红细胞分布宽度（red blood cell distribution width, RDW）是反映外周血红细胞体积异质性的参数，RDW升高与红细胞破坏增加、无效红细胞生成及营养不良等有关，可反映机体慢性炎症反应、营养不良和骨髓抑制等改变^[1-2]。近年来研究报道显示，RDW与糖尿病微血管病变、感染性休克、社区获得性肺炎及脓毒症患者的预后密切相关^[3-6]。血小板（platelet, PLT）是由骨髓巨核细胞胞浆裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质，在机体止血过程中起重要作用。研究报道，脓毒症患者机体内PLT减少，PLT计数与脓毒症严重程度呈正相关^[7]。PLT减少已被认为是脓毒症患者不良预后的危险因素^[8]。因为红细胞和PLT变化是脓毒症患者病程发展过程中血液学病理生理过程的重要组成部分，且这种变化是相辅相成的，并不是孤立存在。近年来, 一种基于临床常用实验室参数建立的新型危险预测方法即RDW与PLT比值（RDW-to-platelet ratio, RPR），在预测严重烧伤和重症急性胰腺炎患者预后中的作用相继被证实^{[4, 9]}。而严重烧伤和重症急性胰腺炎本身就可引起以感染为基础的脓毒症。目前尚未有文献报道RPR在预测小儿脓毒症预后中的作用。本研究通过测定脓毒症患儿入住儿童重症监护室（pediatric intensive care unit, PICU）第1天RPR值，分析其对预后的评估价值，为小儿脓毒症早期及时干预提供理论依据。

选取2016年3月至2018年9月宜宾市第二人民医院PICU收治的186例脓毒症患儿为研究对象。纳入标准：（1）符合小儿脓毒症诊断标准^[10]。脓毒症指感染（可疑或证实）引起的全身炎性反应综合征；严重脓毒症指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒症休克指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。（2）出生日龄 > 28 d，纠正胎龄 > 41周，且≤18岁。排除标准：（1）既往及入院后诊断有地中海贫血、再生障碍性贫血、白血病等血液系统疾病患儿；（2）既往有缺铁性、巨幼细胞性等贫血性疾病未进行治疗或药物治疗未结束患儿；（3）入院前6个月有输血史。

根据预后分为存活组和死亡组；根据最佳截断值分为高RPR组和低RPR组。

回顾性收集脓毒症患儿的临床资料、入住PICU后24 h内的实验数据及预后情况，包括患儿性别、年龄、脓毒症严重程度、入住PICU第1天的白细胞计数（white blood count, WBC）、血红蛋白（hemoglobin, Hb）、RDW、PLT、乳酸（lactic acid, Lac）、C-反应蛋白（C-reaction protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、白蛋白（albumin, ALB）、肌酐（creatinine, Cr）、感染部位及致病菌、入住PICU时间、住院时间、小儿危重病例评分（Pediatric Clinical Illness Score, PCIS）、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）评分等。记录患儿入住PICU第1天RDW和PLT计数的结果，计算RPR= RDW/PLT。

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数或百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用Cox比例风险回归模型（简称Cox回归模型）分析影响脓毒症预后的危险因素；绘制脓毒症患儿入住PICU第1天RPR值的ROC曲线，评估其对死亡的预测价值；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线比较高RPR组和低RPR组28 d生存情况，log-rank法比较生存率。P < 0.05为差异有统计学意义。

186例脓毒症患儿中，男108例（58.1%），女78例（41.9%），平均入组年龄2.2±0.9岁。存活组151例（81.2%），死亡组35例（18.8%），两组患儿年龄、性别、脓毒症严重程度、感染部位、APACHEⅡ评分、PCIS评分、WBC、Hb、Lac、ALT、Cr、CRP比较差异无统计学意义（P > 0.05）；死亡组RDW、PCT、RPR高于存活组（P < 0.05）；死亡组PLT、ALB低于存活组（P < 0.05）。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 存活组和死亡组患儿一般资料比较

