2019, Vol. 21
2. 中南大学湘雅护理学院, 湖南 长沙 410013;
3. 中南大学湘雅三医院新生儿科, 湖南 长沙 410013
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）是指经外周静脉插管，循着静脉走向将导管尖端定位于上腔静脉或下腔静脉，为需要中长期输液及输注刺激性药物的患者提供静脉通道[1-2]。近年来，随着PICC在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit, NICU）中的广泛应用，其导管相关性并发症也逐渐显露，主要包括导管堵塞、液体外渗、导管相关性感染、静脉炎、血栓形成、导管异位及导管断裂等并发症[3-6]。PICC作为一项技术性较强的侵入性操作，不同置管部位对其效果影响较大，直接影响PICC置管成功率及并发症的发生率，也是影响PICC静脉输液技术有效性及安全性的重要因素[4, 7-9]。而关于新生儿PICC穿刺静脉的选择，尤其是上肢静脉和下肢静脉的选择，争议较大。部分研究表明，新生儿PICC穿刺路径应首选贵要静脉等上肢静脉置入上腔静脉，因为贵要静脉属于粗直血管且少有静脉瓣，当手臂与躯干垂直时，血管几乎成一条直线，可直达上腔静脉[10-12]；另一部分学者发现，新生儿上肢静脉穿刺存在暴露不充分及穿刺成功率低等问题，相比于下肢静脉，上肢静脉管腔细、分支多、静脉汇合处角度小，送管时阻力增加，容易引起送管困难和导管异位的发生[13-15]。目前国内外关于新生儿PICC置管途径是优选上肢静脉还是下肢静脉，尚未形成统一共识，也无相关Meta分析或系统评价等循证方法来探讨置管部位的研究。本研究旨在通过Meta分析来比较新生儿经上肢静脉和下肢静脉行PICC的置管效果，为临床进行新生儿PICC选择合适的置管部位提供循证依据。
1 资料与方法 1.1 纳入标准纳入标准包括：（1）研究类型为临床随机对照试验或队列研究；（2）研究对象为PICC置管新生儿；（3）观察组与对照组分别为经下肢静脉PICC与经上肢静脉PICC两组对照。排除信息不全、数据明显错误及统计方法错误的文献。
1.2 检索策略检索中国知网、万方、维普中文科技期刊、中国生物医学文献等数据库获取有关新生儿经上肢静脉行PICC与经下肢静脉行PICC置管效果比较的中文文献；检索PubMed、EMBASE、Medline、Cochrane图书馆、Google Scholar等数据库获取其英文文献。此外，为了避免文献的遗漏，将所获文献的参考文献进行进一步的手工检索，检索时限均为建库以来至2018年5月。检索词英文为“peripherally inserted central catheter OR PICC, neonate* OR newborn* OR premature infant* OR infant*, upper limb OR upper extremity OR basilic vein* OR cephalic vein* OR cubital vein*, lower limb OR femoral site* OR femora vein* OR saphenous vein*”，中文为“经外周静脉置入中心静脉导管或PICC、新生儿或早产儿或极低出生体重儿、上肢静脉或贵要静脉或头静脉或肘正中静脉或桡静脉或腋静脉、下肢静脉或大隐静脉或股静脉或小隐静脉或腘静脉”。
1.3 文献质量评价由两名培训合格的研究人员单独地对纳入的研究进行文献质量评价，当两名研究人员的意见不一致时，经两人讨论或者询问第三方专家以达成一致的意见。用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版推荐的偏倚风险评估工具对本研究所纳入的随机对照试验研究进行质量评价，主要从7个域对研究的偏倚风险进行评价：随机方法、分配隐藏、干预者与参与者盲法、结果测量者盲法、结果数据的完整性、选择性报道和其他偏倚。若纳入的研究7个域全部为低度偏倚风险，将其质量等级评为“A级”；若纳入的研究有部分域为低度偏倚风险，将其质量等级评为“B级”；若纳入的研究全部为高度偏倚风险，将其质量等级评为“C级”。用Cochrane推荐的纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa-Scale, NOS）[16-17]对本研究所纳入的队列研究进行文献质量评价。NOS评价工具主要从研究人群、组间可比性、结果测量3个维度进行评价，总分9分，> 6分为高质量，为A级，得分越高，说明所纳入研究的文献质量越高。
