手足口病是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病，以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或疱疹为主要临床表现。重症病例可出现神经源性肺水肿、肺出血、心肌炎、无菌性脑炎及脑膜炎，甚至死亡。5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国发病率为37.01/10万~ 205.06/10万，病死率在6.46/10万~51.00/10万^[1]。国内关于手足口病患儿免疫功能水平的研究显示，手足口病患儿存在免疫功能紊乱，重症患儿免疫功能紊乱程度更为显著^[2-3]。但多数研究局限于单一细胞免疫或体液免疫的研究，且例数较少，没有全面分析手足口病患儿的免疫功能水平，以及年龄、性别等因素对免疫功能的影响^[4-5]。本文通过对大连市儿童医院2018年6~9月收治的282例手足口病患儿进行外周血淋巴细胞亚群和免疫球蛋白及补体测定，了解手足口病患儿细胞和体液免疫状况，探讨免疫功能在手足口病发生发展中的作用，为临床选择合理的治疗方案提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2018年6~9月大连市儿童医院收治的282例手足口病患儿为手足口病组，所有患儿均符合《手足口病诊疗指南（2018年版）》中手足口病的诊断标准^[1]，且排除合并其他基础疾病，其中男179例，女103例，平均年龄2.6±1.9岁，0岁~ 197例，3岁~ 73例，≥6岁12例。同时，选取健康体检儿童130例为健康对照组，其中男79例，女51例，平均年龄2.4±1.6岁，0岁~ 91例，3岁~ 30例，≥6岁9例。两组之间年龄（t=0.801，P=0.419）、性别构成比（χ²=0.278，P=0.598）、各年龄段构成比（χ²=1.524，P=0.460）差异均无统计学意义。

所有研究对象均得到其监护人知情同意，且本研究获得大连市儿童医院医学伦理委员会批准。

1.2 淋巴细胞亚群检测方法

手足口病组患儿均在急性期（发病3 d内）、健康儿童于体检当天采集外周静脉血2 mL，EDTA抗凝，送医院检验中心进行检测。淋巴细胞亚群检测采用Mindray公司的BriCyte E6流式细胞仪检测，分别得出CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD19⁺、CD56⁺淋巴细胞比例及CD4⁺/CD8⁺比值。

1.3 免疫球蛋白检测方法

手足口病组患儿均在急性期（发病3 d内）、健康儿童于体检当天空腹采集外周静脉血2 mL，肝素抗凝，送医院检验中心进行检测。采用比浊法检测IgG、IgM、IgA及补体C3、C4水平，仪器为西门子BNII全自动蛋白分析仪，试剂为原装配套产品。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以例数及百分比（%）表示。对于CD3⁺、CD8⁺、CD19⁺、CD56⁺、IgG及C3等正态分布计量资料使用一般线性模型进行多因素分析；对于CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺、IgM及IgA等非正态分布计量资料使用广义线性模型进行多因素分析，并对原始数据进行Gamma变换，使用对数函数作为链接函数以提高数据拟合度。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 细胞免疫结果比较

手足口病组CD3⁺、CD4⁺及CD8⁺ T淋巴细胞比例低于健康对照组（P < 0.05），CD19⁺ B淋巴细胞与CD56⁺自然杀伤细胞比例高于健康对照组（P < 0.05），CD4⁺/CD8⁺在两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.2 体液免疫及补体情况比较

手足口病组IgM与IgG水平高于健康对照组，C3与C4水平低于健康对照组（P < 0.05），IgA水平在两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。

2.3 免疫学指标多因素分析

单因素分析显示手足口病组和健康对照组大部分免疫学指标差异均具有统计学意义，同时，考虑年龄、性别等变量可能对部分免疫学指标产生影响。因此以各免疫学指标为因变量，以研究对象组别为自变量，以性别及年龄为协变量建立多因素分析模型，从而排除性别、年龄因素对结果可能造成的混杂效应。

2.3.1 细胞免疫多因素分析

调整性别、年龄影响后，手足口病组CD3⁺（F=338.366，P < 0.001）、CD4⁺（χ²=29.416，P < 0.001）及CD8⁺（F=128.751，P < 0.001）T细胞比例低于健康对照组；手足口病组CD56⁺自然杀伤细胞比例高于健康对照组（F=120.637，P < 0.001）；两组CD19⁺ B淋巴细胞比例差异无统计学意义（F=2.802，P > 0.05）。而对于CD4⁺/CD8⁺，组别与年龄存在一阶交互效应（χ²=6.685，P < 0.05），因此进行单独效应分析，结果显示，0岁~手足口病组CD4⁺/CD8⁺比值高于健康对照组（P < 0.01），见表 3。

