孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD）是以社交障碍、沟通障碍、兴趣狭窄及行为刻板为主要特征的神经发育障碍性疾病^[1]。近年来，全球范围内ASD发病率呈上升趋势^[2]。2018年美国疾病控制与预防中心（CDC）数据显示，美国各州ASD儿童发病率为16.8‰，较2016年报告的数据增长15%^[3-4]。我国尚无ASD流行病学的全国性研究数据，各地区调查结果基本处于10/万~30/万之间^[5]。ASD儿童致残率高，成年后多不具备独自生活的能力，难以融入社会，给家庭和社会带来极大的负担^[6]。如果能够早期筛查识别ASD儿童，通过早期干预，将在很大程度上改善患儿预后。因此，寻找儿童生命早期的ASD危险因素、早期筛查ASD儿童，具有重要意义。

多环芳烃（polycyclic aromatic hydrocarbons, PAHs）是自然环境中普遍存在的一种环境污染物，能够通过多种途径进入胎儿及婴儿体内，导致神经发育异常，严重损害儿童健康^[7]。目前，尚无学者关注生命早期PAHs暴露与ASD的关系。本研究首次调查母孕期PAHs暴露与36月龄幼儿ASD相关行为的关系，明确ASD危险因素，为ASD的早期预防和干预工作提供客观依据及新思路。

1 资料与方法 1.1 研究对象

以青岛地区2014年1~12月建立的出生队列人群为研究对象，该队列的建立依托于国家自然科学基金面上项目。队列共募集到1 904例符合纳入标准的儿童。随机抽取400名儿童检测孕期PAHs暴露水平。其中，348名幼儿参加36月龄行为调查，最终纳入分析。本研究已通过院伦理委员会批准，家长已知情并签署知情同意书。

排除标准：排除存在低出生体重、产伤、窒息、颅内出血、缺氧缺血性脑病、出生缺陷、代谢异常（常规新生儿疾病筛查）等疾病的儿童。

1.2 流行病学资料收集

由经过培训的专业人员，采用统一调查问卷对研究对象的母亲进行面对面调查，调查内容主要包括：孕母信息（年龄、文化程度、分娩时孕周等）和幼儿信息（性别、出生体重等）。

1.3 采集脐带血

PAH-DNA加合物是常用的PAHs暴露标志物，可通过胎盘屏障进入胎儿体内。本研究以脐带血PAH-DNA加合物作为衡量母孕期PAHs暴露水平的指标。分娩时，使用10 mL肝素抗凝真空管采集脐带血10 mL，冷冻，送青岛市疾病预防控制中心，-70℃保存待测。

1.4 PAH-DNA加合物的测定

采用OxiSelect^TMBPDE-DNA加合物酶联免疫试剂盒（Cell Biolabs, Inc. San Diego, CA）快速测定脐带血中PAH-DNA加合物的浓度。

1.5 儿童ASD相关行为测试

由经过专业培训从事儿童智力测试多年的儿童保健医生，采用2~3岁儿童行为量表（Achenbach Child Behavior Checklist, CBCL）、孤独症行为评定量表（Autism Behavior Checklist, ABC）评定受试儿童的行为问题。

2~3岁CBCL量表是评估幼儿行为问题的常用工具，在我国具有良好的信度和效度^[8]。该量表包括99个行为问题，可归纳为6个行为因子：社交退缩、抑郁、睡眠问题、躯体诉述、攻击行为和破坏行为。社交退缩和抑郁两因子构成内向性，攻击行为和破坏行为构成外向性。

ABC量表是筛查、辅助诊断ASD儿童的常用量表，在我国应用的信效度良好。该量表共57个项目，涉及ASD儿童的感觉、交往、躯体运动、语言和生活自理5个方面。

1.6 统计学分析

使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。非正态分布计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（P₂₅，P₇₅）]和/或中位数（范围）描述；正态分布计量资料采用均数±标准差（x±s）描述。计数资料采用百分率（%）描述。采用Spearman相关分析PAH-DNA加合物浓度与36月龄幼儿CBCL量表、ABC量表得分间的相关性。对Spearman相关分析有统计学意义的变量纳入多元线性回归模型。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 研究对象基本情况

348名被试幼儿的脐带血PAH-DNA加合物检出率为52.3%，浓度中位数为0.68 ng/mL。见表 1。

2.2 36月龄幼儿行为问题得分

CBCL量表6个行为因子得分中位数在2~7分之间，总分中位数为23分。ABC量表5个能区得分中位数在0~3分之间，总分中位数为8分。见表 2。

2.3 PAH-DNA加合物浓度与36月龄幼儿行为问题得分的Spearman相关分析

CBCL量表中，PAH-DNA加合物浓度与36月龄幼儿社交退缩得分呈正相关（r_s = 0.205，P < 0.05）。ABC量表中，PAH-DNA加合物浓度与生活自理得分及ABC总分呈正相关（分别r_s = 0.355、0.412，均P < 0.05）。见表 3。

