2018, Vol. 20
在过去的20年里，中国5岁以下儿童的患病率和病死率呈稳步下降的趋势，但截至2010年，死亡儿童人数仍高居世界第五[1]，其中，感染性相关疾病最为严重，占21.4%[2]。有大量研究证实，母乳喂养可显著降低儿童感染性疾病的患病率和病死率[3]。2014年国家卫计委提出应重视母乳喂养，实现2020年纯母乳喂养率达到50%的目标。2016年，中国营养学会膳食指南修订专家委员会提出我国6月龄内婴儿应坚持纯母乳喂养。但是由于各方面因素的影响，我国6月龄内婴儿纯母乳喂养率持续不升，特别是随着二孩政策的全面开放，有些地区的母乳喂养率甚至呈现下降趋势[4]。本研究通过调查全面二孩政策下二孩母乳喂养现状，探讨影响二孩纯母乳喂养的因素，为提高二孩纯母乳喂养成功率提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究是以社区（行政村）为基础的横断面研究。在浙江省衢州市3县2区1市采用整群抽样方法按10%的比例抽取街道（乡、镇）数，然后在每个街道（乡、镇）随机抽取1个社区（行政村），所抽取社区（行政村）内居住的2017年3月1日至2017年8月1日满6个月的二胎婴儿的母亲均为调查对象。
调查对象的纳入标准：（1）二孩母亲年龄为20~50周岁；（2）二孩年龄≥6个月；（3）一孩及二孩均为单胎出生；（4）自愿参与本研究。排除标准包括：（1）母亲存在特殊疾病不宜进行母乳喂养者，如艾滋病、乙型肝炎、乳房疾病等；（2）婴儿存在特殊疾病不易接受母乳喂养者，如先天性唇腭裂等；（3）母亲存在神经精神性疾病，无法正常沟通交流者；（4）不愿参与本研究者。
1.2 研究工具自行设计《衢州市二孩母乳喂养现状及影响因素调查问卷》。问卷包括以下几个部分：
（1）二孩母亲一般资料：包括年龄、户籍、学历、职业、产假时间；（2）一孩资料：包括年龄、分娩方式、性别、喂养方式；（3）二孩资料：包括出生胎龄、分娩方式、性别、出生体重、是否重症监护、主要照顾者、喂养方式；（4）家庭支持情况：包括家庭结构、父亲学历、祖母/外祖母学历、父亲是否支持母乳喂养、祖母/外祖母是否支持母乳喂养、家庭人均月收入。
1.3 调查方法采用入驻社区卫生服务中心、乡镇卫生院的方式对定期体检的婴儿母亲进行现场调查，同时研究员实施入户、电话联系的方式进行补充调查。所有的调查人员均经过统一培训。在调查时，首先向婴儿母亲解释研究目的和填写问卷的注意事项，以取得其配合，签署知情同意书后再发放问卷，由婴儿母亲自行填写。
1.4 统计学分析采用Epidata 3.1进行数据录入，使用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学分析。定量资料用均数±标准差（x±s）描述；定性资料用频数进行描述性分析，采用χ2检验进行单因素分析。对单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归模型进行分析。P < 0.05示具有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料共纳入836名婴儿母亲进行调查，回收问卷728份，有效问卷680份。680名婴儿母亲的年龄范围是22~45岁，平均30±7岁；其中城镇户籍283名（41.6%），农村户籍397名（58.4%）；文化程度在高中及以下者有385人（56.7%），大专及以上者有295人（43.3%）。
2.2 二孩纯母乳喂养率680例调查对象中，二孩6月龄内进行纯母乳喂养者有237例，纯母乳喂养率为34.9%，低于其一孩6月龄内纯母乳喂养率（42.2%，287例）（P < 0.05）。
2.3 影响二孩纯母乳喂养的单因素分析将680例二孩分为纯母乳喂养组和非纯母乳喂养组，采用χ2检验进行单因素分析，结果显示二孩分娩方式、二孩是否重症监护、母亲年龄、学历、职业、产假时间、一孩分娩方式、一孩性别、一孩喂养方式、父亲是否支持母乳喂养以及祖母、外祖母是否支持母乳喂养在两组之间的差异有统计学意义（P < 0.05），见表 1。
| 表 1 影响二孩纯母乳喂养的单因素分析[n（%）] |
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以二孩6月龄内是否纯母乳喂养为因变量，选取单因素分析结果中差异有统计学意义的变量作为自变量进行多因素logistic逐步回归分析。结果显示：一孩喂养方式为人工喂养+部分母乳喂养（OR=12.286，P < 0.05）、二孩分娩方式为剖宫产（OR=1.724，P < 0.05）、外祖母不支持母乳喂养（OR=1.651，P < 0.05）是影响二孩纯母乳喂养的主要因素，不利于纯母乳喂养的进行，见表 2。
