2018, Vol. 20
2. 浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤, 浙江 杭州 310003
幼年型粒单核细胞白血病（Juvenile myelomonocytic leukemia, JMML）是一种非常罕见的儿童血液恶性肿瘤，常表现为发热、皮疹、贫血、肝脾肿大、白细胞增多及血小板减少等[1]。JMML既具有骨髓增殖性疾病（myeloproliferative neoplasms, MPN）的某系列细胞（单核细胞与粒细胞）过度增殖的特性，又有骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）的髓系细胞分化异常的表现，与慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia, CML）、MDS及类白细胞反应具有较多的相似性，容易误诊、漏诊[2-3]。虽然染色体核型及相关基因检测有助于JMML确诊，但仍有25%左右的患儿未能检测到相关的基因突变[4]。因此提高对JMML患儿临床及实验室特征的认识对于诊断非常重要，本研究分析JMML的临床及实验室特征，并与CML、MDS对比，以期为三者的鉴别诊断提供更多理论基础。
1 资料与方法 1.1 研究对象以2009年1月至2017年10月浙江大学医学院附属儿童医院初诊的JMML10例、CML44例与MDS28例患儿为研究对象。诊断均依据WHO诊断标准[5-6]。10例JMML中男7例、女3例，平均年龄3±2岁。44例CML中男25例、女19例，平均年龄9±3岁；28例MDS中男17例、女11例，平均年龄6±4岁。
对JMML、CML及MDS患者的临床及实验室检查包括血常规、骨髓形态学、抗碱血红蛋白、免疫分型、染色体及融合基因等进行对比分析。研究获得医院医学伦理学委员会批准及患者知情同意。
1.2 免疫分型取研究对象的新鲜骨髓标本，调整单个核细胞浓度至1×106/mL。膜表面抗原检测：分别加入相应抗体（CD1a，CD11b，CD10，CD2，CD3，CD4，CD5，CD7，CD8，CD13，CD14，CD15，CD19，CD20，CD22，sIgM，CD33，CD34，CD38，CD45，CD117，HLA-DR）各5 μL，混匀后室温避光反应15 min；加入500 μL溶血素，混匀后室温静置15 min，PBS洗涤1次，1 000 r/min离心5 min后弃上清；加入400 μL PBS重悬待上机。胞浆抗原（MPO，CD3，CD22，IgM，CD79a）检测时加用透膜剂、抗体各2 μL。采用FACS Calibur流式细胞仪上机检测，获取细胞100 000个，用Cellquest软件分析结果。通过FSC/SSC双参数设门，计算淋巴细胞、单核细胞、粒细胞及幼稚细胞各群比例，并进一步分析异常细胞群的免疫表型特点。
1.3 遗传学检测采集患儿骨髓，用染色体G显带及实时荧光定量聚合酶链反应（RQ-PCR）分别进行染色体及融合基因检测（由艾迪康医学检验有限公司及武汉康圣达医学检验有限公司操作）。
1.4 统计学分析采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布计量资料采用中位数四分位间距[M（P25，P75）]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Nemenyi检验。计数资料以率（%）表示，多组间比较及两两比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 三组患儿临床特征比较JMML患儿初诊年龄最小，CML初诊年龄最大，差异具有统计学意义（P < 0.05）。JMML组患儿瘀斑比例最高，CML组比例最低，差异具有统计学意义（P < 0.05）。JMML患儿皮疹与淋巴结肿大的发生几率均明显高于CML与MDS组（P < 0.05），而后两者间的差异无统计学意义（P > 0.05）。MDS组患儿肝脾肿大的发生几率以及肝脏肿大程度均低于JMML与CML组（P < 0.05），而后两者间的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
| 表 1 初诊JMML、CML及MDS患儿临床特征的比较 |
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白细胞计数以CML组最高，MDS组最低，差异具有统计学意义（P < 0.05）；MDS组的单核细胞绝对值及血红蛋白水平最低（P < 0.05），而JMML与CML组的差异无统计学意义（P > 0.05）；血小板以CML组最高（P < 0.05），JMML与MDS组的差异无统计学意义（P > 0.05）；抗碱血红蛋白以JMML组最高，CML组最低，差异具有统计学意义（P < 0.05）。三组间的血清胆碱酯酶（ChE）以JMML组最低（P < 0.05），而CML组与MDS组之间的差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。70%的JMML组ChE减低，MDS组（25%）其次，CML组（5%）最低。
