肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）是学龄前儿童常见的社区获得性肺炎之一，经大环内酯类药物规范治疗，一般预后良好^[1]。但难治性和重症MPP报道逐渐增多，可致坏死性肺炎、胸腔积液、气胸等危及生命的并发症。目前临床上尚无特异性的分子标志物可评估MPP气道黏膜损害及临床预后。多种免疫细胞及呼吸道上皮细胞可分泌细胞因子YKL-40（又称Chi3L1），其可调节适应性Th2免疫反应，有助于组织增生修复并可限制病原体扩散^[2]。有研究显示YKL-40在重症肺炎的血清和支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）表达升高并与病情严重程度有关，也有报道发现YKL-40与哮喘和婴幼儿喘息性疾病的气道高反应性相关^[3-5]，这提示YKL-40可能与气道损害相关。目前尚无BALF YKL-40与MPP气道损害相关的报道，本研究旨在探讨MPP患儿BALF YKL-40水平与气道损害的关系。

选择2019年1~6月我院收治的60例符合MPP诊断标准的患儿为研究对象。MPP诊断标准为临床上有肺炎的表现或影像学改变，结合肺炎支原体（MP）病原学检查[MP急性感染：双份血清（间隔2周）恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或MP-IgM滴度持续 > 1 : 160或MP-DNA阳性]^[6]。

排除标准：（1）其他病原体包括细菌、病毒、真菌、衣原体、寄生虫等病原体感染所致肺炎；（2）有先天性支气管肺发育不良、肺囊性纤维化、结缔组织病、先天性心脏病、长期使用激素或免疫抑制剂的患儿。

据MPP病变累及部位在影像学上表现^[7]将MPP组分为斑片状影亚组（n=34）、肺实变亚组（n=19）、毛玻璃样变亚组（n=7）；根据支气管镜下表现^[8]分为黏膜充血水肿亚组（n=38）、黏液性分泌物亚组（n=18）、塑型性支气管炎亚组（n=4）。

收集患儿的一般资料，包括性别、年龄、临床表现（发热、咳嗽、喘息、气促等）、实验室血液检查结果[血常规、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）、纤维蛋白原（fibrinogen, Fib）、D-二聚体]、胸部影像学检查结果、支气管镜检查结果及BALF YKL-40等检查结果。

MPP患儿入院后3 d内完善胸部影像学和电子支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗。各组均选取右肺中叶、左肺舌叶或病变严重部位作为灌洗部位以获取BALF。按照支气管肺泡灌洗有关指南方案进行操作^[9]，用3~5 mL/kg无菌生理盐水分3次通过经纤支镜插入的灌洗导管灌入支气管肺泡内，回收液 > 40%为回收成功。收集12例支气管异物患儿的BALF作为对照组，把采集的BALF进行离心后加入抑酞酶储存于-80℃的冰箱。

ELISA法检测BALF中的细胞因子YKL-40，操作过程严格按试剂盒说明书进行（Human Chitinase 3~like 1 Quantikine ELISA Kit，R & D公司）。

应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Kruskal-Wallis单因素ANOVA（k样本）的多重比较。计数资料以例数和百分比（%）表示，多组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率检验，组间两两比较采用卡方分割法。卡方分割法经Bonferroni校正，P < 0.0167为差异有统计学意义；余P < 0.05为差异有统计学意义。

共纳入60例MPP患儿，其中男37例（62%），女23例（38%）。临床症状主要表现为发热29例（48%）、刺激性咳嗽46例（77%）、喘息16例（27%）、气促9例（15%）。与对照组相比，MPP组血清LDH及BALF YKL-40水平升高（P < 0.05），两组间性别、起病年龄、WBC、CRP、Fib、D-二聚体差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 对照组和MPP组临床资料的比较

表 1 对照组和MPP组临床资料的比较 项目 对照组 (n=12) MPP组 (n= 60) Z/χ2值 P值 起病年龄[M(P25, P75), 月] 31(18, 62) 37(9, 57) -0.565 0.572 男性[例(%)] 7(58) 37(62) 0.047 0.892 WBC [M(P25, P75), ×109/L] 6.8(4.6, 10.5) 7.2(3.2, 13.9) -1.616 0.106 CRP [M(P25, P75), mg/L] 2.5(0, 10.7) 10.3(5.3, 21.6) -1.518 0.129 LDH [M(P25, P75), U/L] 269(116, 374) 416(205, 977) -1.995 0.046 Fib [M(P25, P75), g/L] 2.5(1.9, 3.1) 2.2(1.2, 2.9) -0.507 0.612 D-二聚体[M(P25, P75), mg/L] 1.03(0.82, 3.12) 1.20(0.25, 4.62) -1.133 0.257 YKL-40 [M(P25, P75), pg/mL] 4 445(3 802, 5 071) 5 844(5 169, 6 104) -3.687 < 0.001   注：[WBC]白细胞；[CRP] C-反应蛋白；[LDH]乳酸脱氢酶；[Fib]纤维蛋白原；[MPP]肺炎支原体肺炎。

