syndrome (MDS) and 44 children with chronic myeloid leukemia (CML).Results Compared with the children with CML or MDS, the children with JMML had significantly higher rates of skin rashes, ecchymosis, and lymphadenectasis, a significantly lower serum cholinesterase (ChE) level, and a significantly higher fetal hemoglobin level (P < 0.05). The white blood cell count of children with JMML was significantly higher than that of children with MDS, but significantly lower than that of children with CML (P < 0.05). In addition, the myeloid/erythroid ratio and rate of dyshaematopoiesis were significantly lower in children with JMML than those in children with CML or MDS. The children with JMML had a significantly higher expression of mature monocyte marker CD14 than those with CML or MDS (P < 0.05). The levels of myeloid markers CD33, CD11b, CD13, and CD15 in children with JMML were significantly higher than those in children with MDS, but significantly lower than those in children with CML (P < 0.05). The levels of CD2 and CD7 in children with JMML were higher than those in children with CML, but lower than those in children with MDS (P < 0.05).Conclusions Skin rashes, ecchymosis, lymphadenectasis, and ChE reduction are more common in children with JMML than in those with CML or MDS, while dyshaematopoiesis is less common. In addition, CD14 level increases significantly in children with JMML.
Keywords: Juvenile myelomonocytic leukemia    Chronic myeloid leukemia    Myelodysplastic syndrome    Cholinesterase    Immunophenotype    Child    

幼年型粒单核细胞白血病(Juvenile myelomonocytic leukemia, JMML)是一种非常罕见的儿童血液恶性肿瘤,常表现为发热、皮疹、贫血、肝脾肿大、白细胞增多及血小板减少等[1]。JMML既具有骨髓增殖性疾病(myeloproliferative neoplasms, MPN)的某系列细胞(单核细胞与粒细胞)过度增殖的特性,又有骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)的髓系细胞分化异常的表现,与慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia, CML)、MDS及类白细胞反应具有较多的相似性,容易误诊、漏诊[2-3]。虽然染色体核型及相关基因检测有助于JMML确诊,但仍有25%左右的患儿未能检测到相关的基因突变[4]。因此提高对JMML患儿临床及实验室特征的认识对于诊断非常重要,本研究分析JMML的临床及实验室特征,并与CML、MDS对比,以期为三者的鉴别诊断提供更多理论基础。

1 资料与方法 1.1 研究对象

以2009年1月至2017年10月浙江大学医学院附属儿童医院初诊的JMML10例、CML44例与MDS28例患儿为研究对象。诊断均依据WHO诊断标准[5-6]。10例JMML中男7例、女3例,平均年龄3±2岁。44例CML中男25例、女19例,平均年龄9±3岁;28例MDS中男17例、女11例,平均年龄6±4岁。

对JMML、CML及MDS患者的临床及实验室检查包括血常规、骨髓形态学、抗碱血红蛋白、免疫分型、染色体及融合基因等进行对比分析。研究获得医院医学伦理学委员会批准及患者知情同意。

1.2 免疫分型

取研究对象的新鲜骨髓标本,调整单个核细胞浓度至1×106/mL。膜表面抗原检测:分别加入相应抗体(CD1a,CD11b,CD10,CD2,CD3,CD4,CD5,CD7,CD8,CD13,CD14,CD15,CD19,CD20,CD22,sIgM,CD33,CD34,CD38,CD45,CD117,HLA-DR)各5 μL,混匀后室温避光反应15 min;加入500 μL溶血素,混匀后室温静置15 min,PBS洗涤1次,1 000 r/min离心5 min后弃上清;加入400 μL PBS重悬待上机。胞浆抗原(MPO,CD3,CD22,IgM,CD79a)检测时加用透膜剂、抗体各2 μL。采用FACS Calibur流式细胞仪上机检测,获取细胞100 000个,用Cellquest软件分析结果。通过FSC/SSC双参数设门,计算淋巴细胞、单核细胞、粒细胞及幼稚细胞各群比例,并进一步分析异常细胞群的免疫表型特点。

