胆道闭锁（biliary atresia, BA）是小于3月龄婴儿胆汁淤积症的重要原因之一，表现为肝内外胆管炎症进行性加重，逐步发展为肝硬化及肝衰竭，患儿不经治疗多在1~3岁左右死亡，为儿童期肝移植的常见原因^[1-3]。目前诊断BA的金标准为剖腹探查或腹腔镜术中胆管造影，由于尚无统一的标准化术前检查流程，一些诊断困难的非BA患儿不得不接受剖腹探查或腹腔镜手术以明确诊断。而且由于上述检查为有创性操作，在疾病早期家长接受度不高，导致诊断及治疗的延迟，影响患儿预后。临床需要简便有效的无创性检查指标为BA的早期诊断提供线索。多项研究认为，γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase, GGT）显著升高对BA的鉴别诊断具有重要作用^[4-9]，但其受到性别、年龄、喂养情况等因素的影响，单独诊断BA的可靠性和准确度仍有待于进一步研究。有研究显示多种指标联合诊断BA可具有更好的诊断效能^[10]。Dong等^[11]发现GGT、直接胆红素（direct bilirubin, DB）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）等指标在BA组显著升高，建立了包括GGT、DB、ALP、性别、体重等5个因素在内的BA评分模型；Liu等^[8]也建立了BA患儿的评分模型，选用血清总胆红素（total bilirubin, TB）、总胆汁酸（total bile acid, TBA）、DB、GGT等10项指标。但上述评分模型尚需进行大样本验证，且涉及指标较多，临床应用存在一定局限性。本研究对667例胆汁淤积症患儿TB、DB、GGT、TBA、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspertate aminotransferase, AST）等指标进行分析，旨在探讨上述生化指标的联合诊断对小于3月龄婴儿胆汁淤积症中BA的诊断价值。

选取2010年7月至2018年12月于河北省儿童医院住院治疗的胆汁淤积症患儿667例为研究对象。其中男406例（60.9%），女261例（39.1%），年龄28~90 d，中位年龄54 d。胆汁淤积定义为：TB < 5 mg/L时，DB > 1 mg/L；或TB > 5 mg/L时，DB与TB的比值> 20%^[12]。

患儿入院后通过各项检查进行病因分析。（1）感染因素：甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、单纯疱疹病毒-Ⅰ型及Ⅱ型、风疹病毒、人类免疫缺陷病毒抗体检测；梅毒螺旋体、弓形虫抗体检测；巨细胞病毒、EB病毒抗体及核酸检测，血、尿、粪便细菌培养等。（2）实验室及影像学检查：包括血氨、乳酸、甲胎蛋白、铁蛋白、血脂、凝血功能、甲状腺功能、自身抗体、免疫球蛋白、血尿串联质谱分析、腹部超声等检查，了解有无遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病、血液肿瘤性疾病等。（3）肝穿刺活检：经家长知情同意后，部分患儿行经皮肝穿刺活检术，病理组织送检。（4）骨髓穿刺：考虑血液系统疾病患儿行骨髓穿刺检查。（5）基因检测：病因不明确患儿进行全外显子检测。（6）怀疑BA的患儿进行腹腔镜或剖腹探查手术，术中胆道造影明确诊断。本研究方案经河北省儿童医院伦理委员会审批同意，并获得患儿监护人知情同意。

根据病因将患儿分为BA组和肝内胆汁淤积组。BA组患儿经腹腔镜探查或剖腹探查，术中胆管造影明确诊断，如接受Kasai手术，术后病理组织镜下观察再次确诊。肝内胆汁淤积组患儿存在胆汁淤积，经上述检查明确病因，或未明确病因，但经治疗病情好转，随访中胆红素水平恢复正常。

收集患儿未经治疗的首次外周静脉血生化结果，包括TB、DB、TBA、GGT、ALT、AST，评价血生化指标对BA的诊断价值。

采用Stata 10.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ²检验。符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。对差异有统计学意义的指标进行受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic, ROC）分析，计算ROC曲线下面积（AUC）及最佳诊断界值。

