2019, Vol. 21
（1）病史：患儿女，11岁，因发现面色苍白、贫血1年入院。1年前因咳嗽20余天，加重伴发热5 d就诊我院，无头晕、乏力，无咯血、呕血及黑便。查体无贫血貌，无肝脾大，无杵状指。查血常规示Hb 91 g/L（参考值：113~151 g/L），叶酸、维生素B12正常，地中海贫血基因筛查为基因型αα/ααβN/βN，未予特殊处理。近1年一直有面色苍白，多次复查血常规提示Hb进行性降低，波动在67~96 g/L之间，无粒细胞及PLT降低，偶有头晕、乏力，无咯血、黑便、呕血、血尿等不适。
（2）个人史、既往史及家族史：患儿系第2胎第2产，足月顺产，出生体重3 000 g，生后1 min、5 min Apgar评分为10分。患儿1岁会走，系先天性聋哑儿。既往体质较弱，每年有3~5次右中肺肺炎病史，予抗感染治疗后可好转。母亲46岁，系先天性聋哑人；父亲48岁，身体健康；有一30岁姐姐，身体健康。
（3）入院体查：T 36.9℃，P 102次/min，R 19次/min，BP 108/55 mm Hg，体重38 kg，神志清楚，口唇及皮肤黏膜苍白，无皮下出血、皮疹、皮肤黏膜黄染等。全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑轻度水肿，听力、语言障碍。心肺查体无特殊，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
（4）辅助检查：血常规示WBC 3.70×109/L（参考值：3.69~9.16×109/L），中性粒细胞计数0.28×109/L（参考值：1.90~8.00×109/L），RBC 1.28×1012/L（参考值：3.68~5.13×1012/L），Hb 45 g/L（参考值：113~151 g/L），PLT 87×109/L（参考值：101~320×109/L），红细胞平均体积（MCV）106.4 fl（参考值：92.9~99.1 fl），红细胞平均血红蛋白量（MCH）33.6 pg（参考值：30.3~33.3 pg）；网织红细胞计数21.1×1012/L（参考值：24~84×1012/L），网织红细胞百分比1.59%（参考值：0.5%~1.5%）。肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖正常。外周血细小病毒B19 DNA、EB病毒DNA阴性。低增生型骨髓增生异常综合征（hypoplastic myelodysplastic syndrome, L-MDS）、再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）相关抗原检测示骨髓CD34+细胞占有核细胞比例为1.49%。骨髓细胞学示骨髓增生极度减低，粒红系可见巨幼样变，巨核细胞少见，血小板散在小堆分布。骨髓活检示骨髓增生明显活跃，粒红比例大致正常，粒系以中幼以下阶段为主, 可见巨杆巨晚粒细胞，红系以中晚红为主，可见巨幼红细胞/巨核细胞不少见, 分叶核为主。
腹部B超示肝上界6肋间、肋下28 mm；脾厚28 mm，肋下（-）；腹腔内未见明显肿大淋巴结。
2 诊断思维患儿病例特点：（1）学龄期女童，慢性起病；（2）以面色苍白为首发症状，贫血逐渐加重，无进食欠佳、呕血、血便、血尿等，贫血貌，眼睑水肿，无淋巴结肿大，无黄疸及出血，无肝脾大；（3）系先天性聋哑儿，既往体质较弱，每年约有3~5次肺炎病史，其母亲为先天性聋哑；（4）血常规提示全血细胞减少，其中贫血为正细胞性重度贫血，网织红细胞计数无明显降低，间接胆红素、乳酸脱氢酶正常，维生素B12、叶酸均正常，CD34+占有核细胞比例无明显下降，骨髓中粒红系有巨幼样变。
