2019, Vol. 21
2. 国家儿童医学中心(北京)首都医科大学附属北京儿童医院/儿科学重点学科内分泌遗传代谢中心, 北京 100045
Floating-Harbor综合征（Floating-Harbor syndrome, FHS），也称Pelletier-Leisti综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传病，主要由编码SNF-2相关CREBBP激活蛋白的SRCAP基因突变引起，临床可表现为身材矮小、骨龄延迟、语言发育迟缓、智力障碍及特殊面部特征[1]。其发病率极低。近期，我院收治了1例FHS患儿，经基因检测，发现患儿SRCAP基因存在c.7330C > T(p.R2444X)杂合突变。本文对该病例进行了总结、分析，以期提高临床医师对本病的认识。
1 临床资料 1.1 一般情况患儿，男，11岁7个月，因发现身材矮小8年余就诊。患儿3岁时，家长发现患儿身高比同年龄、同性别儿童矮，具体生长速率不详，平素食欲差，食量小，应用“生长激素”治疗1年8个月，因效果欠佳自行停药。随年龄增长，患儿身材矮小呈进行性加重。患儿系第2胎第2产，足月剖宫产出生，出生体重2.8 kg，出生身长48 cm。生后母乳喂养，6月龄添加辅食。智力及体格发育均落后于同龄儿。按计划预防接种。现上小学五年级，学习成绩较差，平时较沉默，与人交流少。父母亲非近亲婚配，否认家族遗传病史。父亲目前45岁，身高172 cm；母亲47岁，身高150 cm；患儿姐姐，21岁，身高154 cm，精神、智力无异常。
体格检查：身高：119 cm（-4.2 SD），体重18.5 kg。上部量59 cm，下部量60 cm，上部量/下部量之比=0.98。体格发育落后，营养一般，体型匀称。神志清楚，精神反应好。全身皮肤未见皮疹，无牛奶咖啡斑及色素脱失斑。全身浅表淋巴结无肿大。三角脸，深眼窝，睫毛长。鼻梁长，鼻梁高宽。鼻小柱悬垂（鼻小柱延伸至鼻基部以下）。人中短。嘴唇薄（上唇尤甚）。耳位正常，后发际线不低。患儿面部特征见图 1。甲状腺无肿大。心肺腹及神经系统体查未见异常。四肢左右基本对称，脊柱无明显侧弯。手指弯曲（中指、无名指和小指），手指短，小指尤甚。未见异常掌纹。男童外生殖器，阴茎长约4 cm，直径约1 cm，双侧睾丸容积约3 mL。
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图 1 患儿面部特征 A：正面，三角脸，鼻梁宽，人中短，嘴唇薄。B：侧面，眼窝深凹，睫毛长。 |
血常规、尿常规检查正常。血电解质、肝肾功能、甲状腺功能五项检查均正常。行精氨酸生长激素激发试验，生长激素峰值为12.21 ng/mL。皮质醇、促肾上腺皮质激素（8am）正常。胰岛素样生长因子110 ng/mL（11岁男孩正常范围：38~318 ng/mL）。糖化血红蛋白正常。25-羟基维生素D 29 μg/L，略低于正常。微量元素测定均正常。
1.3 影像学检查左腕关节X线片：左侧腕骨骨龄相当于5岁左右，左侧第5指末节指骨近端骨骺密度增高，中节指形态不规则。垂体磁共振平扫未见异常改变。腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常，腹腔未见增大淋巴结，腹腔未见包块及积液。肾上腺及双肾彩超：双侧肾上腺区未见异常占位性回声及增大的肾上腺。阴囊腹股沟彩超：双侧睾丸较同龄儿偏小。心脏超声提示二叶主动脉瓣、主动脉瓣反流（少量）。
1.4 遗传学检查（1）测序方法：经患儿家属知情同意后，分别抽取患儿及父母亲EDTA抗凝血3 mL，进行全外显子测序分析。
全外显子基因检测技术路线：从受检者外周血中提取基因DNA，构建基因组文库，经过生物素标记的探针（其中全外显子探针为P039-Exome）与文库DNA在一定条件下进行杂交，用链霉亲和素修饰的磁珠共价结合生物素标记的探针，从而抓取目的基因，最后用磁力架吸附携带目的基因的磁珠，洗脱纯化，进行富集。富集的目的基因通过NextSeq 500高通量测序仪（Illumina）进行测序。测序数据运用BWA软件与人类基因组hg19参考序列进行对比，并将对比文件进行排序、过滤，局部多序列对比等，消除假阳性。对明确或可能与受检者临床表型相关的基因变异采用Sanger测序进行验证。上述检测由北京迈基诺基因科技股份有限公司完成。
