2019, Vol. 21
由于极低/超低出生体重（very low birth weight/extremely low birth weight, VLBW/ELBW）早产儿的器官功能发育极不成熟，且需要接受频繁的有创性诊疗措施、长时间的呼吸支持及肠外营养等，使其成为新生儿监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）中发生新生儿败血症的高危人群[1]。新生儿重症感染，特别是晚发败血症（late-onset sepsis, LOS）是导致新生儿死亡的主要原因之一，存活者仍有脑瘫、全面发育迟缓/智力障碍等神经系统不良预后的风险[2-3]。本研究回顾性分析2012年1月至2016年12月北京大学第三医院NICU中诊断LOS的VLBW/ELBW早产儿，总结临床、病原菌特征及预后相关因素，为防治NICU中VLBW/ELBWIs的LOS提供临床诊疗依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象在我院2012年1月至2016年12月收治的VLBW/ELBW早产儿中，选取发生LOS的患儿作为LOS组，为每例LOS患儿逐一匹配非败血症患儿。匹配时，先选择LOS病例前后1个月内收治的非败血症VLBW/ELBW早产儿，在其中选择与LOS患儿相同胎龄的2例非败血症患儿作为对照组。当符合上述匹配条件的对照患儿数量 > 2例时，使用Excel为符合条件的非败血症患儿生成随机数字，选取排序后随机数字最大的2例作为入选的对照患儿，整体LOS组：对照组=1 : 2。根据是否发生院内死亡，将LOS组患儿分为死亡亚组和存活亚组。
LOS组入选标准：（1）胎龄 < 32周，出生体重 < 1 500 g；（2）生后存活时间 > 72 h；（3）住院72 h后发生感染表现，符合新生儿LOS诊断标准，且双份血培养均为同一病原菌。对照组入选标准：（1）胎龄 < 32周，出生体重 < 1 500 g；（2）生后存活时间 > 72 h；（3）临床未诊断败血症。排除标准：胎龄≥ 32周、出生72 h内死亡或放弃治疗、先天畸形、遗传代谢性疾病者。新生儿LOS、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）、化脓性脑膜炎等诊断参照《实用新生儿学》第4版[4]。脓毒症休克诊断参照《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》[5]。
1.2 临床资料收集收集患儿的临床资料，包括（1）孕母资料：有无胎膜早破、母亲围产期感染、分娩方式；（2）新生儿出生资料：有无新生儿窒息、胎龄、出生体重、是否小于胎龄儿（small for gestational age, SGA）；（3）诊疗资料：是否脐静脉置管、胃管置管时间、肠外营养时间、经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter, PICC）时间、发病前是否机械通气、机械通气时间、住院时间、是否合并新生儿NEC、出院结局；（4）临床症状：反应差、呼吸暂停、心率增快（心率 > 180次/min）、呼吸增快（呼吸次数 > 60次/min）、肠鸣音减弱、腹胀、发热（体温 > 37.3℃）；（5）实验室资料：WBC、PLT、血培养和药敏实验等（异常标准：WBC < 5×109/L为减少；PLT < 100×109/L为减少；WBC > 20×109/L为升高）。
1.3 血标本采集临床诊断LOS者在使用抗生素治疗前，经严格无菌操作于患儿桡动脉抽取≥1 mL血注入1个儿童专用血培养瓶中，并于60 min内送检，同时送检血常规、C-反应蛋白、降钙素原等，LOS病例发病48 h内在病情允许下做腰椎穿刺明确是否存在化脓性脑膜炎。
1.4 统计学分析采用SPSS 18.0软件进行数据处理。正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用频数及率表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。将单因素分析筛选出的差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况共收治VLBW/ELBW早产儿513例，确诊LOS 65例，VLBW/ELBW早产儿的LOS患病率为12.7%。