该患儿表现为与血液系统疾病相关的全血细胞减少，全血细胞减少相关诊断及鉴别诊断如下：（1）AA：以贫血、出血和感染为主要表现，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，多部位骨髓增生减低或极度减低，骨髓活检常提示增生减低，除外骨髓内异常浸润、骨髓纤维化等引起造血功能减低方可诊断；该患儿CD34+占有核细胞比例无明显下降，骨髓活检提示骨髓增生活跃，不支持。（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）：以慢性血管内溶血、血红蛋白尿及含铁血黄素尿为主要表现，但大多数患者常不典型，发病隐匿，病程迁延，病情轻重不一。发病高峰年龄在20~40岁之间，个别发生于儿童或老年，男性多于女性。该病网织红细胞计数增高，尿含铁血黄素阳性，血清间接胆红素增加，乳酸脱氢酶增高，该患儿无血红蛋白尿，无间接胆红素升高，网织红细胞计数不高，故不支持。（3）巨幼细胞贫血：由于DNA合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12和/或叶酸所致，呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞改变，该患儿维生素B12、叶酸均正常，血常规为正细胞性贫血，故不支持。（4）低增生性白血病：临床可见不同程度的贫血、出血、感染、发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛，血常规常表现为二系或三系减少，可见原始细胞增多，骨髓细胞学可见原始细胞明显增多；该患儿无明显肝脾大，骨髓细胞学未见原始细胞明显增多，故不支持。（5）骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）：是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为血细胞减少，髓系细胞一系或多系病态造血，无效造血及高风险向白血病转化，患儿三系减少，骨髓中粒红系有巨幼样变，未见明显原始细胞增多及其他转移瘤细胞，需考虑MDS可能。儿童MDS通常发生在遗传性骨髓衰竭综合征的背景下，即存在MDS遗传易感性，如范可尼贫血、Diamond-Blackfan贫血、Shwachman Diamond综合征、先天性角化不良等，但该患儿无典型骨骼畸形、小下颌、手指畸形、生长发育迟缓、甲营养不良、皮肤色素沉着等表现，结合患儿系先天性聋哑，有多次肺部感染，眼睑水肿，需考虑是否存在易感基因，目前已知MDS易感基因有GATA2、RUNX1、SAMD9等基因，需完善染色体、血液系统疾病相关基因进一步明确。
3 进一步检查征得患儿家属同意后，取患儿骨髓3 mL，提取DNA，进行染色体核型分析、全基因组芯片分析和全外显子组测序。骨髓染色体核型结果为45, XX, -7[7]/46, XX[6]。全基因组芯片发现患儿存在7号染色体嵌合型缺失[LossMosaic(7)]，大小为159 076 kbp，被认为是恶性血液疾病相关的病理性改变，为髓系恶性血液疾病特别是MDS患者常见的染色体异常。
全外显子组测序发现患儿GATA2基因存在c.1084C > T(p.Arg362*)杂合无义突变（图 1），该变异导致GATA2基因编码的蛋白于第362位氨基酸处发生提前终止，该变异为已知致病突变[1-2]。
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图 1 患儿GATA2基因Sanger测序结果 患儿GATA2基因存在c.1084C>T(p.Arg362*)杂合无义突变。箭头所示为突变位点。 |
诊断：Emberger综合征（Emberger syndrome, ES）。依据：（1）患儿及其母亲均系先天性聋哑人；（2）贫血貌，眼睑水肿，无黄疸、淋巴结大、肝脾大，血常规提示三系减少，其中贫血为正细胞性重度贫血，骨髓中粒红系有巨幼样变，未见明显原始细胞增多及其他转移瘤细胞；（3）GATA2基因存在已知ES致病突变，并伴随7号染色体嵌合型缺失。
5 临床经过入院后予输红细胞、输血小板、预防感染等对症支持治疗，因患儿家庭经济条件受限，无法行化疗及造血干细胞移植，要求出院。随访至13岁时复查外周血流式结果提示P3区占有核细胞23.4%，考虑急性髓系细胞白血病（acute myelogenous leukemia, AML）可能性大。因经济条件受限，未予化疗及造血干细胞移植。患儿目前14岁，在家休养，多次在当地医院行输红细胞、输血小板等对症支持治疗。
6 讨论ES是一种常染色体显性遗传MDS，由Emberger等[3]于1979年首次在有4个不同世代成员（3男1女）的家族中描述，是一种以早期原发性淋巴水肿和AML在内的血液异常为特征的严重罕见疾病，小儿患病率 < 1/100万[4]。临床上主要表现为淋巴水肿、先天性感音性神经性耳聋、复发性局部感染、血液异常（如MDS、AML、血细胞减少等）[5]。在临床诊断、治疗中也存在较多困难，目前在国内尚无相关病例报道。
