肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae, MP)是儿童社区获得性肺炎的常见病原体,好发于学龄前期和学龄期儿童[1]。大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素用于治疗MP感染已有多年历史,但近年来世界范围内分离到耐大环内酯类肺炎支原体(macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae, MRMP)菌株逐年增多[2],已证实23S rRNA编码基因2063或2064位发生A到G的点突变是MP耐药的重要机制[3-5]。本研究旨在分析发生2063/2064 A : G突变的肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)患儿的临床特征,并探讨其治疗方案。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2014年1月至2016年12月我院收治的MPP住院患儿共593例为研究对象,所有患儿均符合MPP诊断标准。排除合并细菌、病毒、结核、真菌感染患儿,获得单纯MP感染病例145例。再按排除标准剔除先天性心脏病6例,自动出院3例,最终纳入研究136例,其中男76例,女60例,年龄8个月至14岁。
1.2 病例诊断和排除标准MPP诊断标准参照第8版《诸福棠实用儿科学》[6]和儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识[7]:(1)具有发热、咳嗽等呼吸道感染症状和(或)其他肺外表现;(2)听诊肺部可闻及中细湿罗音和(或)影像学发现肺部病灶;(3)血清MP抗体IgM ≥1 : 160,明胶颗粒凝集法测得MP-Ab在急性期和恢复期滴度呈4倍以上增高或减低,咽拭子或肺泡灌洗液经实时荧光定量PCR检出MP-DNA。
排除标准:(1)有基础疾病,如先天性心脏病、支气管肺发育不良、闭塞性细支气管炎等;(2)凝血功能异常或心肺功能严重减退;(3)家属自动出院终止治疗。
1.3 方法所有病例首先采用基础治疗,即每日静脉滴注阿奇霉素(10 mg/kg),辅以雾化、祛痰治疗。对于阿奇霉素治疗7 d无效,且影像学显示大片肺实变不张者加行支气管肺泡灌洗术。对于持续高热,病情进展迅速伴有C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)显著升高者,加用甲泼尼龙静脉滴注抑制炎症反应,剂量为每日1~2 mg/kg,疗程3~6 d。存在严重肺内肺外并发症者予联合丙种球蛋白治疗。
通过咽拭子或支气管肺泡灌洗液收集标本,经实时荧光定量PCR检测23S rRNA第2063和2064两个位点A : G突变。根据PCR检测结果分为2063/2064 A : G突变耐药组(耐药组)和野生型敏感组(敏感组),耐药组81例,敏感组55例。对比分析两组患儿的年龄构成、呼吸道症状、肺外并发症、实验室检查、影像学改变、治疗方式以及住院天数。
1.4 统计学分析应用SPSS 19.0统计软件对数据行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用两样本t检验;非正态分布计量资料采用中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示,两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分率或构成比(%)表示,两组间比较采用χ2检验或校正χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 年龄构成耐药组年龄5.9±2.8岁,敏感组年龄5.2±3.1岁,两组相比差异无统计学意义(P > 0.05)。根据年龄段分为婴幼儿期(< 3岁)、学龄前期(3岁~)和学龄期(7~14岁)(表 1),可见两组均以学龄前期患者为多,且婴幼儿期患者在敏感组中的构成比高于耐药组(P < 0.05)。