BA组234例，其中男137例（58.5%），女97（41.5%）例，中位年龄58 d，中位发病年龄9 d；胆汁淤积组433例，其中男269例（62.1%），女164例（37.9%），中位年龄52 d，中位发病年龄13 d。胆汁淤积组患儿病因包括感染172例（39.7%），遗传代谢性疾病61例（14.1%），肠外营养相关胆汁淤积症18例（4.2%），血液系统疾病3例（0.7%），179例（41.3%）患儿病因不明。两组间性别构成及年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05）。BA组患儿发病年龄早于胆汁淤积组（P < 0.05）。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 两组一般资料及生化指标比较 [例或M（P25，P75）]

表 1 两组一般资料及生化指标比较 [例或M（P25，P75）] 组别 例数 男/女 年龄 (d) 发病年龄 (d) TB (μmol/L) DB (μmol/L) ALT (U/L) AST (U/L) TBA (μmol/L) GGT (U/L) 胆汁淤积组 433 269/164 52(42~65) 13(3~30) 133(90~174) 92(61~125) 92(44~174) 134(84~230) 98(61~136) 147(86~254) BA组 234 137/97 58(44~67) 9(3~17) 184(152~242) 137(115~169) 104(58~185) 150(96~241) 111(88~148) 503(277~870) χ2/Z值   0.816 -1.528 4.462 -10.762 -11.318 -1.764 -1.467 -4.087 -14.652 P值   0.366 0.127 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.078 0.142 < 0.001 < 0.001 注：[TB]总胆红素；[DB]直接胆红素；[ALT]丙氨酸氨基转移酶；[AST]天门冬氨酸氨基转移酶；[TBA]总胆汁酸；[GGT]> γ-谷氨酰转肽酶。

BA组TB、DB、TBA及GGT水平均显著高于胆汁淤积组（P < 0.05），ALT和AST水平虽高于胆汁淤积组，但差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

分别对GGT、DB、TBA、GGT+DB、GGT+ TBA、DB+TBA、GGT+DB+TBA进行ROC分析，结果显示：GGT+DB的AUC最大，为0.892（95%CI：0.868~0.916）（表 2）。当GGT取值为324.0 U/L，DB取值为115.1 μmol/L时，GGT与DB联合诊断BA的敏感度和特异度分别为79.8%、83.2%，见表 3，图 1。

表 2 Table 2

表 2 各生化指标ROC分析

表 2 各生化指标ROC分析 指标 AUC 标准误 95%CI GGT 0.847 0.016 0.816~0.878 DB 0.768 0.018 0.730~0.801 TBA 0.601 0.023 0.556~0.647 GGT+DB 0.892 0.012 0.868~0.916 GGT+TBA 0.859 0.015 0.829~0.889 DB+TBA 0.757 0.019 0.718~ 0.795 GGT+DB+TBA 0.891 0.012 0.867~0.916 注：[DB]直接胆红素；[TBA]总胆汁酸；[GGT] γ-谷氨酰转肽酶。

表 3 Table 3

表 3 GGT与DB联合对BA的诊断价值

表 3 GGT与DB联合对BA的诊断价值 指标 截断值 敏感度 特异度 Youden 阳性似然比 阴性似然比 GGT 324.0 U/L 0.697 0.839 0.536 4.326 0.361 DB 115.1 μmol/L 0.756 0.683 0.439 2.385 0.357 GGT+DB - 0.798 0.832 0.630 4.475 0.242 注：[DB]直接胆红素；[GGT] γ-谷氨酰转肽酶。

图 1 GGT、DB及GGT与DB联合诊断BA的ROC分析

BA以进行性肝内外胆管炎症和梗阻为特征，欧美地区发病率约为1/12 000~15 000^{[1, 13]}，我国台湾地区约为1.51/10 000^[14]，目前有效的治疗方法为Kasai手术。Serinet等^[15]对695例接受手术治疗的BA患儿进行分析，从30~90日龄，每隔15 d分一组，发现患儿长期生存率呈逐步下降趋势。小于60日龄患儿接受手术治疗，重建胆汁流在70%~80%，而90~120日龄患儿接受手术，仅25%重建胆汁流。手术时机为影响患儿预后的重要因素之一。及早进行诊断，对于改善BA患儿预后具有重要意义。本研究分析了667例胆汁淤积症患儿的上述指标，发现GGT联合DB对BA具有良好的诊断价值。

