2019, Vol. 21
腹胀是儿童常见症状，诸多疾病可以腹胀为主要表现，如坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠、肠狭窄、肠旋转不良、糖原累积症、吞气症等[1-3]。部分以腹胀为主要表现的疾病甚至可危及生命。因此，尽快明确腹胀病因显得尤为重要。但由于腹胀症状的无特异性，使得临床工作中对于部分腹胀病因的寻找极为棘手，且不同年龄儿童腹胀的临床特点及病因可能有所不同。本研究主要就我院收治的1 561例不同年龄儿童腹胀的常见伴随症状、体征、腹部平片、组织病理学检查及病因作一总结，为儿童腹胀的诊疗提供帮助。
1 资料与方法 1.1 研究对象纳入我院2013年1月至2016年10月期间以腹胀为主诉收住院的1 561例住院患儿为研究对象，其中位年龄为0.87个月（范围：2 h~17岁）；男性患儿938例，女性患儿623例，男女比1.51 : 1。其中新生儿（< 28 d）823例（52.72%），婴儿（28 d~）307例（19.67%），幼儿（1岁~）186例（11.92%），学龄前儿童（3岁~）120例（7.69%），学龄儿童（6岁~）106例（6.79%），青春期（12~17岁）19例（1.22%）。
1.2 研究方法将1 561例患儿按照年龄分为新生儿组、婴儿组、幼儿组、学龄前组、学龄组、青春期组，对各年龄组患儿腹胀的主要伴随症状、体征、腹部平片表现、组织病理学结果及主要病因进行回顾性分析总结。坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、先天性肠狭窄、先天性巨结肠、阑尾炎等主要病因诊断参考《诸福棠实用儿科学》[4]。功能性腹胀的诊断参考功能性胃肠病罗马Ⅳ标准[5]。
1.3 统计学分析采用SPSS 24.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用例数、百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 各年龄组患儿伴随症状新生儿组、婴儿组、幼儿组及学龄组最常见的伴随症状均为呕吐，发生率分别为64.3%、67.1%、80.6%、88.7%；学龄前组最常见的伴随症状为腹痛（85.0%）；青春期组最常见的伴随症状为呕吐、腹痛，发生率均为89.5%。
就单一伴随症状而言，呕吐、腹痛、发热、气促、黄疸、便秘、腹泻的发生率在不同年龄6组间比较差异均有统计学意义（均P < 0.05），而血便的发生率在各组间比较差异无统计学意义，见表 1。
| 表 1 不同年龄组患儿主要伴随症状 [例（%）] |
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新生儿组和婴儿组均以肠鸣音减弱为主要体征，发生率分别为35.7%、19.2%；其余各组，即幼儿组、学龄前组、学龄组、青春期组均以腹部压痛为主要体征，发生率分别为39.2%、55.8%、71.7%、68.4%。
就单一体征而言，腹部压痛、肠鸣音减弱、肠鸣音活跃及爆破样排便的发生率在各个年龄组中比较差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 2。
| 表 2 不同年龄组患儿主要体征 [例（%）] |
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新生儿组腹部X线表现以肠道充气扩张为主（43.6%）；其余各组均以肠道充气扩张伴液气平为主，发生率分别为61.9%、68.3%、65.0%、67.0%、52.6%。
就单一腹部X线表现而言，肠道充气扩张、肠道充气扩张伴液气平、肠壁积气或门脉积气的发生率在各组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05），而气腹的发生率在各组间比较差异无统计学意义，见表 3。