| 表 2 影响二孩纯母乳喂养的多因素logistic分析 |
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本研究对全面二孩政策下浙江衢州二孩纯母乳喂养现状和影响因素进行横断面调查，结果显示二孩6月龄内的纯母乳喂养率为34.9%，低于一孩的纯母乳喂养率（42.2%），与李聪睿等[5]的研究存在差异。本研究中二孩纯母乳喂养率高于2010年我国中西部12个省6月龄内婴儿的纯母乳喂养率（18.9%）[6]，但低于大连市6月龄内55.79%的纯母乳喂养率[7]，距我国实现2020年纯母乳喂养率50%的目标尚有一定差距[8]。提示本地区二孩的纯母乳喂养现状不容乐观，亟须找到二孩纯母乳喂养的影响因素，为提高二孩纯母乳喂养率提供切实可行的理论依据。
本研究发现，一孩喂养方式为人工喂养+部分母乳喂养的婴儿母亲在喂养二孩时更容易选择非纯母乳喂养，与黄翠琴等[9]的研究一致。该研究指出，一孩母乳喂养成功的经验能够提高二孩母乳喂养的自我效能。分析原因可能是二孩母亲在实施喂养时的经验主要来源于一孩的喂养，当一孩选择非母乳喂养时，二孩也倾向于选择相似的喂养方式。勾宝华[10]的研究指出，二孩母亲对母乳喂养的认知情况不容乐观。以上结果提示，在母亲孕育第一胎时医疗卫生保健机构就应积极向孕产妇讲授母乳喂养知识，提倡纯母乳喂养，保障纯母乳喂养成功率，以增加二孩母乳喂养的成功率。
本研究发现，二孩分娩方式为剖宫产是二孩纯母乳喂养的主要影响因素，不利于纯母乳喂养的进行，与2012年Indraccolo等[11]的研究结果相似。分析原因，可能与剖宫产术后伤口疼痛刺激，抑制了产妇体内催产素和催乳素释放有关，这两种激素是促进乳汁分泌的主要激素，进而导致产妇泌乳量减少。此外，术后切口疼痛的应激反应还可引起产妇交感神经兴奋，导致产妇产生焦虑等情绪反应，严重影响产妇母乳喂养的信心和耐心，最终造成母乳喂养的失败。剖宫产是产科领域里非常重要的助产技术，近年来成为全球普遍关注的公众健康问题[12]。包春荣等[13]调查发现全面实施二孩政策前后，医院剖宫产率分别为52.4%和53.7%，其中，非医学指征剖宫产率不断提升。为降低非医学指征剖宫产率，有研究认为应加强围产保健的宣传，减少社会因素导致剖宫产的发生[14]。其次，应增加一胎剖宫产后再次妊娠的试产比例，提高剖宫产术后阴道分娩成功率[15]。再次，继续提高产科医护人员的医疗水平，减少过度诊断所带来的不必要剖宫产[16]。最后还可尝试无痛分娩、导乐分娩等辅助分娩方式，切实可行地降低剖宫产率，保障纯母乳喂养的成功实施。
家庭支持是指建立在一个家庭网络机构上的各种社会关系对个体主观和/或客观的影响力。本研究发现，外祖母支持母乳喂养是提升纯母乳喂养率的促进因素。分析原因，可能与外祖母是家中年长女性的代表有关，她们的相关经验是婴儿母亲喂养信息最直接的获取途径之一，她们对母乳喂养的态度会影响婴儿母亲的喂养选择以及母乳喂养持续时间。2016年，Negin等[17]的一项系统评价显示，祖母的支持是婴儿纯母乳喂养过程的重要影响因素，祖母对母乳喂养的积极态度会使母乳喂养成功率增加12%左右，相反，祖母的消极态度可使母乳喂养的可能性降低70%。此外，本研究单因素分析显示，父亲的支持在一定程度上也能促进二孩的纯母乳喂养。有研究认为婴儿父亲的支持是母乳喂养支持的主要来源，强调父亲参与和支持母乳喂养的重要性[18-20]。因此，后续研究可以从家庭支持系统方面着手，对婴儿的祖母/外祖母和父亲进行喂养知识宣教，让家庭成员尽可能地给予婴儿母亲心理支持，帮助其建立科学有效的母乳喂养行为。
综上所述，本研究显示，一孩喂养方式、二孩分娩方式、外祖母是否支持母乳喂养是二孩纯母乳喂养是否成功实施的主要影响因素。因此，各爱婴社区、医院、妇幼保健院应加强宣教，尽量把母乳喂养知识覆盖到妊娠至分娩的整个过程，从提升一孩母乳喂养率开始，让婴儿母亲逐渐建立母乳喂养信心，提升母乳喂养能力；各单位和公共场所可设立母婴室，为母乳喂养创造条件；提倡顺产，降低非医学指征剖宫产率，减轻术后疼痛对母乳喂养的影响；强调孕产妇家人参与孕期宣教，强化母乳喂养干预策略。由于本研究是以社区（行政村）为基础的横断面研究，人口的迁移可能会导致部分样本丢失，在后期的研究中，本团队希望以医院为基础进行队列研究，以寻找二孩纯母乳喂养更确切的影响因素，并在此基础上进行干预研究。
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