2.4 PAH-DNA加合物浓度与36月龄幼儿行为问题得分的多元线性回归分析

以CBCL量表、ABC量表各个能区得分及总分的自然对数作为因变量，PAH-DNA加合物浓度作为自变量，在调整幼儿性别、出生体重以及分娩时孕周后，进行多元线性回归分析。结果显示，PAH-DNA加合物浓度与36月龄幼儿的ABC总分呈正相关（β = 0.122，P < 0.05）。见表 4。

3 讨论

本研究显示，婴幼儿脐带血PAH-DNA加合物的检出率为52.3%。与以往队列研究相比，低于美国世贸中心火灾出生队列（60.6%）、波兰克拉科夫出生队列（71.1%）以及中国铜梁出生队列（79.5%）PAH-DNA加合物检出率，高于美国曼哈顿北部出生队列（42.4%）^[9]。

近年来，国内外研究显示，母孕期PAHs暴露与儿童神经发育、行为问题密切相关，包括认知障碍、智能迟缓、语言智商、焦虑/抑郁、注意力问题和多动行为等^[10-14]，而母孕期PAHs暴露与ASD相关性的人群研究未见报道。Landrigan等^[15]在一项环境污染与儿童神经发育的研究报告中，推测PAHs暴露与ASD致病相关，但并无研究数据支持。本研究单因素分析显示，母孕期PAHs暴露与36月龄幼儿CBCL量表社交退缩得分呈正相关，提示母孕期PAHs暴露影响儿童的社交能力，社交障碍是ASD的核心症状之一^[16]。本研究还发现，母孕期PAHs暴露与36月龄幼儿ABC量表总分及生活自理能力得分呈正相关，表明母孕期PAHs暴露，可增加幼儿发生ASD相关行为的风险。目前，仅有一篇探讨PAHs暴露与ASD关系的相关研究，Sheng等^[17]通过动物模型研究发现，孕期小鼠PAHs暴露会使子代小鼠ASD风险基因——间叶上皮转化因子（MET）基因异常表达。

儿童ASD相关行为的发生与多种因素有关，如遗传、环境、性别、父母受教育程度、母亲分娩年龄等。考虑到这些因素之间相互影响的复杂性，本研究在控制混杂因素后，进行多元线性回归分析，发现母孕期PAHs暴露与36月龄幼儿的ABC量表总分、生活自理能力得分的相关性仍有统计学意义，表明母孕期PAHs暴露是幼儿发生ASD相关行为的高危因素。妊娠中期是大脑发育的关键时期，胎儿大脑组织对PAHs存在高度敏感性^[18]。动物实验发现，胎儿体内的PAHs剂量可达母体内剂量的10倍^[19]。PAHs作为常见的环境污染物，能够通过胎盘由母体进入胎儿体内，形成PAH-DNA加合物，损害大脑发育^[7,10]。目前PAHs损伤胎儿大脑发育的机制尚不清楚。研究显示，PAHs可通过氧化应激、炎症反应、诱导DNA甲基化、激活细胞凋亡、扰乱谷氨酸信号等多种方式影响大脑发育、降低神经可塑性^[20-24]。Sheng等^[17]研究亦表明，母孕期小鼠PAHs暴露通过基因与环境的交互作用，使MET基因表达下调，诱导神经元活性依赖性突触发育迟缓，进而导致大脑发育受损。

与以往研究相比，本研究具备以下优势：（1）研究对象不同。本研究对象为孕母与幼儿，而Sheng等^[17]的研究对象为小鼠，与之相比，本研究能够更加直观地反映母孕期PAHs暴露与幼儿ASD相关行为的关系。（2）研究方法不同。本研究采用前瞻性队列研究，样本量较大，信息收集完整，以往研究为病例对照研究。本研究在数据分析时很好地控制了混杂因素的影响，结果可靠性高。（3）检测方法不同。本研究首次采用OxiSelect™BPDE-DNA加合物酶联免疫试剂盒检测新生儿脐带血中PAH-DNA加合物，较以往的荧光分析法、液相色谱检测法等经典检测方法更为便捷、经济、易于推广。

本研究采用CBCL量表、ABC量表评定儿童的ASD相关行为，由统一培训的专业人员，使用统一用语指导儿童主要照料者填写，对遗漏、信息不清、填写有误之处现场更正，在一定程度上提高了结果的准确性。本研究招募的研究对象主要是在城市生活的孕妇与儿童，研究结果主要反映了城市人群的特点，下一步应该继续扩大样本范围，增加研究结果的普遍性。

本研究首次发现母孕期PAHs暴露与幼儿ASD相关行为相关，为ASD的早期预防、筛查工作提供了客观依据。积极开展孕妇健康宣教，有效降低母孕期PAHs暴露，开展新生儿脐带血PAH-DNA加合物检测，对ASD早期预防、筛查及干预工作具有重要意义。