Wiskott-Aldrich综合征（Wiskott-Aldrich syndrome, WAS）又称为湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，是一种少见的X-连锁隐性遗传性疾病，以血小板减少伴血小板体积减小、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和恶性肿瘤为特征。1937年Wiskott首次报道3例男性WAS患儿，表现为反复血性腹泻、血小板减少、湿疹及外耳道感染^[1]。1954年Aldrich等^[2]报道WAS的一个家系，并证实了该病为X-连锁隐性遗传。1989年de Saint Basile等^[3]进一步证实WAS的致病基因定位于X染色体短臂着丝粒Xp11.22-p11.23，编码含WAS蛋白（WAS protein, WASp）^[4]。由于WAS基因突变及WASp缺乏程度不同，其临床表现和病情严重程度不同，包括典型WAS、X-连锁血小板减少症（X-linked thrombocytopenia, XLT）、间歇性X-连锁血小板减少症（intermittent X-linked thrombocytopenia, IXLT）和X-连锁粒细胞减少症（X-linked neutropenia, XLN）^[5]。WAS发病率较低，约1/100万~10/100万^[5]，国内相关报道较少，为进一步了解我国WAS患儿的临床特点，本文分析总结了中国医学科学院北京协和医学院血液病医院2013年8月至2018年7月确诊的13例WAS患儿的临床资料。

1 资料与方法 1.1 研究对象

以2013年8月至2018年7月我院儿童血液病诊疗中心诊断的13例WAS患儿为研究对象其中3例典型WAS、10例XLT。13例患儿均为男性，发病年龄3（1~48）月，确诊年龄24（1~60）月。有明确家族史者仅1例，其母亲携带与患儿相同的WAS NM-000377 Exon 10 c.1006delA移码突变。

诊断标准为符合（1）~（7）条中的1条及以上，且符合第（8）条^[6-7]：（1）男性自幼起病；（2）血便、皮肤瘀点、瘀斑等出血表现；（3）反复皮肤湿疹；（4）反复或严重感染（以消化道、呼吸道及外耳道多见）；（5）伴或不伴自身免疫疾病和恶性肿瘤；（6）血小板减少，伴平均血小板体积（mean platelet volume, MPV）减小；（7）伴或不伴家族史；（8）明确的WAS基因突变和/或WASp表达异常。

采用电话随访，研究对象随访至死亡或2018年10月1日，随访时间39（3~62）月。

四种WAS具体分型标准见表 1 ^{[6, 8]}。

WAS评分标准见表 2 ^[8-9]。

1.2 WAS基因突变检测

13例患儿均抽取外周血，提取基因组DNA，通过WAS全基因测序行WAS基因突变筛查。WAS基因组DNA长度约为9 kb，包括12个外显子。WASp包含502个氨基酸，5个主要功能区，从N端到C端依次为Ena/VASP同源区1（Ena/VASP homology 1, EVH1）又称为WASP同源区1（WASP homology 1, WH1）、碱性区（basic regionm, BR）、三磷酸鸟苷酶结合区（GTPase binding domain, GBD）、脯氨酸富集区（proline-rich region, PPPP）和C端的VCA区（包括verprolin同源区、cofilin同源区和acidic region酸性氨基酸富集区三部分）。见图 1 ^[5]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（x±s）或中位数（范围）表示，计数资料用百分率（%）表示。

2 结果 2.1 临床特点

13例患儿的WAS评分为2（1~3）分，初诊主诉以皮肤出血点为主，占85%。发病时伴有明显湿疹症状者仅2例，且外用激素可以控制。12例（92%）患儿有反复轻中度感染，主要为呼吸道感染（11/12，85%）。无患儿确诊恶性肿瘤或自身免疫性疾病。见表 3。

13例患儿初诊时白细胞8.67（5.0~12.27）×10⁹/L（正常值4~10 ×10⁹/L），血红蛋白108.5（82~127）g/L（正常值120~140 g/L），血小板20.5（13~46）×10⁹/L（正常值100~300×10⁹/L），MPV 8.1（6.7~12.1）fl（正常值9~13 fl）。13例患儿中共2例患儿行骨髓细胞形态学检查，1例未见明显异常，1例巨核细胞增多伴成熟障碍。

共4例患儿行淋巴细胞亚群及免疫球蛋白定量检测，其中IgG升高者1例（25%），IgM下降者2例（50%），IgA下降者1例（25%），4例患儿IgE均升高（100%）；淋巴细胞占有核细胞百分比及CD3⁺T细胞占淋巴细胞百分比均减低者1例（25%）；CD3^-CD56⁺NK细胞占淋巴细胞百分比减低者1例（25%），其他各项均正常。

2.2 WAS基因突变特点

13例患儿共发现13种14个基因突变，其中错义突变9例（65%），剪接突变2例（14%），无义突变2例（14%），移码突变1例（7%）。14个突变中位于EVH1区者8例（57%），VCA区突变共4例（29%），内含子区突变2例（14%）。14个突变中4例（29%）位于2号外显子，3例（21%）位于1号外显子，1例（7%）位于4号外显子，突变位于10号、11号外显子者各2例（14%），位于10号、11号内含子区者各1例（7%）。13例患儿中仅1例（8%）为复合突变（P460S错义突变联合剪接突变），表现为典型WAS。3例典型WAS患儿的突变均位于VCA区（患儿5、6和7），其中2例为错义突变（67%），1例为移码突变（33%）。见表 4。