1.4 统计学分析采用RevMan5.3统计软件进行统计学分析。通过分析I2值进行各研究间的异质性检验，当研究间异质性I2 < 50%时，用固定效应模型进行分析；当异质性I2≥50%时，需用随机效应模型进行分析[18-19]。对于二分类资料，效应量为比值比（RR）及95%置信区间（95%CI）；对于连续性资料，效应量为加权均数差（MD）。运用漏斗图进行文献的发表偏倚分析。采用敏感性分析方法评估Meta分析结果的稳定性及准确性。
2 结果 2.1 检索结果最终纳入了8篇中文文献和10篇英文文献。文献筛选流程图见图 1。
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图 1 文献筛选流程图 |
纳入的18项研究中，8项为随机对照研究[10-11, 13, 20-24]，10项为队列研究[7, 15, 25-32]。共纳入研究对象4 890例，其中上肢静脉组3 391例，下肢静脉组1 499例。所纳入研究的基本特征见表 1。
| 表 1 纳入研究的基本特征 |
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纳入的8项随机对照研究中有2项[11, 20]介绍了随机分组的方法，分别使用抛币法和随机数字表法对试验进行分组；8项研究的分配隐藏、盲法、选择性结果报告、其他偏倚来源均不清楚；8项研究均无数据缺失，也无失访或退出病例，质量等级评价均为“B”级。
2.3.2 NOS量表评价工具评价结果NOS量表评价了所纳入的10项[7, 15, 25-32]队列研究，文献的质量得分为5~7分，平均为6分（表 2）。
| 表 2 NOS量表评价得分 |
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共有17项研究[7, 10-11, 13, 15, 20-28, 30-32]评价了新生儿经上肢静脉行PICC置管与经下肢静脉行PICC置管并发症发生率的比较。经异质性检验，各研究间统计学异质性较小（P=0.02，I2=45%），采用固定效应模型进行分析，结果显示，下肢静脉组的并发症发生率显著低于上肢静脉组（RR=0.83，95%CI：0.75~0.92，P < 0.05），见图 2。漏斗图分析结果显示，所纳入的研究基本构成了一个对称倒置的漏斗状，见图 3。敏感性分析显示，Ma等[28]的研究是异质性的主要来源（纳入的研究对象为腹裂新生儿），遂删除该研究再进行分析，统计学异质性为I2=19%，但Meta分析结果未改变，仍显示下肢静脉组的并发症发生率显著低于上肢静脉组（RR=0.81，95%CI：0.73~0.90，P < 0.05）。
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图 2 两组并发症发生率比较的Meta分析森林图 |
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图 3 两组并发症发生率比较的漏斗图 |
（1）两组感染发生率的比较：共有13项研究[7, 10-11, 15, 20-21, 23-25, 27-28, 30-31]评价了新生儿经上肢静脉行PICC置管与经下肢静脉行PICC置管感染发生率的比较。经异质性检验，各研究间不存在统计学异质性（P=0.59，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，下肢静脉组的感染并发症发生率显著低于上肢静脉组（RR=0.77，95%CI：0.60~0.99，P < 0.05）。
（2）两组导管异位发生率的比较：共有10项研究[7, 11, 13, 20-23, 27-29]评价了新生儿经上肢静脉行PICC置管与经下肢静脉行PICC置管的导管异位发生率的比较。经异质性检验，各研究间不存在统计学异质性（P=1.00，I2=0%），因此，采用固定效应模型进行分析。结果显示，下肢静脉组的导管异位发生率显著低于上肢静脉组（RR=0.28，95%CI：0.18~0.42，P < 0.05）。
