2019, Vol. 21
社会经济的不断发展和现代生活方式的改变使儿童青少年肥胖的发生率迅速增长[1-2]，许多研究发现睡眠障碍是导致肥胖的重要风险因子，良好的睡眠是保障儿童健康成长的必要条件。睡眠质量是人体达到生理、心理、社会感知度平衡的基础[3-4]，而肥胖也可引起睡眠障碍[5]，肥胖和睡眠障碍之间可以形成恶性循环。研究表明肥胖和睡眠障碍之间有潜在的相关性，会导致许多共同的疾病，增加阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）、心血管疾病、2型糖尿病及其相关的视网膜和肾脏疾病的风险等[6]。本研究对甘肃省兰州市的小学生睡眠状况和肥胖相关问题等进行流行病学调查，以了解该地区儿童睡眠状况以及该人群肥胖患病情况，综合分析两者之间的相互关系。
1 资料与方法 1.1 研究对象采用分层整群随机抽样的方法确定研究对象。第一步在兰州市4个区中每个区随机抽样2所小学，共8所小学，然后在这8所小学1~6年级各年级中随机抽取1个班级的全体学生作为本次调查的一级抽样簇群。共抽取3 578名，其中3 283名（91.76%）提供了详细的身高、体重和完整的问卷信息。数据汇总后，选出符合睡眠障碍和符合肥胖标准的两组儿童作为研究对象。在3 283名儿童中，随机选出年龄、性别与两组儿童相匹配的既无睡眠障碍也无肥胖的健康儿童200名作为对照组。调查开展前，获得学生家长知情同意。
研究对象的排除标准包括：（1）近1个月内患传染性疾病、急慢性感染性疾病；（2）各种内分泌和代谢障碍性疾病；（3）出生时有重度窒息或严重缺血缺氧性脑病；（4）任何口、鼻、咽先天性解剖结构异常；（5）其他原因所致的继发性肥胖；（6）呼吸系统疾病或其他疾病所致的呼吸道狭窄；（7）各种重要脏器或精神类疾病史；（8）服用诸如镇静剂、兴奋剂等影响睡眠的药物。
1.2 问卷设计在参考国际睡眠障碍分类（第三版）[7]的基础上结合本地区特点设计调查问卷。问卷内容涉及个人一般情况及睡眠状况、父母的睡眠状况、家庭社会环境等3个部分，共包括89个变量。其中每天总睡眠时间是指白天睡眠时间与夜间睡眠时间之和。
1.3 质量控制由经过培训的专业人员利用学校家长会的时间对家长进行问卷填写培训，先进行预调查问卷50份，期间家长可通过电话咨询专业人员解决问卷中的疑问，反复修订调查问卷，4周后再进行相同问卷调查，2次问卷进行比较，信度检测及重测信度 > 0.7后，正式开始在入选学校进行全面问卷调查，期间电话咨询一直开通。1周后收集问卷并检查问卷填写的完整性和可信度，有疑问者及时与家长进行沟通。
1.4 睡眠障碍的诊断标准具备下列情况之一即可诊断为睡眠障碍[8]：（1）入睡所需要的平均时间超过30 min或者每夜睡眠不安，睡眠中觉醒频繁；（2）睡眠节律出现紊乱：白天睡眠不规律，夜间清醒；（3）入睡时间过早；（4）异态睡眠：睡眠呼吸暂停、睡眠过程中有肢体抽动、睡眠不安稳、张口呼吸、打鼾、磨牙、夜惊、梦游或遗尿等。以上这些睡眠情况至少1周发生2次，且至少持续1个月。
1.5 肥胖的诊断标准对入选的儿童进行体重和身高测量，然后计算出体重指数[BMI =体重（kg）/身高（m2）]。根据2009年《中国0~18岁儿童、青少年身高、体重的标准化生长曲线》中的标准对研究对象进行分类[9]，见表 1。
| 表 1 中国学龄儿童青少年超重和肥胖筛查BMI标准 |
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阻塞性睡眠呼吸暂停是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸存在。低通气定义为口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有0.03以上血氧饱和度下降和/或觉醒。呼吸事件的时间长度定义为≥2个呼吸周期[10]。
多导睡眠仪监测：（1）每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数 > 1次/h或呼吸暂停低通气指数 > 5次/h为异常；（2）最低动脉血氧饱和度低于0.92定义为低氧血症。满足以上2条可诊断为OSAHS[10]。
1.7 统计学分析将研究数据用双录入法录入EpiData 3.1数据库，经过逻辑检查后再用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher精确概率检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究对象的一般情况研究初期发放睡眠状况问卷共3 578份，收回3 283份，收回率91.76%，其中男童1 712人（52.15%），女童1 571人（47.85%）。年龄为6~13岁，各年龄组男童女童分布见表 2。
| 表 2 研究对象的性别和年龄组成（例） |
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3 283例儿童中，检出睡眠障碍儿童533例（16.24%），其中男312例，女221例。533例睡眠障碍儿童中，达到肥胖标准者131例（24.6%），包括男孩79例（25.3%，79/312），女孩52例（23.5%，52/221）。
在睡眠障碍类型上，肥胖女孩磨牙检出率高于男孩（P < 0.05），肥胖男孩打鼾检出率高于女孩（P < 0.05），其余各项男女儿童比较差异无统计意义。肥胖儿童中各项常见的睡眠障碍类型排在第一位的是打鼾，其他依次为多汗、梦话、睡眠不安、张口呼吸、肢体抽动、磨牙、憋醒等。见表 3。
| 表 3 睡眠障碍伴肥胖儿童睡眠障碍类型的分布情况 |