肺实变亚组起病年龄大于斑片状影亚组（P < 0.05），血清CRP及LDH水平高于斑片状影亚组（P < 0.05），肺实变亚组和毛玻璃样变亚组BALF YKL-40水平高于斑片状影亚组（P < 0.05）；3组间性别构成差异无统计学意义（P > 0.05）；3组间WBC、Fib、D-二聚体水平及喘息及气促比例差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

表 2 Table 2

表 2 MPP组不同影像学亚组间临床资料的比较

表 2 MPP组不同影像学亚组间临床资料的比较 项目 斑片状影亚组 (n=34) 肺实变亚组 (n=19) 毛玻璃样变亚组 (n=7) Z/χ2值 P值 起病年龄[M(P25, P75), 月] 18(6, 65) 39(20, 53)a 29(8, 45) 4.650 0.047 男性[例(%)] 20(59) 12(63) 5(71) 0.416 0.812 WBC [M(P25, P75), ×109/L] 6.5(4.1, 12.5) 11.8(5.3, 14.2) 10.8(6.2, 13.7) 2.129 0.216 CRP [M(P25, P75), mg/L] 7.1(2.5, 11.6) 16.7(6.9, 21.5)a 10.9(7.5, 18.5) 4. 822 0.031 LDH [M(P25, P75), U/L] 352(225, 617) 469(336, 984)a 452(312, 817) 4. 653 0.045 Fib [M(P25, P75), g/L] 2.3(1.5, 2.9) 1.7(0.8, 2.5) 1.8(1.2, 2.6) 2.462 0.161 D-二聚体[M(P25, P75), mg/L] 1.05(0.16, 3.92) 1.27(0.56, 5.96) 1.60(1.02, 4.15) 4. 626 0.052 喘息[例(%)] 6(18) 6(32) 4(57) 4.792 0.075 气促[例(%)] 0(0) 7(37) 2(29) 0.158 0.538 YKL-40 [M(P25, P75), pg/mL] 5 750(4 654, 6 023) 6 065(5 704, 6 202)a 6 105(5 513, 6 209)a 9.117 0.010     注：a示与斑片状影亚组相比，P < 0.05。[WBC]白细胞；[CRP] C-反应蛋白；[LDH]乳酸脱氢酶；[Fib]纤维蛋白原；[MPP]肺炎支原体肺炎。

塑型性支气管炎亚组BALF YKL-40均高于黏膜充血水肿亚组、黏液性分泌物亚组（P < 0.05）；黏液性分泌物亚组、塑型性支气管炎亚组气促比例高于黏膜充血水肿亚组（P < 0.05）；塑型性支气管炎亚组CRP、LDH水平高于黏膜充血水肿亚组（P < 0.05）；3个亚组间年龄、性别构成差异无统计学意义（P > 0.05）；3个组间WBC、Fib、D-二聚体水平及喘息比例差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

表 3 Table 3

表 3 MPP组不同支气管镜表现亚组间临床资料的比较

表 3 MPP组不同支气管镜表现亚组间临床资料的比较 项目 黏膜充血水肿亚组 (n=38) 黏液性分泌物亚组 (n=18) 塑型性支气管炎亚组 (n=4) Z/χ2值 P值 年龄[M(P25, P75), 月] 33(9, 65) 37(21, 58) 25(12, 49) 4.797 0.073 男性[例(%)] 22(58) 12(67) 3(75) 0.690 0.691 WBC [M(P25, P75), ×109/L] 5.7(4.6, 13.2) 10.9(6.3, 12.7) 12.5(7.6, 14.2) 4.093 0.062 CRP [M(P25, P75), mg/L] 7.9(3.3, 12.1) 10.6(5.2, 15.3) 15.9(6.6, 20.8)a 4.735 0.039 LDH [M(P25, P75), U/L] 313(236, 656) 359(267, 762) 512(309, 987)a 4.556 0.046 Fib [M(P25, P75), g/L] 2.3(1.2, 2.7) 2.1(1.6, 2.5) 1.9(1.0, 2.9) 2.096 0.257 D-二聚体[M(P25, P75), mg/L] 1.02(0.21, 3.29) 1.35(0.32, 4.56) 1.73(0.65, 5.18) 4.592 0.057 喘息[例(%)] 8(21) 6(33) 2(50) 2.349 0.275 气促[例(%)] 0(0) 5(28)b 4(100)b 25.346 0.000 YKL-40 [M(P25, P75), pg/mL] 5 721(4 717, 6 023) 6 070(5 648, 6 177) 6 456(5 909, 7 153)a, c 12.860 0.002 注：a示与黏膜充血水肿亚组相比，P < 0.05；b示与黏膜充血水肿亚组相比，P < 0.0167；c示与黏液性分泌物亚组相比，P < 0.05。[WBC]白细胞；[CRP] C-反应蛋白；[LDH]乳酸脱氢酶；[Fib]纤维蛋白原；[MPP]肺炎支原体肺炎。