| 表 3 不同年龄组患儿腹部X线主要表现 [例（%）] |
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1 561例患儿中，367例经手术治疗，339例完善肠组织病理学检查，其肠组织活检部位分别为：直肠43例，结肠48例，回肠95例，空肠10例，十二指肠2例，阑尾138例，小肠、结肠3例。新生儿组以肠黏膜下神经节细胞体积小、数量少、发育差为主要病理学表现（40%）；婴儿组以肠道炎症、出血、坏死为主要表现（26%）；幼儿组、学龄前组、学龄组、青春期组均以阑尾炎为主要表现，检出率分别为66%、78%、66%、83%。
就单一组织病理学结果看，肠黏膜下未见神经节细胞、肠道炎症/出血/坏死、梅克尔憩室炎、阑尾炎及肠黏膜下神经节细胞体积小/数量少/发育差在各组中比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 4。对于肠黏膜下神经节细胞体积小/数量少/发育差，17例患儿病变在直肠，15例在回肠，11例在结肠。肠黏膜下未见神经节细胞样本中，15例病变发现于直肠，12例于结肠。肠狭窄样本中，6例病变在回肠，2例在结肠。对于肠闭锁，2例病变于空肠，4例于回肠。
| 表 4 339例患儿组织病理学主要结果 [例（%）] |
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在1 561例患儿中，部分患儿腹胀考虑多个原因引起，则选择最可能引起腹胀的诊断作为病因，如同时考虑了小肠结肠炎和先天性巨结肠，则选择先天性巨结肠为引起腹胀的主要诊断。通过病例分析总结发现，新生儿组以坏死性小肠结肠炎为腹胀主要病因（34.4%）；婴儿组、幼儿组、学龄前组、学龄组及青春期组均以肠梗阻为主要病因，分别占36.8%、52.2%、51.7%、62.3%、52.6%。
就单一病因而言，坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、功能性腹胀、消化道畸形、阑尾炎、肠结核、食物蛋白过敏性小肠结肠炎作为腹胀的病因所占比例在各年龄组中差异均有统计学意义（P < 0.05），而喂养不耐受、肠炎/腹泻病、低钾血症各年龄组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 5。此外，吞气症、肠系膜囊肿、肠系膜淋巴管瘤、糖原累积症等少见病也可以腹胀为主要表现。
| 表 5 不同年龄组患儿腹胀病因 [例（%）] |
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本研究显示，坏死性小肠结肠炎为新生儿腹胀第1位病因，且较其余各年龄组更常见，可能是由于新生儿胃肠道功能尚不成熟，肠道局部免疫力低下，所以感染、缺氧等诸多因素易致肠黏膜屏障损伤，从而引起坏死性小肠结肠炎。婴儿组以肠梗阻为第1位病因，消化道畸形为第2位病因，以先天性巨结肠或类缘病更多见。幼儿期、学龄前、学龄期及青春期患儿均以不同原因肠梗阻为第1位病因，阑尾炎为第2位病因。饮食不当、暴饮暴食、感染、手术后等诸多因素均可导致肠梗阻的发生。在肠梗阻的病因中，新生儿、婴儿、幼儿、学龄前患儿均以麻痹性肠梗阻为主，可能是由于患儿肠道局部免疫力较低，细菌毒素影响了肠蠕动。阑尾炎在新生儿、婴儿中较少见，主要是由于这一时期阑尾腔呈漏斗状，基底部较宽，阑尾腔不易梗阻造成感染，而随着年龄的增长，逐渐呈管状，粪石易堵塞造成感染[6]。