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3 283例儿童中，检出符合肥胖标准的儿童189例（5.76%），其中男156例（9.11%，156/1 712），女33例（2.10%，33/1 571）。189例肥胖儿童中，合并睡眠障碍80例（42.3%），其中男66例（42.3%，66/156），女14例（42.4%，14/33）。肥胖儿童合并睡眠障碍相关症状的检出情况依次为：多汗41%，梦话39%，打鼾32%（全部为男生），睡眠不安和张口呼吸均为18%，易惊15%，肢体抽动为12%，喉梗阻和呼吸暂停均为9%，磨牙为5%。没有发生憋醒、入睡过早、梦游、夜醒、尖叫、哭喊、遗尿等其他睡眠障碍症状。不同性别肥胖合并睡眠障碍儿童中，女生多汗和喉梗阻的检出率高于男生（P < 0.05），而男生打鼾检出率明显高于女生（P < 0.05），其他睡眠障碍类型的检出率在男女儿童之间的比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 4。
| 表 4 男女肥胖儿童睡眠障碍检出情况的比较 [例（%）] |
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80例肥胖合并睡眠障碍的儿童中，检出OSAHS 36例（45%），其中男28例，女8例。
2.5 体重正常的健康儿童睡眠障碍的检出情况从3 283名学生中随机选出体重正常的健康儿童200人，其中男生160人，女生40人，检出睡眠障碍40人（20.0%）。检出睡眠障碍的40人中，男生36人（22.5%，36/160），女生4人（10.0%，4/40），男生检出率明显高于女生（χ2=4.445，P < 0.05）。多汗是最常见的睡眠障碍类型。男女儿童在睡眠障碍类型的比较中差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 5。
| 表 5 体重正常儿童睡眠障碍检出情况 [例（%）] |
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肥胖儿童睡眠障碍的检出率（42.3%，80/189）高于体重正常儿童（20.0%，40/200），差异有统计学意义（χ2=22.71，P < 0.01）。肥胖合并睡眠障碍儿童梦话和打鼾的检出率高于正常儿童，（P < 0.01），而正常儿童更易合并多汗（P < 0.01），其余睡眠障碍类型两者比较差异无统计学意义，见表 6。
| 表 6 肥胖儿童和正常儿童睡眠障碍检出率比较[例（%）] |
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《中国儿童肥胖报告》结果显示，我国7岁以上儿童中，1985~2014年肥胖率从0.5%增加到7.3%，超重率由2.1%增加至12.2%，如果不采取有效干预措施，按此速率到2030年超重率将会达到28.0%，超重人数将达到4 948万人[11]。近30年来，西方儿童肥胖的流行和严重程度也日益加重。西方国家观察到的数据显示肥胖占儿童人口的四分之一[12]，而且，这个趋势似乎仍在增加。肥胖儿童常有打鼾、睡眠呼吸暂停等呼吸道梗阻症状，以及嗜睡、失眠等睡眠障碍症状。对于较大年龄的肥胖儿童来说，由于心理自卑和身体不适会影响他们的睡眠，更容易发生失眠[13]。
本研究从肥胖儿童合并睡眠障碍和睡眠障碍儿童合并肥胖两个角度进行两者关系研究。本研究显示，兰州市睡眠障碍儿童肥胖检出率为24.6%，高于谢庆玲等[14]报道的南宁市3~14岁睡眠障碍儿童肥胖检出率（13.6%）。本研究肥胖合并睡眠障碍儿童中，打鼾是最常见的睡眠障碍类型，而肥胖合并睡眠障碍儿童中，OSAHS检出率高达45%，这也可能是打鼾在睡眠障碍类型中排列第一的原因。国内米尔扎提·海维尔等[15]报道的肥胖合并睡眠障碍儿童OSAHS的检出率更高（58.33%）。另外，本研究显示，兰州市小学生中肥胖检出率为5.76%，这些肥胖儿童睡眠障碍的检出率高达42.3%，高于北京地区6~18岁肥胖儿童睡眠障碍的检出率（38.7%）[16]，也高于无锡市538例7~12岁肥胖儿童睡眠障碍检出率（39.9%）[17]，这说明本地区肥胖儿童更易发生睡眠障碍，且以多汗、梦话、打鼾为主，是否与本地区海拔较高有关，有待进一步研究。另外，本研究显示，肥胖儿童睡眠障碍的检出率明显高于体重正常的儿童，说明肥胖是造成睡眠障碍的一个重要危险因素，与既往文献[18-19]报道一致。Wojnar等[20]的研究结果显示，睡眠时间的缩短也会增加儿童肥胖的风险。近年的研究数据表明，睡眠时间不足以及睡眠障碍与肥胖在横向和纵向上都有关联，睡眠不足和体重增加之间存在潜在关系。众所周知，瘦素是一种肽类激素，既能抑制人体食物摄入，又能刺激能量消耗[21]。相反，胃饥饿素则是一种能够增加食欲、促进脂肪合成的肽类激素，从而引起食物摄入量的增加导致体重的增长[22]。现有的初步研究证实睡眠不足可能会影响体内胃饥饿素和瘦素之间的动态平衡，从而使个体能量消耗减少、食欲增加，最终导致超重和肥胖的发生[23-24]。
综上，本研究结果表明，兰州市儿童肥胖和睡眠障碍之间关系密切，互为影响因素。肥胖儿童易发生OSAHS。随着人们生活水平的提高，肥胖儿童越来越多，造成的危害不容忽视。关爱儿童睡眠健康，对处于快速生长发育期的儿童来说尤为重要，因此，儿科工作者应该重视肥胖儿童睡眠障碍的临床诊疗、研究进展以及健康教育和长期管理，以进行早期干预，促进儿童健康。
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