随着早产儿救治水平的提高，越来越多的早产儿得以存活。早产小于胎龄儿（small for gestational age infant, SGA）作为早产儿中的特殊群体，在出生后的合并症、营养代谢需求、体格生长等方面与适于胎龄儿（appropriate for gestational age infant, AGA）存在极大的不同^[1]。何必子等^[2]于2014年报道了78例SGA早产儿住院期间的生长代谢情况，但该研究样本量较小。本研究通过对我院新生儿重症监护病房2011年l月至2017年12月收治的1 370例早产儿（其中SGA 675例）进行回顾性分析，探讨早产SGA与AGA住院期间生长代谢及合并症的差异，为临床医生对早产SGA进行干预提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

以2011年l月至2017年12月昆明医科大学第一附属医院新生儿重症监护病房收治的早产儿为研究对象。纳入标准：（1）胎龄28~ < 37周；（2）出生后12 h内入院; （3）体重低于同胎龄、同性别早产儿体重指数的第90百分位；（4）住院时间≥2周且辅助检查数据及病历资料完整；（5）出院体重 > 2 000 g，生命体征平稳，完全经口喂养。排除标准：（1）先天性遗传代谢性疾病；（2）紫绀型先天性心脏病；（3）先天性消化道畸形；（4）住院期间行各种外科手术治疗者。根据胎龄与体重的关系分为SGA组与AGA组。

1.2 资料收集

采用回顾性调查法，按照统一的调查表，收集入选病例的如下资料。

（1）一般情况：胎龄、性别、住院天数；

（2）体格生长的情况：出生体重、体重Z评分、身长、头围；出院体重、体重Z评分、身长、头围；出生后体重、头围、身长增长情况及恢复至出生体重的时间；

（3）喂养的情况：肠外营养的时间、达到全肠内喂养的时间；

（4）血生化检查：入院时和出院时尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、碱性磷酸酶（ALP）、血钙、血磷、血清总胆红素（STB）、直接胆红素（DBIL）及总胆汁酸（TBA）等。

1.3 肠内外营养支持

两组早产儿均采用规范、积极的营养支持策略^[2]。

肠内营养：除外患重度窒息、呼吸循环不稳定、消化道出血、先天性消化道畸形、腹胀等疾病的新生儿，出生当天尽早开奶，极低出生体重儿早期给予微量喂养，逐渐增加奶量（根据喂养耐受情况），尽早达到全肠内营养。

肠外营养：生后12 h内应用氨基酸，起始剂量1.0~2.0 g/(kg·d)，增加速度1 g/(kg·d)，最大量3.5~4 g/(kg·d)。生后24 h内应用脂肪乳剂，起始剂量0.5~1.0 g/(kg·d)，增加速度0.5~1 g/(kg·d)，最大量5~7 g/(kg·d)。当奶量达150~160 mL/(kg·d)、热卡120 kcal/(kg·d)时停止肠外营养。

1.4 体重Z评分的计算

根据文献^[3]进行体重Z评分的计算。体重Z评分=（实测体重-该胎龄体重平均值）/该胎龄体重标准差。

1.5 并发症的观察

观察两组早产儿住院期间并发症的发生情况，如新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿缺氧缺血性心肌损伤、新生儿肺炎、新生儿败血症、支气管肺发育不良（BPD）、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎（NEC）等。各并发症的诊断标准参照《实用新生儿学》^[4]。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用行×列表的χ²检验。非正态分布数据用中位数和四分位数间距[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用秩和检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验。P < 0.05示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

共纳入早产儿1 370例，其中SGA 675例，AGA 695例。男729例，女641例。出生胎龄33.9±1.6周，其中胎龄 < 32周198例，32周~ 386例，34~ < 37周786例。出生体重1 822±398 g，其中体重 < 1 000 g 46例，1 000 g ~ 202例，1 500 g ~ 979例，≥2 500 g 143例。

2.2 AGA组与SGA组一般情况的比较

两组早产儿入院时胎龄、性别的比较差异无统计学意义（P > 0.05）。SGA组出生身长、头围、体重及体重Z评分小于AGA组（P < 0.05）；SGA组出院体重、体重Z评分及身长小于AGA组（P < 0.05）；SGA组住院天数较AGA组长（P < 0.05）。见表 1。

2.3 AGA组与SGA组生化指标的比较

SGA组入院时ALB、PA、血磷及出院时PA和STB低于AGA组，出院时TBA高于AGA组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

2.4 AGA组与SGA组营养及生长情况的比较

SGA组需肠外营养时间、达全肠内喂养时间均长于AGA组（P < 0.05）；SGA组每周头围增长速率大于AGA组（P < 0.05）；SGA组宫外生长发育迟缓（EUGR）发生率高于AGA组（P < 0.05）。见表 3。

2.5 AGA组与SGA组并发症发生的比较

SGA组窒息、NRDS、肺炎、喂养不耐受、心肌损伤、败血症、低甲状腺素血症、低血糖的发生率高于AGA组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 4。