超过75% ES患者存在听力障碍，以感音性神经性听力障碍居多[6]。部分病例多因听力障碍就诊，排除解剖结构异常、后天性损害原因，完善相关基因检查后最终明确为GATA2基因突变导致的MDS；亦有一部分病例，初始表现为下肢淋巴水肿，伴患肢复发蜂窝织炎，后病情进展，逐渐出现血细胞减少、骨髓异常等表现，完善相关检查后发现GATA2基因突变，最终诊断为ES [6-7, 10]。故而针对首次就诊有先天性耳聋，排除后天因素及解剖结构异常等原因，或反复有下肢淋巴水肿的病例，尤其要警惕ES可能，应进一步完善相关基因检查明确诊断。
虽然该病以淋巴水肿和MDS为特征，但部分GATA2基因突变携带者在70岁以后才出现血液学症状[5-6]，这与GATA2基因突变携带者的年龄依赖性外显率有关[8-9]。Brambila-Tapia等[10]对具有不完全外显率的5名ES家庭成员进行全外显子组测序，均存在GATA2基因无义突变，其中3名成员表现为下肢淋巴水肿、复发性疣、鼻出血和复发性感染，其中2人死于血液学异常（AML和全血细胞减少），而其他2名成员无任何症状，血液学检测亦无异常表现。GATA2基因相同突变的家族中淋巴水肿亦被报道为一种低外显子表型[8-9]，故淋巴水肿也可能出现晚发性。本例患儿淋巴水肿不明显，仅表现为眼睑轻度水肿，患儿及其母亲有先天性耳聋、患儿有反复呼吸道感染、骨髓细胞学示MDS向AML转换，结合遗传学检测结果，支持ES诊断。
Ostergaard等[11]对3个无血缘关系的研究对象进行全外显子组测序，确定GATA2基因突变是导致ES的基因。GATA2基因以与靶基因启动子区结合的一段核苷酸序列命名[11]，编码转录因子家族的一种蛋白。它含有2个与DNA结合的锌指结构域，在造血祖细胞和胚胎非造血干细胞中均有表达，在调控造血细胞发育和增殖相关基因的转录中发挥重要作用[7]。GATA2基因突变有多种表型，包括ES、家族性MDS、AML、树突状细胞、单核和淋巴细胞减少综合征（DCM）、单核细胞减少和鸟分枝杆菌复杂感染[5, 11-13]。然而，其他临床表现也与GATA2基因突变有关，包括肺（包括弥散性和通气性缺陷、肺动脉高血压和肺泡蛋白沉积症）、皮肤病（疣和脂膜炎）、肿瘤（与人乳头状瘤病毒或EB病毒相关）、血管（静脉血栓形成）改变、淋巴水肿、感音性神经性听力丧失、流产和甲状腺功能减退[8]。诊断为MDS或AML、伴有GATA2基因突变的患者可能伴有其他基因异常，如7号单体、3-三体、21-三体或CCAAT/增强子结合蛋白（CCAAT/enhancer-binding protein alpha, CEBPA）基因变异[14]。本例患儿发现的GATA2基因无义突变为已报道的致病突变，且伴有7号染色体嵌合缺失，故可确诊为ES。
通过检索PubMed、Web of Science、MEDLINE等数据库，国外关于GATA2基因突变相关的ES报道不超过80例，家族性MDS或AML中大多为GATA2基因的错义突变[8]，本例患儿为GATA2基因无义突变，相关报道较少，不超过20例。且该病情进展快，半年内或更短时间内从MDS转变为AML，如若治疗不及时或治疗不当，预后极差[1]。因此早期基因诊断在临床管理、预防保健和遗传咨询中至关重要，目前针对患儿的治疗有输血、预防感染、化疗、造血干细胞移植等，输血、预防感染均为对症治疗，积极的化疗、异基因造血干细胞移植可能对AML和MDS患者的预后、病程转归、生命预期有积极的影响，但化疗或干细胞移植过程中可出现骨髓抑制、重症感染、自发出血等并发症，同时可并发第二肿瘤，复发亦是该病治疗失败的常见原因[15-16]。
7 结语ES临床罕见，可由GATA2基因突变导致，是一种常染色体显性遗传MDS，主要表现为淋巴水肿、先天性感音性神经性耳聋、复发性局部感染、AML等。本例患儿表现为先天聋哑，有反复感染病史，血常规提示三系减少，仅表现为眼睑水肿，经基因检测确诊为ES。对首次就诊有先天性耳聋，排除后天因素及解剖结构异常等原因，或反复有下肢淋巴水肿的病例，需警惕ES可能，应进一步完善相关基因检查明确诊断。
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