2.2 LOS的危险因素LOS组出生体重低于对照组（P < 0.05）；LOS组PICC时间、机械通气时间、住院时间长于对照组（P < 0.05）。LOS组SGA、机械通气、NEC、死亡比例高于对照组（P < 0.05）。见表 1。
| 表 1 LOS组及对照组患儿的单因素分析 |
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将上述差异有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，结果显示出生体重低、SGA、PICC时间长是VLBW/ELBW早产儿发生LOS的危险因素（P < 0.05），见表 2。
| 表 2 VLBW/ELBW早产儿发生LOS的多因素logistic回归分析 |
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65例LOS患儿血培养结果均为单一菌株。革兰氏阴性（Gram-negative, G-）菌39例（60%）；革兰氏阳性（Gram-positive, G+）菌24例（37%），其中凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative Staphylococcus, CoNS）14例，占G+菌58%；真菌2例（3%），见表 3。12例WBC减少患儿病原菌为：G-菌（83%，10/12），G+菌（17%，2/12）；9例PLT减少患儿病原菌为：G-菌（78%，7/9），G+菌（11%，1/9），近平滑假丝酵母菌（11%，1/9）。LOS组死亡患儿均为G-菌感染，18例合并化脓性脑膜炎患儿病原菌为：G-菌（67%，12/18）、G+菌（33%，6/18）；9例合并NEC患儿病原菌为：G-菌（78%，7/9）、白色念珠菌（11%，1/9）及无乳链球菌（11%，1/9）。
| 表 3 LOS组病原菌分布情况 （n=65） |
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血培养报警时间15±10 h，G-菌报警时间11±6 h，G+菌报警时间16±9 h，G-菌和G+菌报警时间差异有统计学意义（P < 0.05），见表 4。
| 表 4 G-菌与G+菌患儿的单因素分析 |
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38%（15/39）G-菌为产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases, ESBLs）菌，其中10例（67%，10/15）发病2周前应用过抗生素，与非耐药菌（29%，7/24）相比差异有统计学意义（P < 0.05），见表 5。62%（8/13）肺炎克雷伯菌、32%（6/19）大肠埃希菌、25%（1/4）阴沟肠杆菌为ESBLs，均对美罗培南、环丙沙星100%敏感，未检出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）。
| 表 5 非耐药G-菌与ESBLs菌患儿的单因素分析 |
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LOS组中死亡亚组NEC、化脓性脑膜炎、脓毒性休克比例高于存活亚组（P < 0.05），见表 6。
| 表 6 LOS组中存活亚组及死亡亚组的临床特征分析 |
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将上述差异有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示化脓性脑膜炎是VLBW/ELBW早产儿LOS死亡的危险因素（P < 0.05），见表 7。
| 表 7 VLBW/ELBW早产儿LOS死亡的多因素logistic回归分析 |
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VLBW/ELBW早产儿容易罹患败血症的主要原因可能与其免疫系统发育更不成熟、皮肤黏膜屏障能力更弱、频繁侵入操作有关[6]。德国新生儿研究网络数据显示，10% VLBW/ELBW早产儿经血培养证实为LOS [7]；韩国相关研究显示，VLBW/ELBW早产儿确诊LOS的发生率为19.4%[8]。本研究显示我院VLBW/ELBW早产儿确诊LOS的患儿为12.7%，介于二者之间。