3 讨论

SGA是指出生体重低于同胎龄儿平均体重2个标准差或者平均体重第10百分位的新生儿^[5]。早产SGA是SGA中的特殊群体，2009年中华医学会儿科学分会新生儿学组的一项多中心研究显示，早产SGA的发生率为13.10%，高于足月儿（6.05%）^[6]。SGA是宫内不良环境作用的结果，母亲患妊娠合并症及并发症如心肺疾病、妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎、严重贫血、糖尿病以及慢性消耗性疾病均可引起胎盘循环障碍及胎儿营养物质供给不足，从而导致胎儿出现生长受限，其中妊娠高血压综合征可导致全身各脏器供血减少从而影响胎儿与母体的物质交换，使胎儿的生长受损^[7]。宫内生长受限加早产导致胎儿各器官发育不成熟，其出生后容易出现喂养不耐受等更多并发症，并且由于对NEC等并发症的担忧，在临床中医生多会选择相对保守的营养支持策略，导致早产SGA较AGA肠外营养需求的时间延长，建立全肠内营养的时间延长、体重增长速率慢于AGA，出院时EUGR的发生率较AGA明显增高。本研究中早产SGA组达到全肠内喂养的时间和肠外营养的需求时间均长于AGA组，EUGR发生率明显高于AGA组。临床证据表明，EUGR的发生是由于早产儿在生后早期蛋白质和能量摄入不足所致^[8]。

出生胎龄越小，营养的累积缺失越明显，并由此造成其生长曲线的偏离。这种营养的累积缺失不仅直接影响早产儿的生长发育，而且关系到神经系统的预后^[9]。早产SGA作为早产儿中的特殊人群，具有胎龄大、体重小的特点，其追赶生长的时间要远长于同胎龄正常出生体重儿，出生后为提高生存几率，早产SGA将发生一系列适应性改变，包括对代谢的适应、体格发育的改变。首先，为满足自身生长发育及追赶性生长的需要，对蛋白质、脂肪、钙、磷、铁等营养物质的需求将增大，如不能得到充足的营养，就容易出现代谢紊乱，造成营养的累积缺失直接影响其生长发育。本研究中所有早产儿均按照新生儿营养指南给予了积极营养支持：（1）肠内营养方面：如患儿呼吸、循环功能稳定，排外禁忌证，出生当天即开奶，极低出生早产儿早期给予微量喂养，根据喂养耐受情况逐渐增加奶量，尽快达到全肠内喂养。（2）肠外营养方面：生后12 h内尽早使用氨基酸，起始剂量1.0~2.0 g/(kg·d)，增加速度1 g/(kg·d)，最大量达3.5~4 g/(kg·d)；生后24 h内应用脂肪乳剂，起始剂量0.5~1.0 g/(kg·d)开始，增加速度0.5~1 g/(kg·d)，最大量5~7 g/(kg·d)，保障热卡、蛋白质的充分摄入，并且给予补充钙、磷、铁等微量元素治疗，强化维生素D及E的治疗。但由于早产儿母亲不同的高危因素导致早产SGA器官功能发育不均衡，个体差异大，出生后并发症多。本研究显示，与早产AGA相比较，早产SGA更容易并发窒息、NRDS、心肌损伤、喂养不耐受、肺炎、败血症等影响营养支持方案顺利实施的并发症，导致肠内外营养开始时间晚于AGA，增加速度慢于AGA，支持强度弱于AGA，全肠内喂养建立慢，使早产SGA出现更大的蛋白质等的累积缺失。本研究动态监测其血生化的改变，其中作为评价营养状况的重要指标PA，早产SGA直至出院，其PA水平仍低于AGA，仍存在蛋白质的累积缺失；并且，除蛋白质、脂肪等宏观营养素外，还存在钙、磷等微观营养素代谢的紊乱。由于肝功能的相对不成熟，早产SGA更容易出现胆汁淤积及胆红素代谢的障碍。并且早产SGA更容易出现低血糖及低甲状腺素血症等代谢紊乱，影响其生长发育。早产SGA与AGA相比较具有如此多的营养需求及代谢的不同，但在我国的新生儿营养指南中^[3]并未针对早产儿中的SGA制定特殊的营养支持方案，缺乏更细化的营养指导。对早产SGA我们应该给予更多的关注，住院期间进一步强化肠内外营养支持，寻找更合理、更高效、更安全的早产SGA的营养支持方案，将有助于提高早产SGA的生长速率，缩短完成最终追赶生长所需时间，降低其EUGR的发生率。

本研究发现，SGA组出生体重Z评分、出院体重、体重Z评分、出院身长均低于AGA组，而SGA组头围增长速率大于AGA组。国内外的研究显示，早产SGA出生时其头围、身长及体重均明显落后于早产AGA，在婴儿期即出现追赶生长现象，并保持较快的追赶速度，然而这种追赶性生长是有选择性的，神经系统的快速发育占明显优势^{[2, 9-10]}。但在出生后追赶性生长最关键的2年内，仍有10%~15%的SGA在2岁时不能追赶至正常范围^[11]，所以对于SGA来说，出生后2年内加强营养支持，做好营养评估，加强随访显得尤为重要。

综上所述，SGA在生长代谢方面与AGA相比较，出院体重、体重Z评分及身长较低，EUGR发生率较高，头围增长速率较快；出生后蛋白需求高，易发生胆汁淤积；更容易并发窒息、NRDS、心肌损伤、喂养不耐受、肺炎、败血症、低血糖、低甲状腺素血症等相关并发症。其生长发育往往不能进入正常生长轨道，体格发育明显落后AGA。关注早产SGA，对其采取更为合理及个性化的营养支持方案，积极进行各种临床干预减少并发症的发生将有助于早产SGA的生长追赶，降低其EUGR的发生率。