| 表 2 JMML、CML及MDS患儿的血常规、生化及抗碱血红蛋白水平比较 |
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JMML患儿的粒红比、嗜酸及嗜碱性粒细胞比例明显低于CML患儿（P < 0.05），但与MDS患儿之间的差异无统计学意义（P > 0.05）；病态造血比例以MDS组最高（P < 0.05），JMML与CML组的差异无统计学意义（P > 0.05）。MDS患者幼稚细胞比例明显高于CML患者（P < 0.05），JMML与CML组差异无统计学意义（P > 0.05）。此外，64%的CML患者骨髓中可见含有蓝色包涵体的吞噬细胞，而MDS及JMML病人未发现此现象，见表 3。
| 表 3 JMML、CML及MDS 3组骨髓形态学比较 |
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JMML组成熟单核细胞标记CD14表达高于CML和MDS组（P < 0.05）；髓系标记CD33、CD11b、CD13与CD15的表达高于MDS组而低于CML组，CD7及CD2的表达高于CML组而低于MDS组（P < 0.05）。MDS组的CD7与CD2表达最高，而CD33、CD11b、CD13与CD15表达明显较低（P < 0.05）。CML组的CD34、CD7、CD2及HLA-DR表达水平明显低于其余两组。见表 4。
| 表 4 JMML、CML及MDS免疫分型抗原表达结果 [M（P25，P75）] |
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10例JMML患儿Ph染色体均阴性，其中8例核型正常，2例分别为9号染色体倒位inv（9）（p12q13）及7号染色体缺失。10例JMML均未检测到BCR-ABL融合基因，1例发现NRAS+CBL基因突变，1例NRAS+CBL+PTPN11+KRAS基因突变，1例为NF1+PTPN11基因突变。6例患儿既无相应的基因突变也无染色体异常，但检测到髓系前体细胞的5例中4例HbF增高，无幼稚细胞的1例其HbF也高达75.5%。44例CML患者中42例Ph染色体和BCR/ABL融合基因均阳性，2例患儿的染色体、融合基因均为阴性。MDS患者的Ph染色体及BCR/ABL融合基因均为阴性。
3 讨论JMML发生率约为1.2/1 000 000，以男性多见，男女比例约为2 : 1，在儿童白血病中占2%~3%，多发生在儿童早期，60%的患儿在2岁以内发病[7]。JMML兼有MDS和MPN的部分特征，2016年WHO分类将JMML与慢性粒单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia, CMML）及Ph阳性CML统归为MDS/MPN，与MDS属于不同的亚型[6,8]。JMML发病可能与原癌基因RAS通路异常活化有关，WHO亦将基因（RAS、NF1、PTPN11与CBL）及染色体异常（常见染色体单体7）作为确诊标准之一[6,9]。但是仍有25%的JMML患儿不具有细胞遗传学改变，且部分上述基因或染色体异常也存在于某些急性髓系白血病或者MDS中[1,4]。因此，本研究分析比较JMML、CML及MDS的临床与实验室特征，以期进一步提高对JMML的诊断认识。
本研究发现，与MDS和CML患者相比，JMML患者更容易出现瘀斑、皮疹、淋巴结肿大、HbF升高，与文献相符[2-3]；JMML患者白细胞计数高于MDS而低于CML患儿。此外，JMML患者ChE降低的发生率及降低程度较其余两组更为显著。ChE由肝细胞合成，肝细胞损伤可导致其减低，且下降水平与病情严重程度呈正相关[10-12]。本研究中，JMML患者肝脏肿大发生率及程度虽高于MDS组，但与CML组差异无统计学意义，且肝功能情况与MDS及CML组差异均无统计学意义。有报道显示，一些恶性肿瘤患者可出现ChE水平异常。Prabhu等[13]报道，口腔鳞状细胞癌病人ChE水平显著升高，且随着病程进展不断上升。然而神经母细胞瘤、膀胱癌及胰腺癌等病人的ChE水平则明显降低[14-16]。那么ChE降低是否与JMML有关，能否作为与CML、MDS鉴别有意义的指标，仍需进一步研究。
免疫分型在MDS诊断中具有重要作用，可以揭示其骨髓细胞的异常表达模式[17-18]。JMML的免疫分型特点更接近于CML，而不是MDS，这与CMML具有一定区别[19]。本研究JMML组的成熟单核细胞标记CD14表达水平最高，CD33、CD11b、CD13与CD15表达水平高于MDS组而低于CML组，提示这些CD分子特别是CD14，在与JMML鉴别时具有重要作用。
综上所述，JMML皮疹、瘀斑、淋巴结肿大以及ChE降低较为多见，骨髓病态造血现象较少，CD14明显增高。可能据此初步鉴别JMML、CML与MDS。
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