表 1 存活组和死亡组患儿一般资料比较 项目 死亡组 (n=35) 存活组 (n=151) t/χ2值 P值 年龄(x±s, 岁) 2.3±1.0 2.2±0.8 0.238 0.812 性别(男/女, 例) 18/17 90/61 0.780 0.377 脓毒症严重程度   脓毒症[例(%)] 15(42.9) 78(51.7) 1.138 0.566   严重脓毒症[例(%)] 14(40.0) 55(36.4)   脓毒症休克[例(%)] 6(17.1) 18(11.9) 感染部位   肺部感染[例(%)] 15(42.9) 70(46.4) 0.323 0.956   肠道感染[例(%)] 12(34.3) 50(33.1)   颅内感染[例(%)] 5(14.3) 17(11.3)   胰腺炎[例(%)] 3(8.6) 14(9.3) APACHE Ⅱ评分 (x±s, 分) 19±7 18±5 0.968 0.334 PCIS评分(x±s, 分) 76±7 79±9 -1.950 0.053 实验室指标   WBC (x±s, ×109/L) 15±4 15±5 0.294 0.828   Hb (x±s, g/L) 105±21 108±20 0.172 0.864   RDW (x±s, %) 19.0±2.3 14.2±1.8 13.287 < 0.001   PLT (x±s, ×109/L) 227±43 274±45 -5.669 < 0.001   Lac (x±s, mmol/L) 1.8±0.7 1.7±0.6 0.437 0.662   ALT (x±s, U/L) 36±5 34±5 1.291 0.198   ALB (x±s, g/L) 29±7 36±6 -6.274 < 0.001   Cr (x±s, μmol/L) 29±5 28±5 0.380 0.184   CRP (x±s, ng/mL) 55±8 55±8 -0.049 0.961   PCT (x±s, ng/mL) 3.1±0.8 2.4±0.9 4.365 < 0.001   RPR (x±s) 0.087±0.021 0.054±0.011 12.978 < 0.001 注：[APACHEⅡ]急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ；[PCIS]小儿危重病例评分；[WBC]白细胞计数；[Hb]血红蛋白；[RDW]红细胞分布宽度；[PLT]血小板计数；[Lac]乳酸；[ALT]丙氨酸氨基转移酶；[ALB]白蛋白；[Cr]肌酐；[CRP] C-反应蛋白；[PCT]降钙素原；[RPR]红细胞分布宽度与血小板计数比值。

选取死亡组与存活组比较差异有统计学意义的危险因素调入Cox回归模型分析，结果显示，低ALB、高PCT、高RPR为影响脓毒症患儿预后的独立危险因素（P < 0.05），见表 2。

表 2 Table 2

表 2 影响脓毒症患儿预后相关因素Cox回归模型分析

表 2 影响脓毒症患儿预后相关因素Cox回归模型分析 因素 β SE Wald χ2 RR 95%CI P ALB -0.079 0.035 5.089 1.324 1.063~1.993 0.024 PCT 0.728 0.189 14.776 2.070 1.429~3.001 < 0.001 RDW -0.047 0.196 0.057 0.954 0.651~1.400 0.811 PLT 0.009 0.016 0.360 0.549 0.979~1.041 0.549 RPR 18.172 4.767 5.586 26.643 6.527~63.263 0.018 注：[ALB]白蛋白；[PCT]降钙素原；[RDW]红细胞分布宽度；[PLT]血小板计数；[RPR]红细胞分布宽度与血小板计数比值。

脓毒症患儿入住PICU第1天RPR值的ROC曲线下面积为0.937（95%CI：0.881~0.990，P < 0.001），按照约登指数最大法确定RPR的最佳截断值，当约登指数为0.728时，其入住PICU第1天RPR最佳截断值为0.062，灵敏度94.29%，特异度77.48%，阴性预测值98.32%，阳性预测值49.25%，见图 1。

图 1 脓毒症患儿入住PICU第1天RPR值预测死亡的ROC曲线

186例脓毒症患儿中，高RPR组（RPR≥0.062）67例（36.0%），低RPR组（RPR < 0.062）119例（64.0%），两组患儿年龄、性别、脓毒症严重程度、感染部位、APACHEⅡ评分、PCIS评分、WBC、Hb、Lac、ALT、ALB、Cr、CRP、PCT比较差异无统计学意义（P > 0.05）。高RPR组RDW高于低RPR组（P < 0.05）；高RPR组PLT低于RPR组（P < 0.05）。见表 3。

表 3 Table 3

表 3 高RPR组和低RPR组患儿一般资料比较

表 3 高RPR组和低RPR组患儿一般资料比较 项目 高RPR组 (n=67) 低RPR组 (n=119) t/χ2值 P值 年龄(x±s, 岁) 2.2±0.9 2.2±0.9 0.030 0.976 性别(男/女, 例) 40/27 68/51 0.115 0.734 脓毒症严重程度   脓毒症[例(%)] 31(46.3) 62(52.1) 2.372 0.305   严重脓毒症[例(%)] 24(35.8) 45(37.8)   脓毒症休克[例(%)] 12(17.9) 12(10.1) 感染部位 肺部感染[例(%)] 31(46.3) 54(45.4) 0.362 0.948   肠道感染[例(%)] 23(34.3) 39(32.8)   颅内感染[例(%)] 8(11.9) 14(11.8)   胰腺炎[例(%)] 5(7.5) 12(10.1) APACHE Ⅱ评分 (x±s, 分) 18±6 18±5 0.156 0.876 PCIS评分(x±s, 分) 77±8 79±10 -1.404 0.162 实验室指标   WBC (x±s, ×109/L) 15±5 14±5 1.598 0.112   Hb (x±s, g/L) 106±20 107±20 0.092 0.752   RDW (x±s, %) 17.2±2.8 14.0±1.7 9.419 < 0.001   PLT (x±s, ×109/L) 221±33 290±36 -12.961 < 0.001   Lac (x±s, mmol/L) 1.8±0.7 1.7±0.6 0.206 0.837   ALT (x±s, U/L) 34±5 34±5 -0.288 0.773   ALB (x±s, g/L) 33±7 36±6 -2.632 0.009   Cr (x±s, μmol/L) 29±5 28±5 1.257 0.210   CRP (x±s, ng/mL) 54±8 55±8 -1.407 0.161   PCT (x±s, ng/mL) 2.6±1.0 2.4±1.0 1.348 0.179 注：[APACHEⅡ]急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ；[PCIS]小儿危重病例评分；[WBC]白细胞计数；[Hb]血红蛋白；[RDW]红细胞分布宽度；[PLT]血小板计数；[Lac]乳酸；[ALT]丙氨酸氨基转移酶；[ALB]白蛋白；[Cr]肌酐；[CRP] C-反应蛋白；[PCT]降钙素原。