Greenberg等[9]发现胎龄小、出生体重低、男性是超未成熟儿发生LOS的危险因素。赵小朋等[10]发现低胎龄、SGA、肠外营养持续时间长、PICC、机械通气是VLBW/ELBW早产儿发生LOS的危险因素。德国学者发现VLBW早产儿中SGA的LOS发生率高于非SGA[11]。莫文辉等[12]回顾性分析62例诊断LOS的胎龄27~35周VLBW/ELBW早产儿，发现出生胎龄小、机械通气、PICC和肠外营养时间长是VLBW/ELBW早产儿发生LOS的危险因素。本研究入选病例胎龄均 < 32周，故LOS组和对照组在胎龄比较上无显著性差异。本研究发现，虽然LOS组和对照组在机械通气比例和机械通气时间上差异均有统计学意义，但并非VLBW/ELBW早产儿发生LOS的危险因素，可能与我院近年来改变呼吸支持策略、尽早撤离机械通气的措施有关。本研究发现出生体重低、PICC时间长、SGA为VLBW/ELBW早产儿发生LOS的危险因素，与上述研究结果基本一致。提示在临床中对于存在上述3个高危因素的VLBW/ELBW早产儿应予以高度重视，加强感染防控措施，防止败血症的发生。特别是PICC时间长会增加LOS发生的风险，因此在置管术中应严格无菌操作，术后加强护理，减少局部细菌定植，一旦病情许可，尽早拔管。
有文献报道，NEC相关的新生儿感染主要病原菌85.7%为G-菌[13]，本研究中LOS组发生NEC的病原菌中G-菌占78%（7/9），与文献报道相近，提示G-菌是LOS患儿发生NEC的主要病原菌。Ree等[14]发现G-菌感染是败血症患儿PLT减少的危险因素；合并PLT减少败血症患儿的死亡风险升高4倍，若为G-菌感染，死亡风险再升高6倍。本研究发现LOS组6例死亡患儿均为G-菌感染；14%（9/65）LOS患儿存在PLT减少，78%（7/9）病原菌为G-菌；18%（12/65）LOS患儿存在WBC减少，83%（10/12）病原菌为G-菌；血培养G-菌报警时间短于G+菌。提示G-菌LOS更容易发生PLT、WBC减少，血培养阳性报警时间更早，相对于G+感染，G-菌感染可能更加凶险，更应引起临床医生重视。
相对于早发败血症来说，LOS更易合并脑膜炎，且脑膜炎的发生会使病死率升高[15]。本研究中LOS死亡亚组NEC、化脓性脑膜炎、脓毒性休克的发生率高于存活亚组，且化脓性脑膜炎是VLBW/ELBW早产儿LOS死亡的危险因素。本研究还发现与对照组相比，LOS组病死率、NEC发生率更高，住院时间延长，提示LOS增加了VLBW/ELBW早产儿病死率和存活者的住院时间，LOS的VLBW/ELBW早产儿更容易发生NEC。
既往研究显示，发展中国家早产儿院内感染以G-菌为主[16]，赵小朋等[10]、莫文辉等[12]发现VLBW/ELBW早产儿LOS常见病原菌为G-菌，与本研究结果相符。2017年中国儿童细菌耐药监测组对10所三甲儿童医院细菌感染及耐药监测显示，我国儿童CRE检出比例逐年升高，新生儿组CRE比例为17.9%，高于非新生儿组（9.5%）[17]。本研究中虽未检出CRE，但也应该引起警惕。因ESBLs菌药物诱导的靶点基因突变和qnr基因可由质粒携带，很容易在不同菌种之间传播，导致耐药菌广泛播散。国内外研究发现，随着第三代头孢菌素的使用，ESBLs菌感染逐渐增多[18-19]。本研究发现，67%感染ESBLs菌LOS患儿发病2周前应用过抗生素，明显高于非耐药菌（29%），提示发病2周前应用过抗生素可能会增加ESBLs菌产生，故应严格控制抗生素的使用。
综上所述，出生体重低、SGA、PICC时间长为VLBW/ELBW早产儿发生LOS的危险因素。LOS病原菌以G-菌多见，且G-菌感染可能比G+菌感染病情更为凶险，发病2周前应用过抗生素可能会增加ESBLs菌产生。LOS增加VLBW/ELBW早产儿病死率、NEC发生率，延长存活者住院时间，合并化脓性脑膜炎者更容易发生死亡。总之，对于VLBW/ELBW早产儿LOS应早发现、早治疗，建立合理的、经验性应用抗生素体制和策略来治疗新生儿败血症和抗生素的耐药问题。
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