1.3 遗传学检测

采集患儿骨髓,用染色体G显带及实时荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR)分别进行染色体及融合基因检测(由艾迪康医学检验有限公司及武汉康圣达医学检验有限公司操作)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验;非正态分布计量资料采用中位数四分位间距[MP25P75)]表示,多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验,两两比较采用Nemenyi检验。计数资料以率(%)表示,多组间比较及两两比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 三组患儿临床特征比较

JMML患儿初诊年龄最小,CML初诊年龄最大,差异具有统计学意义(P < 0.05)。JMML组患儿瘀斑比例最高,CML组比例最低,差异具有统计学意义(P < 0.05)。JMML患儿皮疹与淋巴结肿大的发生几率均明显高于CML与MDS组(P < 0.05),而后两者间的差异无统计学意义(P > 0.05)。MDS组患儿肝脾肿大的发生几率以及肝脏肿大程度均低于JMML与CML组(P < 0.05),而后两者间的差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1

表 1 初诊JMML、CML及MDS患儿临床特征的比较
2.2 三组患儿实验室特征的比较

白细胞计数以CML组最高,MDS组最低,差异具有统计学意义(P < 0.05);MDS组的单核细胞绝对值及血红蛋白水平最低(P < 0.05),而JMML与CML组的差异无统计学意义(P > 0.05);血小板以CML组最高(P < 0.05),JMML与MDS组的差异无统计学意义(P > 0.05);抗碱血红蛋白以JMML组最高,CML组最低,差异具有统计学意义(P < 0.05)。三组间的血清胆碱酯酶(ChE)以JMML组最低(P < 0.05),而CML组与MDS组之间的差异无统计学意义(P > 0.05),见表 2。70%的JMML组ChE减低,MDS组(25%)其次,CML组(5%)最低。

表 2 JMML、CML及MDS患儿的血常规、生化及抗碱血红蛋白水平比较

JMML患儿的粒红比、嗜酸及嗜碱性粒细胞比例明显低于CML患儿(P < 0.05),但与MDS患儿之间的差异无统计学意义(P > 0.05);病态造血比例以MDS组最高(P < 0.05),JMML与CML组的差异无统计学意义(P > 0.05)。MDS患者幼稚细胞比例明显高于CML患者(P < 0.05),JMML与CML组差异无统计学意义(P > 0.05)。此外,64%的CML患者骨髓中可见含有蓝色包涵体的吞噬细胞,而MDS及JMML病人未发现此现象,见表 3

表 3 JMML、CML及MDS 3组骨髓形态学比较

JMML组成熟单核细胞标记CD14表达高于CML和MDS组(P < 0.05);髓系标记CD33、CD11b、CD13与CD15的表达高于MDS组而低于CML组,CD7及CD2的表达高于CML组而低于MDS组(P < 0.05)。MDS组的CD7与CD2表达最高,而CD33、CD11b、CD13与CD15表达明显较低(P < 0.05)。CML组的CD34、CD7、CD2及HLA-DR表达水平明显低于其余两组。见表 4

表 4 JMML、CML及MDS免疫分型抗原表达结果 [MP25P75)]

10例JMML患儿Ph染色体均阴性,其中8例核型正常,2例分别为9号染色体倒位inv(9)(p12q13)及7号染色体缺失。10例JMML均未检测到BCR-ABL融合基因,1例发现NRAS+CBL基因突变,1例NRAS+CBL+PTPN11+KRAS基因突变,1例为NF1+PTPN11基因突变。6例患儿既无相应的基因突变也无染色体异常,但检测到髓系前体细胞的5例中4例HbF增高,无幼稚细胞的1例其HbF也高达75.5%。44例CML患者中42例Ph染色体和BCR/ABL融合基因均阳性,2例患儿的染色体、融合基因均为阴性。MDS患者的Ph染色体及BCR/ABL融合基因均为阴性。