采用Kaplan-Meier法分析两组28 d生存率，结果显示，高RPR组28 d累积生存率低于低RPR组（χ²=71.257，P < 0.001），见图 2。

图 2 PICU脓毒症患儿28 d生存曲线图

小儿脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，进一步发展可造成严重脓毒症、脓毒性休克及多脏器衰竭，是PICU常见的危重病^[11]。研究表明，过度的氧化应激、炎症反应及凝血功能紊乱在脓毒症发生发展中扮演着重要角色^[12]。RDW是反映红细胞体积异质性的参数，常用于贫血诊断。研究报道，RDW升高与危重症患者预后不良密切相关^[6]。目前关于RDW与脓毒症患儿预后相关的机制还未十分明确，可能与脓毒症患儿机体的氧化应激、炎症反应、营养不良等造成红细胞平衡发生变化有关。患儿感染后机体产生大量的白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子，一方面使幼稚红细胞生成增加，释放入血后造成RDW升高，另一方面可能对体内铁代谢和骨髓造血功能造成影响，引起RDW上升^[13]；另外，患儿体内的活性氧自由基、超氧化物歧化酶浓度较高，胆固醇等物质不足导致的细胞膜不稳定，消化道功能障碍、肝功能损害导致的消化吸收功能障碍所引起的巨幼红细胞贫血等不良因素单一或联合作用均可使RDW上升^[14-15]。因此，炎性反应、氧化应激和肝肾功能障碍等病理生理过程协同作用导致脓毒症患儿RDW水平升高，同时影响预后。

PLT在机体止血过程中起着关键性作用。当血管受到损伤时，PLT在损伤处形成血栓初步止血，同时其吸附的凝血因子启动凝血功能进一步止血。PLT在吸附凝血因子的同时，也携带大量的肿瘤坏死因子-α、白介素、5-羟色胺等炎性因子，其在参与损伤修复的同时还参与局部炎症反应。PLT计数减少是急危重症患者常见的一种病理现象^[16]。脓毒症患儿出现PLT减少是机体严重炎症反应的重要标志^[17]，其机制主要包括：感染损伤巨核细胞，使PLT产生减少；细菌内毒素抑制骨髓巨核细胞功能^[18]；重症感染导致弥漫性血管内凝血引起PLT破坏和消耗增多^[8]；病原体通过免疫途径激活补体，破坏PLT的产生^[19]。

脓毒症患儿机体的炎症反应与红细胞、PLT改变之间存在复杂联系，机体释放大量血管活性物质和炎症因子可使组织损伤、红细胞破坏和结构改变及PLT凝集加速，机体内红细胞和PLT的改变反映了机体内炎性反应对组织、脏器损伤的严重程度及组织、脏器对不同程度损伤的不同反应之间的相互作用，因此红细胞和PLT改变与脓毒症患儿预后密切相关。RPR作为一种新型危险预测方法，已经证实RPR可作为心肌梗死和急性胰腺炎患者预后的重要预测指标^[4]。RPR是由血常规检验中的相关参数组合而成，具有应用范围广、可信度高、费用低廉等优点^[9]。红细胞及PLT改变可反映脓毒症患儿病情的危重程度，因此可通过对RPR值监测达到对脓毒症患儿病情及预后的评估。目前国内尚未有关于RPR值对脓毒症患儿预后评估的研究报道。本研究采用入住PICU第1天RPR值对脓毒症患儿的预后进行评估，结果显示，低ALB、高PCT、高RPR为脓毒症患儿预后的独立危险因素。RPR值评价脓毒症患儿预后的ROC曲线下面积为0.937，最佳截断值为0.062，灵敏度94.29%，特异度77.48%；高RPR组28 d生存率低于低RPR组。以上结果提示入住PICU第1天RPR值与脓毒症患儿的预后密切相关，对脓毒症患儿不良预后的预测有重要临床意义。

综上所述，RPR作为一个方便、经济、快捷的指标，不仅可以反映脓毒症患儿机体炎症状态和凝血系统功能紊乱，且可作为脓毒症患儿死亡的独立危险因素。本研究样本量偏少，可能导致结果偏倚，RPR对脓毒症患儿不良预后的预测价值研究还有待于多中心，大样本的研究。