本研究中，两组患儿间TB水平比较差异有统计学意义，但TB由DB与间接胆红素构成，间接胆红素水平的变化同样可引起TB水平的显著波动，如溶血、新生儿高胆红素血症等情况均可导致TB水平的显著波动，其变化影响因素多，故本研究中未对其诊断BA进行具体分析。而DB升高是提示胆汁淤积的重要指标，血清DB升高对于及早发现BA具有重要意义。北美儿童胃肠肝病和营养学会将DB升高大于17.1 μmol/L定义为胆汁淤积，建议对持续黄疸超过2周的婴儿进行DB或结合胆红素检测，以了解患儿是否需要进一步排查，及早发现BA^[16]。Harpavat等^[17-18]对9 137例新生儿进行筛查，发现所有BA患儿的DB值均高于参考范围，敏感度为100%；在非BA组9 102名新生儿中，8 936例DB值在参考范围以内，特异度为98.2%，证实DB检测对筛查BA有较高的敏感度和特异度，建议BA的筛查指标为DB，无论TB水平高低及DB与TB比值情况。

有研究发现，GGT为胆汁淤积的敏感指标，GGT显著升高对BA的鉴别诊断具有重要作用^{[4-5, 7, 9]}，Tang等^[19]发现GGT高于300 U/L时，诊断BA的敏感度为38%，特异度为98%。El-Guindi等^[20]报道GGT > 286 U/L时，诊断BA的灵敏度和特异度分别为76.7%和80.0%。本研究与以往研究一致，BA组GGT中位值为503 U/L，显著高于胆汁淤积组中位值（147 U/L）。ROC结果显示，GGT的AUC为0.847，95%CI为0.816~0.878，高于TBA、DB的AUC，具有较好的诊断价值。

但BA临床表现多样，生化指标改变多样，单一指标的改变不能完全反映出病变情况，多个指标联合诊断可提高诊断价值。本研究中，GGT+DB联合的AUC为0.892，在多种指标联合的AUC中最大，具有良好的诊断效能。当DB为115.1 μmol/L，GGT为324.0 U/L时，诊断BA的敏感度和特异度分别为79.8%、83.2%。值得注意的是，Cabrera-Abreu等^[21]发现，GGT水平因年龄而波动，正常足月新生儿出生时GGT可达成人参考值6~7倍，在7月龄时GGT才恢复到成人水平。Chen等^[4]对1 338例BA患儿依据年龄进行分组，发现不同月龄组GGT的中位数也不相同，31~60日龄患儿GGT中位值为567 U/L，61~90日龄患儿GGT为779.5 U/L，91~120日龄患儿GGT为923 U/L，大于120日龄BA患儿GGT水平降低，为583 U/L，其AUC也小于3月龄内婴儿。本研究样本量仍需进一步扩大，分析不同年龄组胆汁淤积患儿GGT、DB水平及其诊断价值。

TBA主要在肝脏内合成，并在代谢过程中由肝脏从门静脉摄取，为肝细胞损伤的敏感指标之一，其升高程度与胆汁淤积并不完全平行。本研究中TBA的AUC为0.601，其与GGT、DB三者联合的AUC为0.891，低于GGT与DB两者联合的AUC。研究中ALT、AST在两组间的差异无统计学意义，与其他研究一致^[4-6]。ALT主要存在于肝脏细胞质内，AST主要存在于细胞质及线粒体当中，两者升高多反映肝细胞损伤，提示在BA早期，患儿肝细胞损伤与其他胆汁淤积症所引起肝细胞损伤程度差别不大。

本研究不足之处为回顾性分析，部分数据不完善，导致不能纳入更多的无创性检查项目进行统计分析，尚需进一步扩大样本量进行深入研究；此外，目前BA的筛查手段之一为粪便比色卡的应用，本研究未纳入大便颜色改变这一指标，原因为患儿年龄小，浅色大便易于和深色尿液混在一起，家属对被黄色尿液污染的大便颜色识别能力不足，且大便颜色的判断易受主观因素影响，出现假阴性结果。但粪便比色卡的应用作为简便的筛查方法之一，值得推广。