3 讨论

JMML发生率约为1.2/1 000 000,以男性多见,男女比例约为2 : 1,在儿童白血病中占2%~3%,多发生在儿童早期,60%的患儿在2岁以内发病[7]。JMML兼有MDS和MPN的部分特征,2016年WHO分类将JMML与慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia, CMML)及Ph阳性CML统归为MDS/MPN,与MDS属于不同的亚型[6,8]。JMML发病可能与原癌基因RAS通路异常活化有关,WHO亦将基因(RAS、NF1、PTPN11与CBL)及染色体异常(常见染色体单体7)作为确诊标准之一[6,9]。但是仍有25%的JMML患儿不具有细胞遗传学改变,且部分上述基因或染色体异常也存在于某些急性髓系白血病或者MDS中[1,4]。因此,本研究分析比较JMML、CML及MDS的临床与实验室特征,以期进一步提高对JMML的诊断认识。

本研究发现,与MDS和CML患者相比,JMML患者更容易出现瘀斑、皮疹、淋巴结肿大、HbF升高,与文献相符[2-3];JMML患者白细胞计数高于MDS而低于CML患儿。此外,JMML患者ChE降低的发生率及降低程度较其余两组更为显著。ChE由肝细胞合成,肝细胞损伤可导致其减低,且下降水平与病情严重程度呈正相关[10-12]。本研究中,JMML患者肝脏肿大发生率及程度虽高于MDS组,但与CML组差异无统计学意义,且肝功能情况与MDS及CML组差异均无统计学意义。有报道显示,一些恶性肿瘤患者可出现ChE水平异常。Prabhu等[13]报道,口腔鳞状细胞癌病人ChE水平显著升高,且随着病程进展不断上升。然而神经母细胞瘤、膀胱癌及胰腺癌等病人的ChE水平则明显降低[14-16]。那么ChE降低是否与JMML有关,能否作为与CML、MDS鉴别有意义的指标,仍需进一步研究。

免疫分型在MDS诊断中具有重要作用,可以揭示其骨髓细胞的异常表达模式[17-18]。JMML的免疫分型特点更接近于CML,而不是MDS,这与CMML具有一定区别[19]。本研究JMML组的成熟单核细胞标记CD14表达水平最高,CD33、CD11b、CD13与CD15表达水平高于MDS组而低于CML组,提示这些CD分子特别是CD14,在与JMML鉴别时具有重要作用。