（3）两组渗液发生率的比较：共有14项研究[7, 10-11, 13, 15, 21-25, 27-28, 30-31]评价了新生儿经上肢静脉行PICC置管与经下肢静脉行PICC置管渗液发生率的比较。经异质性检验，各研究间统计学异质性较低（P=0.08，I2=38%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，下肢静脉组的渗液发生率显著低于上肢静脉组（RR=0.52，95%CI：0.40~0.70，P < 0.05）。
（4）两组导管堵塞、静脉炎和导管断裂发生率的比较：共有13项研究[7, 10-11, 13, 15, 20-24, 27-28, 30]评价了导管堵塞的发生率比较，共有14项研究[7, 10-11, 13, 15, 20-25, 27-28, 30]评价了静脉炎的发生率比较，共有8项研究[10, 13, 20-21, 23-24, 27, 30]评价了导管断裂发生率的比较。经异质性检验，各研究间均不存在统计学异质性（P > 0.1，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，下肢静脉组与上肢静脉组的导管堵塞（RR=1.20，95%CI：0.92~1.55，P > 0.05）、静脉炎（RR=1.15，95%CI：0.89~1.49，P > 0.05）、导管断裂（RR=0.86，95%CI：0.35~2.10，P > 0.05）的发生率的差异均无统计学意义。
2.4.2 上肢静脉组和下肢静脉组一次穿刺成功率的比较共有7项研究[10-11, 13, 21-24]评价了新生儿经上肢静脉行PICC置管与经下肢静脉行PICC置管一次穿刺成功率的比较。经异质性检验，各研究间存在统计学异质性（P=0.05，I2=52%），故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果表明，下肢静脉组的一次穿刺成功率显著高于上肢静脉组（RR=1.17，95%CI：1.05~1.30，P < 0.05），见图 4。敏感性分析时，考虑到李力等[13]研究选择行PICC的置管下肢静脉种类与其他研究有所不同，当删除该研究后异质性较小（P=0.17，I2=35%），但Meta分析研究结果未发生改变（RR=1.15，95%CI：1.05~1.24，P < 0.05）。
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图 4 两组一次穿刺成功率比较的Meta分析森林图 |
共有6项研究[24-26, 29-31]比较了两组的非计划性拔管率，经异质性检验，各研究间统计学异质性较小（P=0.18，I2=34%），故采用固定效应模型进行分析。结果表明，下肢静脉组的非计划性拔管率显著低于上肢静脉组（RR=0.82，95%CI：0.69~0.98，P < 0.05），见图 5。共有10项研究[10-11, 13, 21-23, 27-28, 31-32]比较了两组的置管留置时间，经异质性检验，各研究间不存在异质性（P=0.45，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果表明，下肢静脉组置管的留置时间比上肢静脉组短（MD=-0.93，95%CI：-1.26~0.60，P < 0.05），见图 6。
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图 5 两组非计划性拔管率比较的Meta分析森林图 |
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图 6 两组置管留置时间比较的Meta分析森林图 |
