2018, Vol. 20
痉挛型脑瘫是最常见的脑性瘫痪类型，以锥体系损伤为主，牵张反射亢进是其主要特征[1]，由于原始反射残存和异常的神经肌肉控制及激活模式引起所支配的肌肉张力增高、肌力减低、姿势控制障碍，进而导致运动障碍和姿势异常[2]。常规的脑瘫治疗方法，如Bobath疗法、推拿等，虽一定程度上可提高肢体的运动、平衡及协调功能，但训练过程中不能充分调动患儿积极性、主动性，存在患儿主动参与训练不足等缺陷。悬吊运动训练作为一种有效的神经肌肉反馈重建方法，强调主动训练的观念，其技术的核心为依靠神经肌肉激活技术激活“休眠”或“失活”的肌肉，重建其正常功能模式及神经控制模式[3]。郑宏磊等[4]和张春涛等[5]研究发现对痉挛型脑瘫患者进行悬吊训练能够明显改善其运动能力。本研究探讨悬吊运动训练对痉挛型脑瘫患儿运动及平衡功能的影响，旨在为悬吊运动训练在痉挛型脑瘫儿童康复中的推广应用提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象及分组选取2016年5月至2017年6月期间在郑州大学第三附属医院住院或门诊康复治疗的脑瘫患儿97例作为研究对象。纳入标准：（1）符合2014年《中国脑性瘫痪康复指南》编写委员会制定的痉挛型脑瘫诊断、分型标准[6]；（2）年龄2~6岁；（3）粗大运动功能分级系统[7]（gross motor function classification system, GMFCS）评分水平为Ⅰ~Ⅲ级；（4）韦氏智力测验[8]显示言语智商不低于60或Gesell发育量表[9]测试显示非运动能区发育商不低于60，能够听从指令并配合训练者；（5）患儿监护人知情同意。排除标准包括：（1）合并癫癎或患有严重心肺及肝肾疾病；（2）存在其他神经肌肉和骨关节疾病；（3）6个月内接受过肉毒素注射或肌肉松解及矫形手术者；（4）伴有视觉、听觉障碍。
将符合纳入及排除标准的患儿纳入研究，采用随机数字表法分为试验组（49例）和对照组（48例）。治疗期间试验组及对照组因各种原因分别脱失2例、3例患儿，最终观察组47例和对照组45例纳入研究。两组患儿在性别、年龄、身高、体重、临床分型及GMFMS分级方面差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
| 表 1 试验组和对照组一般资料的比较 |
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两组均进行常规综合康复治疗，包括采用以Bobath技术为主的抑制、促进及刺激本体感受器的神经发育学疗法25 min，垫子上牵拉10 min，肌力训练20 min，立位平衡训练、粗大功能训练如由坐到站、体位转换、上下楼梯等20 min。以上治疗每日1次，每周5次，共6个月。
试验组除了以上常规康复治疗外，还接受悬吊运动训练。训练前先进行弱链测试，根据测试结果设计针对加强“薄弱环节”的动作。主要有以下动作：（1）蹬踏训练：将踏板放于悬吊带中，患儿双足交替放于踏板上，双上肢握住悬吊绳，通过下肢向上蹬的力量完成此动作；（2）分腿训练：患儿侧卧位，吊带套入上方下肢膝关节和踝关节，治疗师固定下方下肢，缓慢升高悬吊点同时加以震颤技术；（3）平衡及重心训练：患儿双足踏在悬吊板上与肩同宽，双手抓住悬吊绳，治疗师前后左右移动悬吊板，患儿的身体与地面保持垂直；（4）蹲起训练：患儿双上肢抓住悬吊绳，健侧下肢踝部置于悬吊带中，患侧下肢作屈膝、伸膝运动；（5）骨盆旋转练习：患儿仰卧位，一侧膝关节下方放置钢性悬吊带，另一腿无悬吊，腰部加支持带，嘱儿童抬臀、伸髋、伸膝，同时旋转骨盆，双腿分开一定距离。其他动作根据患儿病情及功能状况设计个体化的治疗方案。悬吊训练按照阶梯式训练原则，每组训练动作重复6次，重复3组，组间休息30 s，每日1次，每周5次，持续6个月。