综上所述,JMML皮疹、瘀斑、淋巴结肿大以及ChE降低较为多见,骨髓病态造血现象较少,CD14明显增高。可能据此初步鉴别JMML、CML与MDS。

参考文献
[1]
Hasegawa D, Manabe A. Myelodysplastic syndrome (MDS) and juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)[M]//Ishii E. Hematological Disorders in Children. Singapore: Springer Singapore, 2017: 87-108. (0)
[2]
Satwani P, Kahn J, Dvorak CC. Juvenile myelomonocytic leukemia[J]. Pediatr Clin North Am, 2015, 62(1): 95-106. DOI:10.1016/j.pcl.2014.09.003 (0)
[3]
Masonsuares H, Toledo D, Gekas J, et al. Juvenile myelomonocytic leukemia-associated variants are associated with neonatal lethal Noonan syndrome[J]. Eur J Hum Genet, 2017, 25(4): 509-511. DOI:10.1038/ejhg.2016.202 (0)
[4]
Hyjek E, Vardiman JW. Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms[M]//Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, et al. Hematopathology. Philadelphia, Saunders, 2011: 751-755. (0)
[5]
Chan RJ, Cooper T, Kratz CP, et al. Juvenile myelomonocytic leukemia:a report from the 2nd International JMML Symposium[J]. Leuk Res, 2009, 33(3): 355-362. DOI:10.1016/j.leukres.2008.08.022 (0)
[6]
Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia[J]. Blood, 2016, 127(20): 2391-2405. DOI:10.1182/blood-2016-03-643544 (0)
[7]
Niemeyer C M, Arico M, Basso G, et al. Chronic myelomonocytic leukemia in childhood:a retrospective analysis of 110 cases. European working group on myelodysplastic syndromes in childhood (EWOG-MDS)[J]. Blood, 1997, 89(10): 3534-3543. (0)
[8]
Harada H. Guest Editorial:Understanding of MPN and MDS/MPN based on molecular pathogenesis and clinical aspects[J]. Int J Hemato, 2017, 105(6): 709-710. DOI:10.1007/s12185-017-2244-y (0)
[9]
Stieglitz E, Taylor-Weiner AN, Chang TY, et al. The genomic landscape of juvenile myelomonocytic leukemia[J]. Nat Genet, 2015, 47(11): 1326-1333. DOI:10.1038/ng.3400 (0)
[10]
do Carmo GM, Crivellenti LZ, Bottari NB, et al. Butyrylcholinesterase as a marker of inflammation and liver injury in the acute and subclinical phases of canine ehrlichiosis[J]. Comp Immunol Microb Infect Dis, 2015, 43: 16-21. DOI:10.1016/j.cimid.2015.09.005 (0)
[11]
Yoshiba M, Sekiyama KK, Inoue K, et al. Accurate prediction of fulminant hepatic failure in severe acute viral hepatitis:multicenter study[J]. J Gastroenterol, 2002, 37(11): 916-921. DOI:10.1007/s005350200154 (0)
[12]
Ramachandran J, Sajith KG, Priya S, et al. Serum cholinesterase is an excellent biomarker of cirrhosis[J]. Tro Gastroenterol, 2014, 35(1): 15-20. DOI:10.7869/tg (0)
[13]
Prabhu K, Naik D, Ray S, et al. Significance of serum butyrylcholinesterase levels in oral cancer[J]. Australas Med J, 2011, 4(7): 374-378. DOI:10.4066/AMJ.2011.569 (0)
[14]
Coulter DW, Boettner AD, Kortylewicz ZP, et al. Butyrylcholinesterase as a blood biomarker in neuroblastoma[J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2017, 39(4): 272-281. DOI:10.1097/MPH.0000000000000828 (0)
[15]
Koie T, Ohyama C, Yamamoto H, et al. Significance of preoperative butyrylcholinesterase as an independent predictor of survival in patients with muscle-invasive bladder cancer treated with radical cystectomy[J]. Urol Oncol, 2014, 32(6): 820-825. DOI:10.1016/j.urolonc.2014.03.010 (0)
[16]
Mitsunaga S, Kinoshita T, Hasebe T, et al. Low serum level of cholinesterase at recurrence of pancreatic cancer is a poor prognostic factor and relates to systemic disorder and nerve plexus invasion[J]. Pancreas, 2008, 36(3): 241-248. DOI:10.1097/MPA.0b013e31815b6b2b (0)
[17]
Reis-Alves SC, Traina F, Harada G, et al. Immunophenotyping in myelodysplastic syndromes can add prognostic information to well-established and new clinical scores[J]. PLoS One, 2013, 8(12): e81048. DOI:10.1371/journal.pone.0081048 (0)
[18]
Della Porta MG, Picone C. Diagnostic utility of flow cytometry in myelodysplastic syndromes[J]. Mediterr J Hematol Infect Dis, 2017, 9(1): e2017017. DOI:10.4084/mjhid.2017.017 (0)
[19]
Shen Q, Ouyang J, Tang G, et al. Flow cytometry immunophenotypic findings in chronic myelomonocytic leukemia and its utility in monitoring treatment response[J]. Eur J Haematol, 2015, 95(2): 168-176. DOI:10.1111/ejh.2015.95.issue-2 (0)