本Meta分析结果表明，新生儿经下肢静脉行PICC置管的并发症发生率显著低于上肢静脉，表现为显著降低感染、导管异位及液体外渗等并发症的发生率。上肢静脉组并发症发生率较高，可能与新生儿上肢静脉暴露不明显，体表位置不清晰，定位难度大，而下肢大隐静脉和股静脉粗、直、分支少，易固定，活动度相对较少有关。且从下肢大隐静脉至下腔静脉全程都无明显曲折，能使外测量导管长度的体表测量方法更准确，而PICC导管尖端位置由PICC导管的置入长度决定，置入长度越接近最佳置管长度，导管尖端位置越准确，导管异位发生率越低[20]。从静脉的解剖位置分析，经上肢静脉汇入上腔静脉需穿过多层肌筋膜和肌肉组织，增加了液体渗漏的发生。而Ma等[28]研究结果显示，经下肢静脉行PICC的导管相关性并发症发生率是经上肢静脉行PICC导管相关性并发症发生率的5倍。经分析，该研究所纳入的研究对象均为腹裂新生儿，不同于其他研究。遂排除该研究再进行分析，显示统计学异质性降低，仍显示下肢静脉组的并发症发生率显著低于上肢静脉组。腹裂患儿腹内压均增高，腹内压增高会增加对肠静脉的阻塞，增加肠缺血的发生，缺血缺氧又会加重血管内皮细胞损伤，从而增加血栓、感染等并发症的形成；此外，腹内压增高会降低下肢静脉的血流量，影响静脉回流，从而增加血栓、液体渗漏等并发症的发生[33-34]；且腹内压增高也会增加继发性导管异位的发生，进一步增加液体渗漏等并发症的发生。因此，对于腹裂患儿，可选择经上肢静脉行PICC[33]。
本Meta分析结果表明，新生儿经下肢静脉行PICC置管的一次穿刺成功率显著高于上肢静脉。新生儿经下肢静脉行PICC，一般首选大隐静脉，其次为股静脉。大隐静脉是全身最长的浅静脉，且较粗直，分支少，表浅固定，穿刺成功率高。尤其是早产儿、极低出生体重儿及新生儿在生理性体重下降期，患儿皮下脂肪层薄，更有利于大隐静脉的暴露和固定。同样，股静脉管腔粗大，定位方便、快捷容易，且解剖位置相对固定，穿刺成功率高[3, 35]。而上肢静脉分支多，从贵要静脉或头静脉到上腔静脉需穿过多层深筋膜和肌肉组织，且暴露欠佳，体表位置不清晰，定位难，增加了穿刺难度。本研究敏感性分析表明，李力等[13]研究为异质性的主要来源，该研究报道新生儿经下肢静脉行PICC的一次穿刺成功率为92.39%，高于其他学者的研究（72.91%~83.33%）[10-11]。经分析，该研究下肢静脉置管首选大隐静脉，其次选取腘静脉作为置管静脉，而其他学者经下肢静脉行PICC置管一般选取大隐静脉和股静脉。该研究认为腘静脉与腘动脉、胫神经三者呈深浅关系、位置固定、走行规律、体表定位准确，有助于提高一次穿刺成功率。目前，新生儿经腘静脉行PICC的研究尚报道较少，今后可做更多研究来证实经腘静脉行PICC的可行性。
本Meta分析结果表明，新生儿经上肢静脉行PICC置管的非计划性拔管率显著高于下肢静脉，分析其原因，可能与上肢静脉组的感染、导管异位及液体外渗等并发症发生率相对较高有关，而感染、导管异位及液体外渗等并发症均可导致非计划性拔管。本研究Meta分析结果还表明，新生儿经下肢静脉行PICC导管留置时间短于经上肢静脉组的留置时间。多项研究显示，新生儿PICC的平均留置时间为8.1~14 d[36-38]。经分析得出，本研究下肢静脉的平均留置时间为18.85 d，远高于以上研究报道的PICC平均留置时间，可见，新生儿经下肢静脉行PICC是能达到治疗需求的。此外，新生儿生长发育快，而上腔静脉或下腔静脉长度均较短，若导管长时间留置体内，会因患儿身体长轴的自然生长而诱发导管异位的发生。因此，当患儿达到PICC拔管指征时，应及时拔除管道。
本Meta分析中，Cochrane偏倚风险评价工具评价的8项随机对照研究质量等级评价均为“B”级，NOS量表评价工具评价的10项队列研究文献质量得分为5~7分，所纳入的研究均无数据缺失，也无失访或退出病例，文献基本能在样本选择、可比性、结局方面达标，因此本Meta分析结果具有较高的可靠性。本Meta分析结果显示，新生儿经下肢静脉行PICC的总并发症发生率及感染发生率、导管异位发生率、渗液发生率、非计划性拔管率均低于经上肢静脉行PICC组，一次穿刺成功率高于上肢静脉组，留置时间短于上肢静脉组。因此，对于新生儿行PICC，若患儿置管前无下肢静脉被破坏等特殊情况，建议首选下肢静脉。由于本Meta分析所纳入的研究仅限于中文和英文文章，没有包括其他语种或未经发表的文章，这可能引起发表偏倚。另外，循证护理证据分级表明，最好的证据来源于基于同质的随机对照研究进行的Meta分析，受原始文献设计类型所限，本Meta分析所纳入的中文文献为随机对照试验，而英文文献全为队列研究，这可能会降低证据的等级。因此，今后还需要多中心、大样本、高质量的研究进一步评价新生儿经上肢静脉行PICC与经下肢静脉行PICC的置管效果。
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