1.3 评定方法训练前、训练后1、3、6个月，采用粗大运动功能测试量表-88（GMFM-88）[10]、Berg平衡量表[11]及表面肌电均方根值（RMS）[12]进行评估。各项评定均由同一名对分组情况不知情的康复治疗师进行评定。
1.3.1 GMFM-88此量表是目前国内外最常用的评价脑瘫运动功能康复疗效评估表，具有良好的信度及效度[13]。本研究采用对脑瘫患儿粗大运动较为敏感的D区（站立）13项、E区（步行、跑和跳）24项进行测评。每个项目采用4分法计分。0分：指完全不能完成测评动作；1分：指完成测评动作 < 10%；2分：指完成测评动作 < 90%；3分：指完成测评动作100%。将每区各个项目所得分数累加作为此区的原始总分进行评估。
1.3.2 Berg平衡功能评定该量表包括站起、坐下、无支持的站立等14项，每项按5个等级记分（0~4分），最高累计分为56分，得分越高则反映平衡功能越好。
1.3.3 表面肌电信号检测采用加拿大Infiniti10通道表面肌电图仪采集肌电信号，使用一次性圆形表面电极片Ag/AgCl（上海励图医疗器材有限公司），测定双侧竖脊肌以及被动活动状态下内收肌、胫骨前肌、腓肠肌的表面肌电信号，利用仪器自带BioGraph Infiniti软件对采集图像进行分析。表面肌电图常用的分析指标有积分肌电值、平均肌电值、RMS、中位频率、平均功率频率等。本研究将被动状态下测量肌肉的RMS作为评估指标。所有患儿肌电信号的采集均由同一医师进行。
1.4 统计学分析使用SPSS 22.0软件完成数据的分析处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组样本均数的比较采用成组t检验；多个不同时间点的比较采用重复测量方差分析，因不满足球形检验采用矫正检验（Greenhouse-Geisser）。计数资料以例数和百分率（%）表示，两组样本率的比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患儿治疗前后粗大运动功能评分比较治疗前两组患儿GMFM D、E区分值差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组D、E区评分均随着治疗时间的延长而增加（D区：F=282.342，P < 0.001；E区：F=420.295，P < 0.001）。治疗后两组之间在D区评分的比较中差异有统计学意义，试验组D区分值高于对照组（F=5.094，P=0.026）；D区评分组别与时间因素有交互作用，（F=7.598，P=0.002）。试验组与对照组在治疗后E区评分的比较中差异也有统计学意义，试验组的E区分值高于对照组（F=5.766，P=0.018）；E区评分组别和时间因素之间存在交互作用（F=76.302，P < 0.001）。见表 2~3。
| 表 2 两组粗大运动D区评分比较 |
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| 表 3 两组粗大运动E区评分比较 |
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治疗前两组患儿Berg量表得分差异无统计学意义（P > 0.05）。两组训练均可改善患儿的平衡功能，随着治疗时间的延长，两组得分均逐渐增加（F=298.365，P < 0.001）；治疗后两组患儿Berg量表得分差异有统计学意义，试验组得分高于对照组（F=5.915，P=0.017）；组别和时间因素存在交互作用（F=8.541，P < 0.001）。见表 4。
| 表 4 两组Berg平衡量表评分比较 |