MPP发病率和耐药率逐年上升，MP感染对气道及肺泡损害严重，且与病情严重性及预后高度相关，部分患儿可继发支气管哮喘、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎、肺纤维化等。难治性MPP亦可并发肺大泡、纵膈积气、气胸等罕见并发症^[10]。目前临床上尚无特异性的分子标记可评估MPP气道黏膜损害及临床预后相关性。本研究发现MPP组患儿BALF YKL-40表达明显高于支气管异物组患儿，提示患儿MP感染后诱发的炎症反应可促进气道YKL-40分泌。多种免疫细胞及呼吸道上皮细胞可分泌YKL-40，其可减轻气道炎症损伤、促进纤维增生修复。有文献报道，Chi3L1（YKL-40）可减轻炎症反应所致肺气肿和肺泡损伤，并可致气道纤维化重塑^[11]。

MPP影像学上表现多样，可表现为与小叶性肺炎相似的斑点或小斑片状浸润影、间质性肺炎、肺实变、肺门淋巴结肿大等，婴幼儿多表现为间质性或斑片状影，年长儿则以肺叶或肺段实变、胸腔积液多见^[7]。本研究发现在不同影像学表现下，MPP患儿YKL-40水平亦有不同。肺实变亚组和毛玻璃样变亚组BALF YKL-40水平高于斑片状影亚组，但肺实变亚组BALF YKL-40水平与毛玻璃样变亚组相比差异无统计学意义。临床上，肺实变和毛玻璃样变患儿较斑片状影组患儿症状更重，炎症指标如CRP、LDH均升高明显，治疗时间更长，激素使用率更高，提示YKL-40水平越高，气道损害更严重。有报道显示YKL-40在重症社区获得性肺炎表达明显升高，反映了肺部炎症损伤严重并可预测病死率^[12-13]。关于绿脓杆菌感染小鼠的研究发现，YKL-40缺陷时小鼠病死率增加、气道中性粒细胞浸润，同时伴肺间质损伤和肺实变^[2]。这与本研究中YKL-40与气道损害及其严重性相关相一致。

MPP支气管镜下表现为气道黏膜滤泡样增生、黏膜充血水肿、黏液性分泌物、塑型性支气管炎等。黏膜滤泡样增生广泛存在，是MPP较为特异性的改变。MP入侵后，免疫系统激活，炎症反应刺激呼吸道黏膜腺体分泌物增加，坏死细胞及组织脱落，纤毛清除功能受损等，导致支气管管腔分泌物黏附或壅塞。黏液性分泌物初为透明黏液，随着疾病进展逐渐变黏稠, 最后可导致黏液栓甚至塑型性支气管炎。塑型性支气管炎患儿临床表现重，气道及肺部损伤明显，本研究中塑型性支气管炎亚组气促比例高于黏膜充血水肿亚组，BALF YKL-40水平亦高于支气管黏膜充血水肿亚组和黏液性分泌物亚组，提示支气管腔分泌物增多并壅塞气道与气道炎症损伤、免疫细胞激活后BALF YKL-40分泌增多相关。在喘息性呼吸道疾病的研究中，亦发现YKL-40与中性粒细胞激活、气道高反应性相关^[3-5]。

本研究通过分析MPP患儿临床特点和检测其BALF YKL-40水平，同时分析不同影像学表现、支气管镜下表现与BALF YKL-40表达水平变化，提示MPP患儿BALF YKL-40水平变化和气道损伤严重程度可能有关。BALF YKL-40水平升高患儿，影像学表现多为肺实变和毛玻璃样变，支气管镜下分泌物增多、管腔壅塞甚至有塑型性支气管炎形成，临床表现亦较重，治疗时间延长。本研究有一定不足和局限性：（1）未对恢复期患儿BALF YKL-40进行监测以进一步了解其与气道损害变化的动态关系；（2）塑型性支气管炎患儿入组数量少，无法进一步统计学分析，需要扩大样本量以得到确切的结论。