纳入统计的呼吸道症状包括发热时间、高热时间(≥39℃)、肺部湿罗音存在时间、是否伴有喘鸣音、是否存在血氧饱和度(SPO2)降低 < 92%(表 2)。可见与敏感组相比,耐药组发热时间、高热时间延长,SPO2降低比例增高(P < 0.05),肺部湿罗音存在时间、伴有喘鸣音比例在两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
MP可引起各系统受累,本研究所见肺外并发症包括胃肠道症状、皮疹、关节肌肉疼痛、血栓形成、脑炎。胃肠道症状最多见,其次为皮疹和关节肌肉痛,发生率在两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。在耐药组中诊断MP感染相关脑炎1例,在敏感组中诊断下肢静脉血栓和肺栓塞形成1例,此2例系MP感染罕见并发症,发生率在两组间比较差异亦无统计学意义(P > 0.05)。见表 3。
本研究统计了两组患儿白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(NE)比例、CRP、谷丙转氨酶(ALT)、肌酸激酶同工酶MB(CKMB)、LDH,均取其病程中检测最高值。结果显示耐药组较敏感组ALT、LDH显著升高(P < 0.05),而WBC、NE、CRP、CKMB在两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05),见表 4。
肺炎支原体肺炎的影像学改变主要包括4种形式[7-8]:(1)点状或斑片状浸润;(2)磨玻璃影等间质性改变;(3)节段性或大叶性实质浸润;(4)单纯的肺门淋巴结肿大。此外,还可出现胸腔积液、肺不张、小气道病变(树芽征和马赛克征)等。本研究通过X线胸片和(或)肺部多层螺旋CT,观察患儿的影像学改变,在每例患儿中均有出现上述肺部病变形式的1种或多种,但发生率在两组间比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 5。
本研究就单纯基础治疗,以及加用支气管肺泡灌洗、激素或丙种球蛋白的治疗方式进行统计。结果显示敏感组仅靠基础治疗的治愈率高于耐药组(P < 0.05),而耐药组更需要加用激素治疗。两组采用支气管肺泡灌洗治疗率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。最终的住院天数耐药组要长于敏感组(P < 0.05)。见表 6。
MP是一种介于细菌和病毒之间的微生物,缺乏细胞壁支持而仅有细胞膜,通过呼吸道传播,约3~4年可出现一次爆发流行[9]。1995年Lucier等[3]在红霉素诱导耐药的MP菌株中发现,23s rRNA编码基因2063/2064位A到G突变会导致大环内酯类与MP核糖体亲和力下降,从而产生耐药性。2001年Okazaki等[4]首次在MPP患者体内分离到耐药菌株,也证实23s rRNA基因2063/2064位发生主要为A到G的突变,此外少数菌株还存在A到C的突变类型。我国学者辛德莉等[5]在2003~2006年共分离MP 50株,其中耐药菌株46株,占92%,基因突变位点和国外结论相同。现在世界各国均有对MP耐药情况进行监测,总体来说东亚地区耐药情况最为严重并呈逐渐上升趋势,而欧美地区MP耐药率较低[10-12]。本研究检出突变菌株多于野生菌株,符合我国MP流行病学特点。
关于MRMP的临床特征存在争议。辛德莉等[13]发现耐药组发热天数、病程和住院时间长于敏感组,性别、年龄、最高体温、肺外并发症无显著区别。Ma等[14]在研究中也指出,耐药菌株感染患者平均发热时间更长,超敏CRP更高,而咳嗽、鼻涕、咽痛、咳痰、气促、胸痛及呼吸困难等症状无差异。Zhou等[15]的结论是耐药组发热中位时间、大环内酯类药物治疗后退热时间均显著长于敏感组,同时存在更多的并发症,包括肝功能异常、心肌炎、皮疹、脑炎、蛋白尿、溶血性贫血、关节炎等。然而也有学者意见相反,如Kim等[16]认为两组发热时间相似,白细胞、CRP、血沉等检查亦无差异,仅在耐药组中发现更多的胸腔积液病例。Lee等[17]的研究结论也是耐药组和敏感组临床表现、实验室和影像学检查均无差异。