（2）基因测序结果：患儿SRCAP基因第34外显子区发现了1个c.7330C > T杂合突变（编码区第7330号核苷酸由胞嘧啶变异为胸腺嘧啶），导致氨基酸改变p.R2444X（编码产物第2444号氨基酸精氨酸缺失），该变异为零效变异（无义突变），可能导致基因功能丧失，在正常人群数据库中的频率为零，为低频变异。生物信息学蛋白功能预测软件SIFT、PolyPhen_2、REVEL分别预测为未知、未知、未知；已报道与FHS相关。经家系验证分析，受检人的父母该位点均无变异，提示该突变为自发突变。对于所有检查及治疗，患儿监护人均知情同意并签署知情同意书，并经保定市儿童医院医学伦理委员会批准。患儿及其父母基因测序结果见图 2。
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图 2 基因测序结果 患儿携带SRCAP基因c.7330C > T突变，箭头所示为突变位点。患儿父母该位点基因型均正常。 |
FHS（OMIM136140）是一种极为罕见的常染色体显性遗传病，以身材矮小、骨骼发育迟缓、面部形态独特和语言表达障碍为特征[1]。本病主要由编码SNF-2相关的CREBBP激活蛋白基因，即SRCAP基因突变引起[2]。迄今为止，已报道了大约50多例SRCAP外显子34突变和2例SRCAP外显子33突变[3-4]。SRCAP基因位于染色体16p11.2，共由34个外显子组成，编码一种SNF-2相关的染色质重组ATP酶，即SRCAP蛋白，该蛋白在人类细胞核中含量丰富，可激活参与调解细胞生长和分裂的CREBBP，而CREBBP又在调节细胞生长、细胞分裂、DNA修复、分化、细胞死亡和肿瘤抑制等方面起着关键作用[4-6]。
FHS主要临床特征包括矮身材、骨龄延迟、骨骼畸形、语言迟缓、面部异常等。典型的面部特征为三角脸、深眼窝、长睫毛、高鼻梁、宽嘴巴、薄嘴唇[7]，部分可有行为异常，如多动、注意力缺陷、强迫症。其他症状包括骨骼异常、先天性心脏病、胃肠道疾患、泌尿生殖系统异常、牙齿异常、耳眼异常、癫痫发作和甲状腺功能减退等[7]。本研究中，患儿存在严重矮身材（-4.2 SD），骨龄明显延迟（生活年龄11岁7个月，骨龄5岁左右），智力缺陷，语言发育迟缓，三角形脸，嘴唇薄，尤上嘴唇明显，深眼窝、长睫毛，同时手指畸形，心脏超声异常，与Lacombe等[7]报道一致，故临床诊断为FSH。
迄今报道的SRCAP基因突变主要包括无义突变、移码突变等。SRCAP基因突变可产生一个C-端截断的SRCAP蛋白，该蛋白因失去了其功能域，导致显性负效应[4]，从而导致FHS的发生。本研究中，在患儿SRCAP基因第34号外显子区发现了一个c.7330C > T突变，此前已有多次文献报道。在Hood等[5]报道的13例患者中，6例携带该突变，均为新生突变；在Nikkel等[8]报道的52例患者中，24例患者携带该突变，亦为新生突变，提示该突变为FHS的热点突变。
FHS患儿需早期进行干预计划、特殊教育和职业培训，以解决生长发育障碍，由行为专家或心理学家进行行为管理，并根据需要考虑药物治疗。如果出现了以下问题进行标准化治疗：屈光不正和斜视、听力丧失、癫痫、肾脏疾病、隐睾症、骨科并发症、眼科疾病、牙科疾病；每年一次进行眼科评估、听力筛查（如果有多次中耳炎发作可以提高筛查频率）、血压监测和肾功能监测。Singh等[9]报道1名14岁FHS男童患有少齿症和强直性舌症，其治疗与其特征有关，主要包括龋齿的修复、窝沟封闭剂的应用舌系带的切除。对于FHS患儿身材矮小的治疗，可考虑使用人生长激素（human growth hormone, hGH）疗法。Seifert等[10]报道5例FHS患者中3例对hGH治疗反应良好；Galli-Tsinopoulou等[11]报道1例生长激素缺乏FHS患儿应用21个月hGH后生长速度和身高明显改善，但也出现骨龄不适当加速。hGH治疗是否有利于提高FHS患儿终身高有待进一步研究。目前FHS资料中有关hGH治疗的数据有限，所以需谨慎。针对本例患儿生长明显受损，我们使用hGH治疗，每日剂量0.15 IU/kg，每晚一次。应用3个月后复诊，患儿身高增长了3 cm，目前仍在应用中，但尚需进一步观察hGH治疗FSH的安全性及有效性。
总体而言，FHS患儿尽管有一些器官、系统受累，但生活质量尚好。FHS临床极为罕见，容易漏诊及误诊。对于具有特征性临床表现的患者，应考虑FHS的诊断，并进一步行致病基因测序分析协助诊断。SRCAP是目前已知的唯一的一种可引起FHS的致病基因。如经进一步基因测序，发现患者携带SRCAP突变，可从遗传学上证实诊断。
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