2.3.2 体液免疫及补体多因素分析

调整性别、年龄影响后，手足口病组IgG水平高于健康对照组（F=10.309，P < 0.001）；C3（F=55.445，P < 0.001）、C4（χ²=6.554，P < 0.05）水平低于健康对照组。但对于IgM、IgA，组别、性别与年龄间存在二阶交互效应，因此进行单独效应分析，结果显示，0岁~与3岁~男性手足口病组IgM水平高于健康对照组（P < 0.05），3岁~男性手足口病组IgA水平低于健康对照组（P < 0.05），0岁~女性手足口病组IgA水平低于健康对照组（P < 0.01），见表 4。

3 讨论

手足口病是儿科常见传染病之一。多数患儿临床症状轻微，少数病例病情进展迅速，可出现脑炎、脑膜炎、肺水肿、循环障碍等重型、危重型表现，甚至死亡。目前手足口病发病机制还未完全阐明^[6-7]。研究认为，机体感染EV后，启动细胞免疫和体液免疫，发挥免疫监视、免疫应答、免疫自稳与防御病毒感染的作用^[8]。手足口病发病与机体免疫功能受抑制存在关联性，特别是细胞免疫功能的抑制^[9]。T淋巴细胞和NK细胞是机体抵御病毒感染的主要参与者^[10-11]。

T淋巴细胞亚群是机体内细胞免疫功能的重要指标，其中CD3⁺ T细胞是细胞免疫主要活性细胞，当CD3⁺ T细胞水平下降，说明患儿体内T细胞活化功能受到抑制；CD4⁺ T细胞能促进B细胞、T细胞和其他免疫细胞的增殖和分化，促进细胞免疫功能；CD8⁺ T细胞属于抑制性T细胞，在细胞免疫过程中主要发挥负向调节作用。当T细胞亚群数量和功能出现异常时，就会导致免疫紊乱并进一步使机体产生病理变化^[12-13]。而CD56⁺自然杀伤细胞可直接杀灭病毒感染的细胞，是机体防御病毒感染的第一道防线。本研究结果显示，手足口病患儿CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺ T细胞比例均明显降低，与周亚兵等^[3]、孙广超等^[4]、石瑛等^[14]研究一致，提示手足口病患儿存在细胞免疫功能降低；而CD56⁺自然杀伤细胞比例增高，说明尽管患儿细胞免疫功能相对较低，但仍积极对病毒感染进行反应。而庄帝钱^[15]研究显示，重症手足口病患儿，随病情的加重，患儿外周血自然杀伤细胞比例逐渐降低，提示重症手足口病患儿存在更为严重的细胞免疫紊乱。本研究中，手足口病组CD19⁺ B细胞比例高于健康对照组，与石瑛等^[14]研究一致，但调整了年龄和性别的影响后，与健康对照组比较，差异无统计学意义。而CD4⁺/ CD8⁺在手足口病组与健康对照组差异无统计学意义，但调整了年龄和性别后提示在0~3岁手足口病组高于健康对照组。故关于CD19⁺ B细胞及CD4⁺/CD8⁺在手足口病患儿中的水平情况，有待进一步研究。

免疫球蛋白是介导体液免疫的重要效应分子。其中IgM是感染早期产生的免疫球蛋白，在机体免疫防御特别是早期应答中发挥重要作用。IgG是机体抗感染主力部队，具有活化补体功能，是机体再次免疫应答中主要抗体^[16]。IgA在黏膜表面阻止微生物附着形成菌落，防止病原体和毒素进入细胞。本研究单因素分析结果显示，手足口病组IgM与IgG明显高于健康对照组，与吴俊峰等^[17]研究一致，提示急性感染期患儿体液免疫被激活，产生抗体中和病毒，防止疾病进一步发展。而IgA明显低于健康对照组，与翟慢慢等^[18]研究一致，提示手足口病患儿抵御病原体入侵能力降低，导致疾病发生。进一步多因素分析显示，性别和年龄因素对体液免疫的各个指标存在一定的影响，故临床判定患儿体液免疫情况时，需考虑年龄和性别因素，特别是年龄因素。

C3、C4作为重要补体成分，通过多个补体激活途径参与机体的免疫应答，参与抗感染的早期防御。本研究结果显示，手足口病组患儿C3、C4水平明显低于健康对照组，与孙裕平等^[5]、翟慢慢等^[18]研究一致，提示手足口病患儿C3、C4通过补体激活途径参与调理吞噬靶细胞、清除免疫复合物、促进炎症反应而被大量消耗。且孙裕平等^[5]研究提示，病情越重，补体消耗越明显。

综上所述，手足口病患儿细胞免疫功能低下，体液免疫紊乱。儿童免疫功能水平，与年龄和性别因素相关，特别是体液免疫。通过淋巴细胞亚群和免疫球蛋白及补体的检测可了解患儿免疫功能状态，结合年龄、性别等因素综合判断，进而指导临床作出及时有效的治疗方案。

因本院实验室条件有限，未能进行T淋巴细胞及B淋巴细胞的绝对计数检测，且研究期间，无手足口病重症患儿，故未对疾病的严重程度进行分组比较，以及样本量有限，希望在以后研究中进一步完善。