Wolcott-Rallison综合征（Wolcott-Rallison syndrome, WRS, MIM #226980）是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，患者于新生儿期或出生后6个月内发生糖尿病，随后可表现出多发性骨骺发育不良、生长发育迟缓、肝功能异常、甲状腺功能减退及其他非典型临床特征^[1-2]。Delépine等^[3]于2000年证实真核翻译始动因子2-α激酶3（eukaryotic translation initiation factor 2-alpha kinase 3, EIF2AK3）基因是WRS的致病基因。因WRS发病率低，临床症状发生时间各异，患者常不能在病程早期通过EIF2AK3基因检测而确诊。本研究报道福建省妇幼保健院通过基因检测确诊的1例WRS婴儿患者，发现2个新的EIF2AK3基因突变，并结合文献复习中国人群WRS的临床特征和基因突变情况，旨在提高临床医师对该病的认识。

1 资料与方法 1.1 研究对象

患儿，女，1个月29 d。因抽搐6 d、血糖增高5 d入院，起病初有发热。患儿于当地医院住院期间血糖最高达35.0 mmol/L，予头孢噻肟抗感染、胰岛素降血糖以及甘露醇脱水、丙戊酸钠控制惊厥等对症治疗，患儿热退，仍反复抽搐、血糖高。患儿为第2胎第2产，足月顺产，出生体重2.3 kg，混合喂养。父母体健，非近亲结婚。患儿有一6岁哥哥，体健。入院体查：T 36.4℃，P 135次/min，R 35次/min，体重3.8 kg，BP 66/34 mm Hg，神志清楚，精神倦怠，营养中等，发育正常，面色红润，无特殊面容，无呻吟，呼吸稍促，余无特殊。实验室检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶71.8 U/L（参考值：7.0~40.0 U/L）、门冬氨酸氨基转移酶54.5 U/L（参考值：13.0~35.0 U/L）、谷氨酰转肽酶146.7 U/L（参考值：7.0~45.0 U/L）、总蛋白52.6 g/L（参考值：65.0~85.0 g/L）、白蛋白35.7 g/L（参考值：40.0~55.0 g/L）、球蛋白16.9 g/L（参考值：20.0~40.0 g/L）、总胆红素3.7 μmol/L（参考值：5.1~20.0 μmol/L）。碱性磷酸酶500.6 U/L（参考值：5.0~100.0 U/L）。甘油三酯2.16 mmol/L（参考值：0.56~1.69 mmol/L）。肾功能正常。空腹C肽0.19 ng/mL（参考值：1.1~4.4 ng/mL），胰岛素正常，血糖波动于正常或者增高甚至 > 33.3 mmol/L（参考值：3.6~6.1 mmol/L），糖化血红蛋白因过高而无法检测，尿糖+ ~ ++++。头颅MRI示双侧额叶脑白质区对称性异常信号，双侧颞部脑回稍粗大，双侧颞、额、顶部脑外间隙稍增宽。

本研究获得患儿家长知情同意，以及医院医学伦理委员会批准。

1.2 致病基因检测

采用安捷伦SureSelect Human All Exon V6试剂盒进行患儿的遗传内分泌疾病基因Panel（检测基因412个，包含已知的糖尿病相关基因49个）高通量测序（武汉康圣达医学检验所有限公司检测）。人类基因突变数据库（HGMD）查找突变位点的收录情况，并采用SIFT、PolyPhen-2及Mutation Taster软件预测错义突变的致病性。参考美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG）基因突变解读指南^[4]对突变位点进行致病性综合评估。

抽取患儿、父母及哥哥外周血各2 mL，提取基因组DNA。根据高通量测序检测到的EIF2AK3突变位点，使用Primer-BLAST在线软件（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/tools/primer-blast/）设计目标区域扩增引物。第13外显子突变位点扩增引物序列为chr2:88870397-F：TTGTTCAGGGGGTGAGTGC和chr2:88870397-R：CTCCATGCACACCCACTGT；第14外显子突变位点扩增引物序列为chr2:88874268-F：TATTCTTGCAGGCCCC和chr2:88874268-R：TTCAAGCCCACCAGTAGCA。以基因组DNA为模板，使用Taq DNA聚合酶扩增，PCR产物经1%琼脂糖凝胶电泳检测，切胶纯化后利用全自动测序仪ABI377（Applied Biosystems，美国）进行双向测序，测序结果用Chromas（version 2.23）软件进行分析，并与正常序列（NM_004836.5）比对。

2 结果 2.1 基因检测结果及致病性分析

高通量测序发现患儿的EIF2AK3基因存在第13外显子区的c.2731_2732delAG杂合突变和第14外显子区的c.2980G > A杂合突变，2个突变在HGMD数据库均无报道。c.2731_2732delAG缺失突变导致第911位密码子发生AAG > GAG改变，编码的氨基酸由赖氨酸变为谷氨酸，造成突变位点下游序列产生移码，异常转录本形成929个氨基酸残基组成的截短肽链。c.2980G > A错义突变导致编码的第944位氨基酸由谷氨酸变为赖氨酸，SIFT预测提示有害、PolyPhen-2预测可能有害、Mutation Taster预测可能有害。经ACMG分级综合评估：c.2731_2732delAG突变具有致病性，c.2980G > A突变可能致病。