就伴随症状而言，新生儿、婴儿、幼儿、学龄期儿童均以呕吐为主要伴随症状，学龄前组以腹痛为主, 青春期患儿则以呕吐、腹痛为主要伴随症状。腹痛在新生儿、婴儿组最不常见，与患儿年龄小，无法表述症状有关。就伴随体征而言，新生儿组、婴儿组以肠鸣音减弱为主，其余各年龄组以腹部压痛为主。从腹部X线表现看，新生儿以肠道充气扩张为主要表现，其余各年龄组以肠道充气扩张伴液气平为主要表现。通过分析总结发现，以上临床特点可能与患儿病因有一定关系，本组病例中，腹胀新生儿最常见病因为坏死性小肠结肠炎，其余各年龄组则均为肠梗阻。有学者通过对164例新生儿坏死性小肠结肠炎分析发现，其均有腹胀表现，呕吐占80.5%，腹部平片均可见肠道充气扩张[7]。黎明等[8]对72例绞窄性肠梗阻患儿分析总结，发现大部分患儿均有腹胀、呕吐、腹痛、腹部压痛及腹部平片可见肠道充气扩张伴液气平。
从组织病理学结果看，新生儿组以肠黏膜下神经节细胞体积小、数量少或发育差为主要表现，而在婴儿组该表现为第2位常见病理学表现，其余各年龄组中未见，这可能与新生儿期肠神经系统发育不完善是引起腹胀的重要因素有关。婴儿组以肠道炎症或肠出血、坏死为主，从病因分析可见，其主要病因为麻痹性肠梗阻，可能与婴儿肠黏膜屏障功能差，易导致细菌等感染后炎性物质刺激损伤有关，故其组织病理学检查主要为肠道炎症或肠出血、坏死[9]。其余各年龄组以肠梗阻、阑尾炎为主要病因，但由于大部分肠梗阻患儿采用非手术治疗，故其组织病理学结果以阑尾炎为主[9-10]。
腹胀是儿童常见症状之一，其病因繁多，如常见的胃肠炎、便秘，但也不乏有多数外科急腹症，如肠梗阻、阑尾炎等。儿科患者年龄小，病史提供欠准确，多数疾病表现又不典型，有时鉴别困难，清晰的诊断思路显得尤为重要。目前针对儿童腹胀大样本病例分析极为少见，可见极少数新生儿腹胀病例分析及个别腹胀病例报道。陈安等[11]通过对201例早期新生儿腹胀临床特点分析，总结出败血症为早产组第1位病因，先天性巨结肠为足月组第1位病因，呕吐为主要伴随症状。本研究中各年龄组也基本以呕吐为主要伴随症状。Kiliç等[12]对35例诊断为腹腔结核的患儿分析总结，发现16例（45.7%）患儿有腹胀表现，本研究也发现7例腹胀患儿诊断为肠结核。临床上一些少见病也可以腹胀为主要表现，如肝豆状核变性、吞气症等。Lin等[13]通过对110例肝豆状核变性患者（4~52岁）临床特点分析得出，30%患者以腹胀为首发表现。吞气症在临床上虽较少见，但多有明显腹胀[14]。de Jesus等[15]曾报道过1例11岁的女性患儿，以进行性腹胀为主要表现，排除先天性巨结肠等器质性病变后诊断为吞气症，最终经内镜下胃造瘘术腹胀缓解。本研究也发现4例吞气症患儿，均以腹胀为首发表现。近年来，研究得比较多的慢性假性肠梗阻也以腹胀为主要表现，其特点是具有机械性肠梗阻的表现，但却不具有任何机械性梗阻的证据，除外其他器质性疾病后可诊断[16]。Hashimura等[17]报道过1例36周早产儿，以腹胀、胆汁性呕吐为主要表现，在日龄93 d时行剖腹探查术，术中未见任何机械性梗阻，最终诊断为慢性假性肠梗阻。本研究中有1例反复腹胀患儿，入院后完善相关检查，最终确诊为慢性假性肠梗阻。此外，一些外科疾病也常以腹胀为主要表现，如肠梗阻、先天性巨结肠等。在肠梗阻、先天性巨结肠等肠道明显扩张时，由于肠壁压力明显升高，肠黏膜灌注不足，易引起细菌滋生，同时肠壁抗拉强度明显降低，此时肠道穿孔风险就会明显上升[18]。引起腹胀的原因还有很多，本研究收集到糖原累积症、肠系膜囊肿、部分肿瘤性疾病等均可以腹胀为主要表现，但由于本研究中相关病例数太少，未作细致分析。
总的来说，本研究通过对儿童腹胀临床特点和病因分析总结发现，呕吐为各年龄组腹胀患儿较常见的症状；腹胀新生儿及婴儿多表现为肠鸣音减弱，1岁以上患儿以腹部压痛为主；坏死性小肠结肠炎是新生儿腹胀最常见的病因，其余年龄组患儿多以肠梗阻作为主要病因。因此，提示不同年龄腹胀患儿的主要临床特点及病因存在差异，但也有相似之处，需要临床医生综合患儿病史、临床特点、相关检查等对腹胀患儿病因进行准确判断，避免漏诊、误诊。
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