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治疗前两组患儿内收肌、腓肠肌的平均RMS差异无统计学意义（P > 0.05）。两组内收肌的平均RMS均随着治疗时间的延长而降低（F=203.58，P < 0.001）；两组内收肌的平均RMS差异有统计学意义，试验组内收肌的平均RMS低于对照组（F=5.522，P=0.021）；组别与时间因素有交互作用（F=7.506，P=0.001）。试验组与对照组腓肠肌的平均RMS差异也有统计学意义，试验组的腓肠肌的平均RMS低于对照组（F=4.91，P=0.029）；两组随着训练时间的延长，腓肠肌的平均RMS逐渐下降（F=176.889，P < 0.001）；组别和时间因素之间存在交互作用（F=9.817，P < 0.001）。见表 5~6。
| 表 5 两组内收肌表面肌电RMS的比较 |
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| 表 6 两组腓肠肌表面肌电RMS的比较 |
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随意运动是进行日常生活活动的关键，而平衡功能是随意运动的基础。研究表明在机体保持平衡和维持姿势的过程中，除了相关神经机制外，更多是通过锥体束支配身体核心肌群来实现[14-15]。悬吊运动训练集神经发育疗法、感觉统合训练、引导式教育于一体，对肌力的增强、肌张力的缓解、平衡协调性的提高都能在主动运动中完成，相对于其他治疗方法的被动模式更有利于诱发随意的、分离性的活动，重建其正常功能模式及神经控制模式。另外，其着重于运动感觉的综合训练，强调在不平稳状态下进行训练，可加强中央躯干肌肉、髋部深层肌肉力量，提高身体在运动中的平衡、控制能力和稳定状态[16-17]。与常规康复治疗相比，能够刺激到其他训练方法无法训练到的深层稳定肌群，从而可改善深层肌群与表层肌群协同收缩能力，提高机体稳定性。此外，悬吊运动训练方法多样，且依从性较高，治疗和训练中，可以同时增强感觉运动控制和提高稳定性及肌力力量。从而能够加速康复治疗过程的进展，提高康复治疗效果。因此，悬吊训练越来越得到康复界的重视，而近年来悬吊训练也逐渐在儿童康复领域中开展并取得较好的疗效[18-19]。
本研究发现，两组GMFM D、E区（即站立、步行、跑和跳）和Berg量表得分均随着干预时间延长而不同程度提高，且试验组在改善D、E两大功能区和平衡功能方面优于对照组。这表明悬吊运动训练较常规康复治疗更能有效地改善脑瘫患儿站立、走跑跳及平衡功能。分析原因可能是相对于常规康复治疗，悬吊运动训练能够在不稳定状态下进行闭链运动以强化刺激躯干肌肉与身体各大肌群间的神经肌肉协调性，加强脊柱及骨盆的稳定性，从而改善其运动和平衡功能。吉增良等[19]和康贝贝等[20]均发现对痉挛型脑瘫患儿应用悬吊运动训练可以有效缓解患儿肌张力，提高其运动功能。
表面肌电图是一种安全无创的检查技术，能提供相对应的肌肉功能状态的量化指标，目前已广泛应用于脑瘫患儿的评估。相关研究表明，脑瘫患儿存在肌力不平衡，患侧肌电信号高于健侧，且表面肌电RMS能够客观反映脑瘫患儿的肌力和肌张力情况[21-22]。本研究发现两组内收肌和腓肠肌的RMS均随着治疗时间的推移而逐渐下降，表明两组的治疗均可降低患肢肌肉的肌张力，且试验组的降低幅度大于对照组。内收肌和腓肠肌肌张力的缓解，可有效增加足部支撑面，增强稳定性，改善剪刀步态，从而提高其步行能力，这也与GMFMD D、E区及Berg平衡量表评分提高相一致。
综上所述，本研究表明，悬吊训练能够有效改善痉挛型脑瘫患儿的运动和平衡功能。但由于目前对脑瘫儿童进行悬吊治疗的研究比较局限片面，训练方法也比较单一，导致治疗效果欠佳，未来需要把针对不同类型脑瘫的悬吊治疗作为研究重点。悬吊训练治疗具有无痛的特点，患儿对其有良好的依从性，因此值得在临床中推广应用。而有关悬吊训练对改善脑瘫患儿运动及平衡功能的作用机制，需要更进一步的研究。
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