2.3 治疗及预后

13例患儿均存活，其中1例接受无关供者异基因脐带血造血干细胞移植，血小板计数恢复正常；余接受激素和/或丙种球蛋白治疗，血小板水平为25（10~50）×10⁹/L。

3 讨论

WAS患者大多由于血小板减少引起的出血症状而就诊，容易与其他可导致血小板减少的疾病如免疫性血小板减少性紫癜（immunologic thrombocytopenic purpura, ITP）、伊文氏综合征（Evans syndrome, ES）和再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）混淆^[10]。WAS为X-连锁隐性遗传病，多在婴幼儿时期发病，男性为主，血小板减少伴有MPV缩小，血小板抗体检测为阴性，骨髓细胞学检查大多正常，部分患者可伴有感染倾向和反复湿疹。WAS基因突变导致WASp表达减低甚至缺无是WAS的主要发病机制，目前认为WAS基因突变类型与WASp表达及临床表现关系密切，是疾病严重程度评估、治疗方法选择及预后判断的重要依据。国际上已报道300多种基因突变类型，已明确的6个热点突变包括3个剪接位点突变和3个编码区点突变，占所有突变的25%左右，其中突变位于168C > T（T45M）、290C > N/291G > N（R86C/H/L）、IVS6+5G > A者，WASp表达减低，临床症状相对轻微，多表现为XLT；当突变位于665C > T（R211X）、IVS8+1G > N及IVS8+1-+6del GTGA时，WASp多缺失，临床症状较重，表现为典型WAS ^[11]。本研究T45M热点突变患儿表现为XLT，与报道一致。WAS基因突变最常见的突变位点为EVH1区，多为错义突变，常常仅导致WASp表达水平降低，临床症状相对较轻，多为XLT。本文13例患儿中EVH1区突变者8例，其中7例为错义突变，1例为无义突变，均表现为XLT。VCA区的错义突变、无义突变及剪接位点突变通常导致WASp不表达，临床表现为典型WAS，但少数错义突变如I481N，也可仅表现为IXLT ^[12]。本文13例患儿中VCA区突变共4例（错义突变3例，移码突变1例），其中3例患儿为典型的WAS，与文献相符^[8]。由于病例数有限，本文未检测到GBD区和PPPP区突变。有文献报道^[13]，132例WAS患儿中仅7例为复合突变，其中6例表现为典型WAS。本文中1例患儿为复合突变，也表现为典型WAS。

WASp表达于各类血细胞和免疫活性细胞，作为细胞骨架及免疫突触形成的重要信号分子，其基因突变可导致多种免疫功能缺陷，目前认为WAS患者的免疫缺陷与T细胞缺陷密切相关，且随年龄的增加而加重^[14]。WAS患者T细胞和NK细胞数目可减少，本文共4例患儿行外周血淋巴细胞检测，NK及CD3⁺T细胞比例下降者均为1例。国外研究中WAS患者外周血IgG、IgA、IgM多减低，IgE多数升高^[15]。而国内报道多数WAS患儿IgG、IgA、IgM水平正常或增高，仅少数患儿存在IgG、IgM水平下降，约有75%左右IgE增高^[13]。本文4例行免疫球蛋白定量检测的患儿，C3、C4均正常，25%患儿IgG升高，50% IgM减低，25% IgA减低，100% IgE升高。

激素冲击治疗或静脉注射丙种球蛋白对WAS患者血小板减少无明显疗效，但规律的大剂量丙种球蛋白可能改善患者免疫缺陷。脾切除可能改善血小板减少和/或使MPV增加，但发生败血症的风险增加，应当常规使用抗生素预防感染。WAS患者还应密切监测各种感染，包括细菌、病毒、真菌、原虫等，必要时加用抗微生物制剂。严重的湿疹可予以抗感染联合局部外用激素治疗，必要时可短期全身使用糖皮质激素治疗。伴自身免疫性疾病者可适当应用糖皮质激素，但应注意预防感染并警惕恶性肿瘤的发生^[16]。异基因造血干细胞移植是目前根治WAS的有效方法，但供者来源、移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD）、感染等仍是需要重视的问题^[17]。有研究报道，与ITP相比，艾曲波帕在WAS患者中疗效较差，部分患者血小板计数可升高，但血小板功能并无改善^[18]。此外由于本病是单基因缺陷遗传病，近年来基因治疗也在不断地尝试中，目前在体外实验和动物实验中，已成功地在骨髓细胞、T、B淋巴细胞和血小板中稳定表达WASp ^[19-21]，近年已有成功应用于人体的报道^[22]，但其长期疗效及安全性仍需进一步研究。本文13例患儿中12例患儿曾接受激素和/或丙种球蛋白治疗，血小板水平改善均不明显，1例患儿行异基因脐带血造血干细胞移植，移植后临床症状完全消失，无严重的GVHD发生。

综上所述，对于发病年龄早、伴有反复感染、皮肤湿疹、自身免疫性疾病的男性血小板减少患儿，无论是否有明确的家族史，均应高度警惕WAS，积极进行基因筛查以明确诊断，有条件时需行WASp定量检测，协助判断疾病严重程度。随着基因筛查技术的应用，WAS患者的确诊年龄提前，误诊率和漏诊率也明显降低，而由于移植技术的发展，WAS患儿的生活质量及预后也在不断提高。近年来基因治疗也在逐渐地完善，有希望成为根治WAS的另一种方法。