Sanger测序（图 1）证实患儿及父亲存在EIF2AK3第13外显子区的c.2731_2732delAG杂合突变，母亲和哥哥该位点为野生型；患儿及母亲、哥哥存在EIF2AK3第14外显子区的c.2980G > A杂合突变，父亲该位点为野生型。患儿的2个突变分别遗传自其父母，符合常染色体隐性遗传疾病的遗传规律。结合患儿抽搐、新生儿糖尿病、肝功能异常等临床特点，确诊为EIF2AK3突变导致的WRS。

2.2 治疗结局

入院后予以胰岛素静脉或者皮下注射，并加用格列苯脲口服（每日0.1 mg/kg，逐渐加量至每日1 mg/kg），血糖波动于正常或者增高（最高 > 33.30 mmol/L），出院时肝功能恢复正常，无抽搐。出院后至今仍以诺和灵30R皮下注射（2IU-2IU-1IU，早、中、晚三餐前半小时各一次），血糖控制在7~16 mmol/L，无抽搐发生。随访至1岁5个月时身长80 cm，体重8.5 kg，骨骼发育正常，会说简短句，能独走。

3 讨论

WRS是一种罕见的常染色体隐性遗传病，新生儿糖尿病、多发性骨骺发育不良和肝脏受累是三大主要临床特征，还可合并肾功能受损、胰腺功能障碍、中枢性甲状腺功能减退及神经系统异常等，其中新生儿糖尿病是诊断WRS的必备条件，也有罕见的于14个月和30个月发病的^{[1-2, 5]}。多发性骨骺发育不良通常影响长骨、骨盆和椎骨发育，导致患儿在1岁后生长速率减慢，身高小于正常同龄儿童5个标准差，10岁后可能出现永久性生长停滞^[1]。WRS肝脏受累表现为反复发作的细胞溶解伴胆汁淤积，肝酶升高和/或胆红素升高，常并发低血糖，重症患者可发生昏迷，超声可见肝脏增大。目前我国仅报道3例WRS，均为男性，均在3月龄时诊断新生儿糖尿病，随后表现出生长迟缓，有的具有多发性骨骺发育不良、肝功能异常、甲状腺功能减退等表现，其中2例于学龄期经基因检测发现EIF2AK3基因突变确诊，见表 1 ^[6-8]。本研究患儿为女性，出生后1个月发现血糖增高，抽搐，一过性肝功能异常，基因检测发现EIF2AK3基因突变。本例患儿年龄尚小，注意动态监测是否合并骨骺发育不良、生长迟缓、甲状腺功能减退等。

WRS患儿常以发热伴频繁抽搐入院，头颅MRI可显示脑回肥厚或大脑萎缩等^[9-10]。推测与糖尿病相关脑损伤有关。本例患儿抽搐、血糖增高入院，病初也有发热，头部MRI显示双侧额叶脑白质对称性异常信号影、双侧颞部脑回稍粗大，结合病史，考虑糖尿病相关脑损伤。

EIF2AK3基因是WRS的致病基因，位于2p11.2，约70 kb，包含17个外显子，编码EIF2AK3，也被称作胰腺EIF2α激酶（PEK）或PKR样内质网激酶（PERK）^[3]。EIF2AK3基因由1 116个氨基酸组成，包括信号肽、调控结构域和激酶结构域（即催化结构域），其致病性突变位点多位于激酶结构域，少数可见于信号肽区域和调控结构域^[1-2]。迄今已报道EIF2AK3基因致病变异近80种，包括无义突变、移码突变、错义突变及剪接突变等^{[5, 9]}。本例患儿EIF2AK3基因的c.2731_2732delAG与c.2980G > A突变未见报道，突变位点均位于激酶结构域，c.2731_2732delAG缺失突变导致移码，异常转录本提前终止，形成一个由929个氨基酸组成的截短肽链，部分蛋白功能缺失；c.2980G > A错义突变经多个程序预测为可能有害的。丰岱荣等^[6]于2011年报道的WRS病例中，父母非近亲结婚，但一家3个孩子均在3月龄左右出现高血糖，曾针对糖尿病相关基因（INS、ABCCB、GCK）进行了基因检测，没有发现突变；直到先证者出现生长发育落后、骨骼异常等临床表现才考虑到WRS，发现EIF2AK3基因突变确诊。

WRS患儿多予以正规胰岛素治疗，其生存时间明显改善，但随着年龄增长，可逐步出现多系统受累表现^[6]。本研究患儿采用胰岛素治疗，血糖逐渐控制，目前约1岁5个月，身长80 cm，体重8.5 kg，能说简短句，能独走。

综上所述，对于诊断为新生儿糖尿病者，无论是否有家族史，均应注意WRS可能，发现EIF2AK3基因突变有助于早期诊断。