Yoon等[18]通过logistic回归指出,MPP发热时间和是否耐药无关,而主要取决于影像学的形态特点。此外,MRMP似乎并不导致儿童重症病例增多。Komatsu等[19]分析了31份MRMP病例,虽有21例需要吸氧但都无需机械通气,经大环内酯或四环素类抗生素治疗后痊愈。Matsubara等[20]也认为耐药组病情严重程度与敏感组比较无显著差异。Ferguson等[12]发现成人MRMP感染患者比儿童更多地需要吸氧和入住ICU,提示MRMP重症病例可能和免疫系统过度反应有关,儿童免疫系统不完善反而不易出现严重免疫损伤。在本研究中,学龄前期和学龄期耐药组患儿占比大于敏感组,可能和学校儿童集中致交叉感染有关,MRMP是否易感染大于3岁儿童需要更大样本量研究。耐药组和敏感组相比,发热时间、高热时间均延长,可能和大环内酯类抗生素疗效不佳和持续免疫反应有关;同时SPO2降低比例增高,提示病变范围大渗出多,虽未见更多呼吸衰竭患儿,却有更强的重症病例倾向。与一般MPP相似,耐药组也存在临床症状与体征不一致、临床表现与胸部影像学改变不一致的特征。目前已明确,促炎细胞因子IL-8和IL-18在MP感染免疫级联放大过程中发挥作用,伴随有LDH升高[21],数值显著升高还预示常规剂量甲泼尼龙治疗无效[22]。本研究耐药组较敏感组LDH升高有差异,而CRP改变相似,不仅证实MRMP存在更强的免疫反应,且LDH较CRP可视作更敏感的免疫学指标。两组ALT升高有差异但无法排除大环内酯类药物对肝脏的影响,尚需要进一步研究。
MP感染虽可使用四环素类、氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素,但基于副作用考虑,仅有大环内酯类抗生素被批准用于全年龄段儿童患者。MP感染具有一定自限性,轻症病例可不治疗[23],而重症病例与其并发症的发生和免疫损伤密切相关[24]。大环内酯类抗生素除抗MP作用外,还有免疫调理作用,因此MRMP使用大环内酯类抗生素仍有疗效,即使错过最佳时机也应在诊断后立即使用[25],本研究半数以上MRMP患者仅通过基础治疗治愈即为佐证。在MP感染并发过度炎症反应时,激素已有较多应用。如Luo等[26]证实阿奇霉素联合强的松治疗MPP能缩短发热时间,缓解呼吸困难和加快渗出吸收,Lee等[27]也指出激素可迅速改善重症MPP的临床和影像学表现。我国儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识也指出急性起病、发展迅速且病情严重的MPP可考虑全身使用糖皮质激素[7]。本研究中MRMP患儿发热时间长且LDH升高明显,提示病原体难以清除的情况下其免疫反应强而持久,因而激素使用率更高,幸运的是未见常规剂量激素治疗无效病例。此外MP感染分泌物粘稠,伴气道上皮损伤后纤毛功能障碍,易形成塑性分泌物,后期还可因肉芽增生导致气道闭塞,及时应用气管镜疏通气道可减轻发热,治疗肺不张和减少后遗症[7, 28-29]。本研究两组均有使用气管镜治疗,但使用频率并无区别,影像学也未见更多肺不张病例,说明MRMP肺损伤病理改变和一般MP感染相似,不能因此滥用气管镜。丙种球蛋白主要用于MP感染有严重合并症的情况,如Ahluwalia等[30]报道丙种球蛋白治疗MP感染相关Stevens-Johnson综合征。本研究在治疗MP感染相关脑炎和血栓形成病例中也有应用,但病例数目太少统计学意义有限,需要多中心大样本研究来证实MRMP感染和丙种球蛋白治疗的相关性。
综上所述,MRMP感染在我国儿童中广泛流行,单纯从年龄构成、呼吸道表现、肺外并发症、实验室或影像学检查无法鉴别,但发热和高热时间延长、SPO2降低、LDH升高有一定提示作用。因IL-8和IL-18等促炎细胞因子的级联放大作用,MRMP感染免疫反应持久而强烈,LDH较CRP可视作更敏感的免疫学指标。治疗方面除了大环内酯类抗生素以外,对持续高热、病情进展迅速伴有LDH显著升高者配合激素使用可能是更佳的治疗模式。
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